贠桂俠 陸松 孟春

雖然近年來原發(fā)性肝癌在我國的發(fā)病率呈明顯的下降趨勢，仍然是最常見的惡性腫瘤之一。根治性肝臟部分切除手術目前仍然是原發(fā)性肝癌的最主要治愈手段之一[1-2]。然而我國肝癌(liver cancer)大多由乙肝性肝硬化或血吸蟲性肝硬化發(fā)展而來，合并有肝硬化及纖維化的病理基礎，肝臟儲備功能明顯下降[3-4]。因而術后肝功能衰竭已經成為制約計劃手術實施的最主要因素，術前的肝臟儲備功能評估的準確性已成為影響預后的關鍵。釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)是一種膽道系統(tǒng)磁共振顯像劑，入血后僅通過門脈系統(tǒng)吸收排泄，且無明顯的膽腸循環(huán)，故在一定程度上可以反映肝細胞的攝取能力，臨床上一般應用于肝膽系統(tǒng)的磁共振檢查[5-6]。本研究采用殘余肝臟體積測定聯合增強MRI對肝癌患者部分肝切除術前的肝臟儲備進行評估，取得較為滿意的臨床效果。

資料與方法

一、入組患者的選擇

納入標準為2016年7月至2019年12月安徽省第二人民醫(yī)院收治擬行手術治療的肝癌患者。排除標準：①既往肝切除病史；②既往經動脈灌注化療(TACE)病史；③合并巨大海綿狀血管瘤(>10 cm)；④合并膽道梗阻；⑤術前手術切除范圍與術中實際情況差異較大。本研究通過我院倫理委員會評審，本研究中所有患者在入組前均充分告知相關風險及可能受益，并簽署知情同意書。

二、增強MRI信號強度(signal intensity, SI)測定

采用Gd-EOB-DTPA增強MRI(德國西門子公司，3.0T，MagnetomVerio)進行掃描，范圍由心包下緣至髂血管起始部，部位預掃描后，由靜脈泵以2 mL/s給予0.025 mmol/kg Gd-EOB-DTPA。增強延遲掃描時間：動脈期20 s，門脈期40 s，平衡期100 s。之后行快速自旋回波 T2 加權成像掃描，并行延遲時間10 min。在工作站中將受試患者的肝臟各段中(Couinaud 分段法)避開腫瘤及膽管后，分別測量增強前(增強前SI)及增強10 min后(增強后SI)的肝臟信號強度，并分別取均值?；颊叩腉d-EOB-DTPA肝臟實際攝取信號強度(TSI)=增強后SI-增強前SI(圖1)。

圖1 Gd-EOB-DTPA增強MRI信號強度測定

三、模擬肝切除殘余肝臟體積率的測定

全肝臟體積(total liver volume, TLV)的計算采用體表面積法：TLV = 706.2× 體表面積 +2.4。肝臟腫瘤(tumor volume, TV)的計算采用實體腫瘤體積計算法：TV=長徑×短徑2×0.52。本研究患者在完成術前檢查后均由同一多學科治療團隊(MDT)評估設計手術切除范圍，由一名外科醫(yī)生及一名影像科醫(yī)生在工作站中根據手術方案進行斷層模擬肝切除進行手術邊緣勾畫(圖2)，再通過三維重建工作站每個斷層上的勾畫的殘余肝臟，最后計算殘余肝臟體積(Remnant liver volume, RLV)。RLV率(RLVR,RLV rate)=RLV/(TLV-TV)。

圖2 斷層疊加法進行殘余肝臟體積測定

四、圍手術期血液學檢查及術后肝功能不全的定義

本組患者術前的常規(guī)檢查包括：心電圖，胸片/胸部CT及血液檢查。血液學檢查項目及時間點：術前7 d內以及術后第1、3、7天進行血常規(guī)、血生化、凝血功能檢查。術后肝功能不全的診斷采用《肝硬化患者肝切除術后肝功能不全的預防與治療專家共識(2019版)》標準：肝切除患者術后第5天TBil > 50 mmol/L和(或)凝血酶原活動度<50%。

五、手術治療

本研究納入患者的手術由同一組手術醫(yī)師實施，采用傳統(tǒng)開腹手術或腹腔鏡方式進行，術中肝臟切除范圍嚴格按照MDT評估設計手術切除范圍進行。若手術中創(chuàng)面出血嚴重，則采用肝門阻斷控制肝臟斷面出血。未進行肝門阻斷或采用選擇性入肝血流阻斷的患者阻斷時間計為0。

六、統(tǒng)計學分析

本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用t檢驗進行組間比較，計數資料采用χ2檢驗進行組間比較，術后肝功能不全的危險因素單因素分析P<0.05時納入Logistic多因素回歸分析，多因素回歸分析P<0.05時被視為最終危險因素。

結 果

一、患者的一般臨床資料

本項研究一共納入了415例患者，女118例，男297例，年齡35～79歲，平均年齡59.9歲；根據術前Child-Pugh分級評分，A級346例，B級51例，C級18例；根據手術方式，開放手術330例，腹腔鏡下肝切除85例；根據術中切除范圍，三葉切除55例，半肝切除196例,肝段切除87例，不規(guī)則切除77例。

二、肝切除術后短期肝功能不全的發(fā)生及預后

本組患者術后平均住院時間7.9 d(6～45 d)。415例患者中56例患者發(fā)生了術后肝功能不全，發(fā)生率為13.5%，主要表現為術后的高膽紅素血癥、頑固性腹水及凝血功能異常。其中1例患者在術后第16天進展為肝臟功能衰竭，并在術后第21天死亡，死亡原因為MODS。其余55例術后發(fā)生肝功能不全的患者經靜脈營養(yǎng)支持、白蛋白輸注、護肝等治療后治愈。

三、術后肝功能不全的單因素分析

術后肝功能良好組359例和術后肝功能不全組56例，兩組患者在性別、年齡、體質指數(BMI)、術前血紅蛋白、血清白蛋白、AST、ALT、TBil、PT-INR、Child-Pugh分級、腫瘤大小、手術時間、是否微創(chuàng)手術等方面兩者無明顯統(tǒng)計學差異。術后肝功能不全組患者的術前血小板水平(P=0.036)及RLVR × TIS(P=0.012)明顯低于良好組。肝功能不全組患者的肝門阻斷時間(P=0.049)及肝切除術中出血量(P=0.032)與肝功能良好組存在統(tǒng)計學差異，詳見表1。

表1 術后肝功能不全的單因素分析

四、術后肝功能不全危險因素的多元線性回歸分析

將血小板水平、肝門阻斷時間、術中出血量及RLVR × TIS納入Logistic多因素回歸模型中分析，結果發(fā)現RLVR × TIS是術后發(fā)生肝功能不全的獨立危險因素(P= 0.031)。

表2 術后肝功能不全危險因素的多元線性回歸(Logistic)分析

討 論

近年來肝臟外科手術相關并發(fā)癥及手術死亡率呈明顯下降趨勢，對于有經驗的肝臟外科中心，圍手術期腹腔內出血、嚴重膽瘺及臟器副損傷等手術相關并發(fā)癥的發(fā)生已較少見，而術后肝功能不全甚至肝功能衰竭的發(fā)生已經成為影響手術治療療效最主要因素之一[7-8]。因而，精確的個體化的術前肝臟儲備功能評估已經成為影響手術成敗的關鍵。

肝臟儲備功能目前認為主要由肝細胞功能和肝細胞數量兩個主要因素決定。由于評估的復雜性，目前尚無單一評估指標或金標準。目前臨床常用Child-Pugh評分、吲哚菁綠、口服糖耐量、利多卡因排泄試驗，殘余肝臟體積測定等單個指標進行評估[9-11]。但是上述方法均是對肝臟整體狀態(tài)的籠統(tǒng)評估，包括手術中正常肝臟組織的損失、不同部位肝細胞功能密度差異等因素均能夠對術前肝臟儲備功能評估產生較大影響。因此目前肝切除患者缺乏一種可靠性，精準個體化以及可高度重復的肝臟儲備功能評估方法。

Gd-EOB-DTPA被注射入血后能夠迅速被正常肝細胞有機陰離子轉運多肽攝取，幾乎不存在肝腸循環(huán)，而攝取功能受損的肝細胞對其攝取率明顯下降。因此Gd-EOB-DTPA增強MRI的肝臟TSI可以反映相關區(qū)域肝細胞功能[12-15]，近年來相關研究發(fā)現肝臟攝取的Gd-EOB-DTPA信號強度可以準確地評估術前肝臟儲備功能。

殘余肝臟體積則是肝切除術后肝臟殘余功能的另一個敏感指標，其主要由全肝體積、腫瘤體積以及手術正常肝組織切除量決定，它反映的是肝臟在接受手術切除后剩余的功能肝細胞數量。在本研究中，筆者通過模擬肝切除的方式，通過MRI測算殘余肝體積，并將肝細胞功能及殘余肝體積進行關聯(RLVR × TIS)，在對患者術后肝功能不全的Logistic多因素危險分析發(fā)現：RLVR × TIS是本研究中肝切除術后發(fā)生肝功能不全的唯一危險因素，因此我們認為RLVR × TIS可以用于術前肝臟儲備功能評估的有效手段及敏感指標。

綜上所述，本研究通過對肝癌肝切除患者進行Gd-EOB-DTPA增強MRI聯合殘余肝臟體積測定進行術前肝臟儲備評估的研究證實：聯合TSI及RLVR可以對患者術后殘余肝臟功能進行較為有效的評估，是一種較為可靠的肝臟儲備功能評估手段。