羅曼曼 陳昊 曾蕾 徐雪蓮 韓志堅 李玉民

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是近20多年來發(fā)展迅速的外科理念，是指運用有循證醫(yī)學證據(jù)的各種優(yōu)化措施對圍手術期患者進行處理，著重強調(diào)以患者為中心，由外科學、麻醉學、護理學等多學科密切配合，加強圍手術期各學科合作，優(yōu)化操作流程，達到“1+1+1>3”的效果[1]。ERAS最大程度減少手術患者生理、心理的應激反應和術后并發(fā)癥及患者疼痛，預防器官功能障礙，縮短住院時間并促進患者恢復，改善預后，節(jié)約住院成本，從而減輕家庭及社會負擔，在各個學科圍手術期的應用取得了良好的臨床效果。本文回顧了ERAS在肝臟外科圍手術期中應用的研究進展，著重以加速康復的新理念和新的干預措施在肝臟外科術前、術中、術后的應用以及實施后的優(yōu)缺點作一綜述。

一、ERAS理念在肝臟手術術前干預措施中的應用(表1)

(一)術前評估和健康教育 ERAS理念提倡肝臟外科術前應全面評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀況、手術風險，估計可能發(fā)生的并發(fā)癥及其對術后康復的影響，制定最佳的治療方案，及時預防和糾正影響患者手術和康復的可控因素。

研究表明[2]術前通過各種形式如口頭、視頻、PPT講解等宣傳教育，使患者及家屬了解手術及整個圍手術期貫穿ERAS理念的相關措施及目的，可減輕患者的恐懼和焦慮，從而增加患者及家屬在整個治療過程中的依從和配合，減少術后并發(fā)癥。

(二)術前腸道準備和禁食水 ERAS理念不推薦肝臟手術術前行機械性腸道準備，研究表明術前腸道準備對肝臟手術患者預后無益處[3]。傳統(tǒng)術前腸道準備通過灌腸、口服瀉藥等方法刺激腸道，易出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)物質(zhì)丟失及腸道菌群失調(diào)。

長時間禁食水可導致患者口渴、饑餓、脫水、肝糖原耗竭和胰島素抵抗，降低機體抗應激能力，增加患者煩躁情緒。ERAS理念推薦術前禁食禁水的時間分別不超過6 h、2 h，術前2 h口服碳水化合物[4]。Bilku等發(fā)現(xiàn)術前2 h進食碳水化合物能明顯改善長時間禁食水的副作用[5]。

(三)術前預防性使用抗菌藥物 肝臟手術部位感染(surgical site infection, SSI)會延遲傷口愈合、延長康復時間。ERAS推薦術前120 min內(nèi)預防性使用抗菌藥物，最好在術前30 min內(nèi)。術前預防性使用抗生素，可確保手術期間血清和組織中有足夠的藥物濃度，以殺滅手術過程中可能存在的病原菌。一項meta分析[6]顯示：手術開始后使用抗生素與術前相比，SSI的發(fā)生率更高。有學者認為術前預防性使用抗生素能夠降低SSI的發(fā)生率[7]，但也有人[8]認為此類做法并不能降低患者術后感染的風險。

(四)術前預防性使用抗血栓藥物 肝切除術的主要并發(fā)癥是出血，肝功能不全的患者則同時面臨出血和血栓形成的雙重風險。因此，對圍手術期使用抗血栓藥物須謹慎。Tzeng等[9]研究發(fā)現(xiàn)血栓的發(fā)生率高于出血，建議除有用藥禁忌證的患者外，應當預防性抗血栓。Bradford等[10]證實了肝臟手術患者藥物預防抗血栓的安全性和潛在的有效性。ERAS建議術前穿戴合適的彈力襪，使用低分子肝素藥物預防，高風險的患者可選擇機械裝置預防。

二、ERAS在肝臟手術術中干預的應用(表2)

(一)手術方式 無論是傳統(tǒng)開腹手術[14]還是腹腔鏡手術[15]、機器人輔助手術[16]，應遵循和實施ERAS理念，選擇精準的手術切口和手術方式，嚴格掌握各術式的指征，全面考慮病人的臨床病理學特點、現(xiàn)有設備以及術者的技術專長。原則首先保證能充分暴露手術視野，順利精確地完成手術操作，然后盡量縮小切口長度。

傳統(tǒng)肝臟手術主要依靠術前成像予以指導，但在腹腔鏡手術中，氣腹會導致肝臟變形，致使術前圖像與術中實際情況不一致，術中成像則可彌補這些差異，避免損傷肝臟的關鍵結構，有助于精準手術切口和術式的選擇[17]。

(二)警惕術中低體溫 低體溫是肝臟手術患者常見癥狀，可導致心律失常、術中出血、術后輸血、SSI發(fā)生率增加和傷口愈合延遲等。術中出現(xiàn)低體溫(<36℃)主要是麻醉藥作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起生理變化、代謝降低及患者暴露于手術室致熱量丟失[18]。ERAS要求預防低體溫，維持術中正常體溫，減少與之相關并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術后康復。預防策略有：減少身體暴露程度；使用電熱毯、床墊或帶有溫水循環(huán)的毛毯；靜脈輸液和沖洗液加溫等。

(三)術中控制性低中心靜脈壓 由于肝臟特殊的解剖結構，導致患者常發(fā)生術中大出血，建議實施控制性低中心靜脈壓(low central venous pressure，LCVP<5 cm H2O)[19]。研究表明LCVP可減少肝臟手術的出血量、縮短術中止血的時間、減輕手術創(chuàng)傷對肝功能的損害，同時出血量少有利于手術視野的清晰，并且不影響患者術后腎功能[20]。研究表明LCVP組的失血量、輸血量及手術時間明顯低于未實施LCVP的患者[21]。ERAS建議術中行LCVP，控制措施有：據(jù)患者情況限制輸液量、術中控制麻醉深度、合理使用心血管活性藥物、調(diào)節(jié)適當?shù)捏w位等。

(四)鼻胃管的使用 自1911年Levin首次提出以來，腹部手術一直常規(guī)使用鼻胃管，直至腸道功能恢復，但此觀點尚存爭議。有人認為肝切除術后，無論是否使用鼻胃管，術后死亡率、發(fā)病率和住院時間都相似，雖然能夠預防嘔吐，同時也增加了患者的不適感及肺部并發(fā)癥[22]，限制患者活動。因此，ERAS僅推薦胃排空延遲的患者選擇性使用。

(五)術中使用引流管 肝臟手術中，放置腹腔引流管的目的是引流腹腔積液以減輕腹腔內(nèi)壓力、觀察術后腹腔內(nèi)有無出血、及早發(fā)現(xiàn)膽漏。Hokuto等質(zhì)疑使用引流管的重要性，一些患者雖使用了引流管，仍需經(jīng)皮引流或再次手術[23]。有研究認為使用引流管影響術后活動和疼痛控制，可能阻礙患者的快速康復[24]，且長時間使用是逆行感染的危險因素。目前為止，尚無可靠證據(jù)表明肝切除術后預防性引流的必要性。ERAS理念不主張術中使用預防性引流。

表1 術前應用ERAS理念和傳統(tǒng)觀點對照表

表2 術中應用ERAS理念和傳統(tǒng)觀點對照表

三、ERAS在肝臟手術術后管理中的應用(表3)

(一)早期進食 傳統(tǒng)觀點認為術后早期進食會增加腸道并發(fā)癥的風險，而研究證明肝臟術后早期進食[25](術后24 h內(nèi))可減少分解代謝，促進胃腸道功能恢復，有助于糾正電解質(zhì)紊亂和負氮平衡，減少傷口感染，促進傷口愈合，加快康復。ERAS鼓勵患者術后4～6 h飲水，拔除鼻胃管的當天進食流質(zhì)食物，逐漸由半流質(zhì)過渡到正常飲食。

(二)早期下床活動 以往觀點認為肝臟手術風險高，會導致嚴重的手術創(chuàng)傷，術后應嚴格臥床休息。但研究發(fā)現(xiàn)術后長時間臥床可誘發(fā)感染、肌肉萎縮和血栓栓塞性疾病[15]。肝切除術后早期活動可減少白天睡眠，顯著改善夜間睡眠質(zhì)量，減少焦慮癥狀，減輕疼痛，增強患者對術后恢復的信心，間接促進術后恢復[26]。ERAS建議綜合考慮患者情況，及時評估患者術后早期活動可能發(fā)生的風險，避免盲目下床，提高活動的安全性和有效性。

(三)術后疼痛管理 術后疼痛對患者功能恢復、生活質(zhì)量、術后并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生不利影響。ERAS提出之前，控制疼痛主要是阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛效果雖好，但呼吸抑制、惡心及嘔吐、胃腸道等副作用明顯，影響術后恢復[27]。ERAS推薦肝臟手術圍手術期多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合各種鎮(zhèn)痛方法和作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物，減少阿片類藥物的用量和不良反應[28]。術后有效鎮(zhèn)痛能夠避免疼痛對呼吸、循環(huán)、胃腸系統(tǒng)的影響，有利于患者提早下床活動進行功能鍛煉，加快康復。

四、問題和展望 ：

肝臟生理解剖復雜，手術難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高，住院天數(shù)相對多，住院費用高，實施ERAS能夠緩解患者的身心痛苦和經(jīng)濟壓力，促進快速康復。但ERAS理念在肝臟外科中的很多方面還存在爭議，一是傳統(tǒng)觀念根深蒂固，二是對ERAS的應用機械性地生搬硬套，三是缺乏高級別的證據(jù)論證其合理性，四是醫(yī)生注重臨床經(jīng)驗，這些在一定程度上限制了ERAS在肝臟外科臨床實際工作中的推廣和實施。在肝臟外科應用ERAS之前，應先改變傳統(tǒng)和經(jīng)驗的思維模式，深刻領會ERAS的各方面關鍵技術和核心理念，結合患者、醫(yī)院的實際情況，科學理性地開展，并要協(xié)調(diào)好與各學科之間的合作，使患者、醫(yī)院、社會在有限的醫(yī)療資源下獲益。

當前的醫(yī)學已經(jīng)從過去只注重手術的準確性、安全性和有效性，逐漸關注無痛性、舒適性和人文性，現(xiàn)在醫(yī)學已經(jīng)步入微創(chuàng)外科和精準治療的時代。ERAS理念是把術前、術中、術后等各種常規(guī)預防和治療措施進行優(yōu)化、重新改良，目的是為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務，實現(xiàn)風險最低、創(chuàng)傷最少、效果最佳。ERAS理念在肝臟外科中的應用需進一步補充各方面的循證理論，提高證據(jù)等級，增加大樣本、多中心隨機對照研究，及時完善、更新相關的指南共識。相信ERAS理念的應用將會推動肝臟外科的整體水平。

表3 術后應用ERAS理念和傳統(tǒng)觀點對照表