權廣前 李新華 馬愛民 陳魏威 葉楓 嚴允鵬

(1.福建醫(yī)科大學附屬南平市第一醫(yī)院乳腺外科，福建 南平； 2.福建醫(yī)科大學附屬南平市第一醫(yī)院病理科，福建 南平；3.湖北襄陽市襄陽區(qū)人民醫(yī)院普外科，湖北 襄陽)

乳腺梭形細胞癌是乳腺化生性癌的一種表現(xiàn)亞型，既往稱為乳腺化生性癌、肉瘤樣癌、梭形細胞化生性癌[1]，臨床上較為罕見，發(fā)病率約占乳腺浸潤性癌的0.02%～0.3%左右[2]。乳腺梭形細胞癌主要以梭形細胞構成，細胞的形態(tài)相對溫和、異型性不明顯，但本例患者診斷為乳腺梭形細胞癌較為曲折，花費時間較長，最終依靠免疫組化明確。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者,女性，60歲，以“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1月余”于2020年9月26日收住入院?；颊?個月前無意中發(fā)現(xiàn)右乳約12點方向一腫物，約“鴿蛋”大小，質中、無腫脹、疼痛，無乳頭溢液，初未引起重視。近10余天來感腫物較前增大。入院查乳腺彩超示：右乳12點方向見低回聲團塊BI-RADS 4C級。乳腺鉬靶提示：右側乳腺囊實性結節(jié)，(BI-RADS 5級)。體格檢查：雙乳對稱，大小相當，無皮膚紅腫滲出，無乳頭內(nèi)陷、溢液，雙乳未見橘皮樣改變及酒窩征。右乳12點方向觸及一大小約2.5 m×2.0 cm腫塊，質中，邊界欠清，活動較差。雙側腋下及鎖骨上未及腫大淋巴結。入院后于2020-09-28行“右乳腫塊切除術”。術中理診斷示：乳腺梭型細胞腫瘤。鏡下核分裂象易見，不排除惡性腫瘤。石蠟病理示：右乳梭型細胞腫瘤。免疫組化示：乳腺梭型細胞癌。2020-10-21在全麻下行“右乳腺癌改良根治術+前哨淋巴結探查術”。繼續(xù)行術后輔助化療。

1.2方法 標本均經(jīng)10%中性緩沖液福爾馬林固定,常規(guī)石蠟包埋,切片,HE染色。免疫組化染色采用MaxVision兩步法, 高溫、高壓、檸檬酸 (pH6.0) 修復。一抗包括細胞角蛋白CK5/6、細胞角蛋白CK-pan，雌激素受體、孕激素受體、CerbB-2蛋白、平滑肌肌動蛋白(SMA)、結合蛋白(Desmin)、P63蛋白、P40蛋白。所有一抗和MaxVision試劑盒均購自福州邁新公司。

2 結 果

2.1鏡檢 腫瘤邊緣呈浸潤性生長，呈不規(guī)則片狀、束狀排列，腫瘤細胞主要為梭形細胞(肉瘤樣)形態(tài)，胞質少，嗜酸性，核卵圓形或梭形，中-重度不典型，細胞密度高，核分裂象易見，可見破骨巨細胞樣多核巨細胞。見圖1。

2.2免疫表型 Ki67約60%、CK5/6灶+、p63+、SMA+、desmin-、S-100-、CD34血管+、ER-、PR-、HER-2 -、P40+ CK-pan灶+、BCL-2 - 。見圖2。

2.3病理診斷 乳腺梭形細胞癌

3 討 論

乳腺梭形細胞癌是化生性癌的一種表現(xiàn)類型，主要有梭形細胞成分組成，細胞呈多樣性排列，可有少部分乳腺導管內(nèi)癌或者小葉癌的成分。光鏡下見有優(yōu)勢的梭形細胞區(qū)，梭形細胞形態(tài)多呈多樣行、肉瘤樣，從溫和到高度多形性和高級別細胞異型性，細胞排列較疏松，常呈交錯的羽毛狀，核分裂數(shù)多少不一，病變邊緣往往呈浸潤性生長，不規(guī)則地浸潤鄰近的組織，有些病例中上皮樣細胞可出現(xiàn)鱗狀上皮或肌上皮分化表象、偶有骨性細胞成分。本例患者鏡下特征符合上述描述。若梭形細胞癌中沒有上皮樣成分，也無并存的導管原位癌，需要借助免疫組化才能診斷。

相關文獻報道[3,4],免疫組化提示梭形細胞及上皮樣細胞表達廣譜CK5/6角蛋白。此外，免疫組化確診梭形細胞癌也需要至少一種細胞角蛋白陽性，其中光譜角蛋白(CKpan)也比較敏感。本例患者的免疫組化標記與乳腺梭形細胞癌表型相一致。Dunne等[5]也認為，乳腺化生性癌也表現(xiàn)出肌上皮成分的化生，但乳腺梭形細胞癌與肌上皮癌是一種疾病的不同表述，一般腫瘤細胞呈SMA陽性，同時基底細胞和肌上皮細胞的角蛋白抗體陽性。本組患者乳腺癌梭型細胞癌除了表達CK外，SMA、P63、P40表達陽性，進一步提示肌上皮分化來源，同時不表達S-100和desimin是符合乳腺細胞癌的免疫表達。此外，有關乳腺梭形細胞癌的細胞增殖活性也有一定程度上的認識差異。Sneige等[6]研究認為，乳腺梭形細胞癌中的Ki67%<5%，但也有相反的報道。Tse等[7]報告中乳腺梭形細胞化生性癌大部分的Ki67>10%。本例患者的細胞增殖相對較活躍，Ki67約60%左右，從某種程度長提示該患者的預后不佳，復發(fā)率較高的風險。此外免疫組化也提示： ER、PR及C-erbB-2均表達陰性，臨床上歸屬三陰性乳腺癌的范疇。目前三陰性乳腺癌，一般預后較差、復發(fā)風險高，也與既往報道一致[8-10]。從而根據(jù)以上腫瘤的表型，可以證實乳腺梭形細胞癌可能來自乳腺導管上的肌上皮細胞有關，無雌、孕激素受體的表達，內(nèi)分泌及靶向治療無效，預后較差的特點。

臨床上，乳腺梭型細胞癌較少見，也需與乳腺梭型腫瘤性或非腫瘤性梭型疾病相鑒別:(1)惡性葉狀腫瘤:組織結構上為葉狀結構和良性的腺上皮成份，間質細胞增生明顯，細胞異型性明顯，核分裂象多見。而葉狀腫瘤的腫瘤性成分不表達上皮標記，同時p63表達多為陰性。本例患者免疫組化CD34、bcl2表達為陰性，因此可排除惡性葉狀腫瘤。(2) 結節(jié)性筋膜炎：是一種纖維母細胞/肌纖維母細胞克隆性增生形成的成瘤性、自限性疾病。發(fā)生于乳腺實質的結節(jié)性筋膜炎，其病理形態(tài)特征與發(fā)生于其他部位皮下組織的結節(jié)性筋膜炎一樣。鏡下由短束狀排列的梭形細胞構成，胞質淡染、嗜酸性，胞核肥胖、空泡狀，可有不同程度異型性，核分裂象常多見，但無病理性核分裂象。間質疏松、黏液樣或瘢痕樣玻璃樣變性。α-平滑肌肌動蛋白(SMA)總是陽性，CK、S-100蛋白和CD34通常陰性，從而可以鑒別。(3)多形性腺瘤：是一種包膜情況不一，多形性腺瘤。其基本結構為腺上皮、肌上皮、黏液、黏液樣組織及軟骨樣組織。腺上皮形成腺管樣結構，腺管的外圍為梭形的肌上皮細胞或柱狀的基底胞。管腔內(nèi)有粉染的均質性黏液，腫瘤的間質較少，纖維結締組織常發(fā)生玻璃樣變性。

整體而言，乳腺梭形細胞癌在臨床上比較少見的一種惡性腫瘤。根據(jù)NCCN指南，乳腺梭形細胞癌仍參考歸屬乳腺非特殊癌的治療策略上。因此，治療上與化生性癌、小葉癌、乳腺浸潤性導管癌治療類似。梭型細胞癌若伴有肉瘤樣成分，惡性程度更高，同時伴有內(nèi)臟轉移風險高，預后較差。因此，治療上需根據(jù)腫瘤的組織級別來確定，遵循普通型乳腺癌的治療原則，手術中前哨淋巴結探查或腋窩淋巴結清掃可能也是不可缺少的，若梭型細胞癌為三陰性乳腺癌，貝伐單抗、鉑類的選擇也不失一種有效的治療方法。(本文圖1、圖2見封三)