李燕燕，鄧新瓊，唐哲文，陳飛英，黃世慶，蘇艷潔，張洪亭

（柳州市婦幼保健院；廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院，廣西 柳州）

0 引言

隨著國(guó)家鼓勵(lì)二孩政策的實(shí)施，瘢痕子宮再次妊娠比率不斷提高，根據(jù)相關(guān)報(bào)道[1]國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)比率基本大于40%，部分地區(qū)達(dá)到70%，由于社會(huì)因素、醫(yī)患關(guān)系、孕婦心理因素以及剖宮產(chǎn)技術(shù)安全性的普遍認(rèn)可等多因素的相互作用，瘢痕子宮孕婦大多傾向于選擇再次剖宮產(chǎn)。瘢痕子宮是指因剖宮產(chǎn)、子宮部位手術(shù)等損傷子宮肌層組織，愈合后造成子宮留存瘢痕[2]。瘢痕子宮因瘢痕組織延展性差，再次妊娠存在因組織被過(guò)度拉伸引起子宮破裂的嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅到母嬰的安全，因此臨床上常規(guī)選擇瘢痕子宮作為手術(shù)指征，使大部分有陰道試產(chǎn)條件的孕婦選擇再次剖宮產(chǎn)。但是，臨床研究發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮的孕婦再次剖宮產(chǎn)時(shí)，伴隨出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥、嚴(yán)重不良圍產(chǎn)結(jié)局概率明顯增加[3]。而瘢痕子宮再次妊娠選擇分娩方式對(duì)嬰幼兒發(fā)育影響的臨床報(bào)道較少。本研究旨在通過(guò)對(duì)瘢痕子宮再次妊娠選擇分娩方式對(duì)產(chǎn)婦影響的臨床觀察及嬰幼兒發(fā)育系統(tǒng)隨訪及評(píng)估，分析孕婦產(chǎn)后并發(fā)癥及嬰幼兒發(fā)育的差異，為臨床選擇合理的分娩方式提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年1 月至2018 年12 月在柳州市婦幼保健院產(chǎn)科選擇陰道分娩的瘢痕子宮孕產(chǎn)婦160 例為觀察組，另選取同期選擇剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮孕產(chǎn)婦160 例為對(duì)照組。兩組孕產(chǎn)婦在平均年齡、孕周、孕次、距前次手術(shù)時(shí)間方面比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 陰道試產(chǎn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①相距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥2 年，手術(shù)部位位于子宮下段，術(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)好；②無(wú)其他胎位異常、頭盆不稱、合并內(nèi)科疾病等手術(shù)指征；③超聲影像檢查提示子宮下段瘢痕厚度為2-4mm，且具有良好的延展性；④試產(chǎn)中產(chǎn)程進(jìn)展順利，胎心監(jiān)護(hù)及B 超檢查未見異常；⑤醫(yī)療監(jiān)護(hù)完善、產(chǎn)科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師協(xié)同好，具有應(yīng)急處置意外發(fā)生的能力。

1.3 剖宮產(chǎn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①各種剖宮產(chǎn)手術(shù)指征以及孕婦合并高血壓、心臟病、傳染性疾病等不適宜陰道試產(chǎn)的內(nèi)科疾?。虎谄蕦m產(chǎn)時(shí)間＜2 年；③非子宮下段剖宮產(chǎn)或手術(shù)部位及術(shù)式不詳者；④社會(huì)、心理因素等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

選擇陰道試產(chǎn)失敗改成剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦予以剔除。

1.5 觀察指標(biāo)

分析兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、住院天數(shù)、新生兒出生時(shí)Apgar 評(píng)分、NBNA 神經(jīng)行為評(píng)定及6 個(gè)月Gesell 發(fā)育評(píng)估。比較兩組孕產(chǎn)婦恢復(fù)情況及隨訪嬰幼兒發(fā)育情況。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

采用SPSS17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用t檢驗(yàn)分析兩組孕產(chǎn)婦選擇不同分娩方式各評(píng)價(jià)指標(biāo)的差異，使用（±s）表示，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式對(duì)產(chǎn)婦的影響比較

研究結(jié)果顯示兩組不同分娩方式產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血、住院時(shí)間及疼痛指數(shù)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng)陰道分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量少，疼痛較輕，產(chǎn)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。具體見表1。

2.2 兩組分娩方式對(duì)嬰幼兒發(fā)育的影響比較

研究數(shù)據(jù)顯示兩組不同分娩方式下嬰幼兒的Apgar評(píng)分、NBNA 神經(jīng)行為評(píng)定及6 個(gè)月Gesell 發(fā)育評(píng)估差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示分娩方式的選擇對(duì)嬰兒發(fā)育無(wú)明顯影響，結(jié)果如表2。

表1 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別 n 產(chǎn)后出血 住院時(shí)間 產(chǎn)后3d 疼痛指數(shù)觀察組 160 225.4±56.8 2.9±1.1 3.2±2.2對(duì)照組 160 422.5± 88.6 5.6±1.5 5.2±3.1 t 14.514 8.715 2.623 P 0.00 0.02 0.01

表2 兩組分娩方式對(duì)嬰幼兒發(fā)育影響的比較（±s）

表2 兩組分娩方式對(duì)嬰幼兒發(fā)育影響的比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，P＞0.05

組別 n 1minApgar 評(píng)分 NBNA 6 個(gè)月齡Gesell 評(píng)價(jià)觀察組 160 9.2±0.3 36.4±5.6 98.4±8.7對(duì)照組 160 8.7±0.8 34.2±6.1 97.1±9.8 t 7.821 11.623 6.874 P 0.073 0.068 0.753

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求逐步提高，剖宮產(chǎn)指征逐步放寬，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率居高不下，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道部分剖宮產(chǎn)的原因?yàn)樵袐D認(rèn)為現(xiàn)在麻醉及手術(shù)技術(shù)成熟而要求[4]。目前相關(guān)研究證據(jù)顯示剖宮產(chǎn)母兒出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥明顯高于陰道分娩，而且剖宮產(chǎn)也是新生兒腦損傷的高危因素之一。另外，目前受二孩政策的影響，剖宮產(chǎn)后形成的瘢痕子宮和瘢痕子宮再及多次妊娠發(fā)生率也較以往不斷增加。因瘢痕的延展性降低，脆性增加，故瘢痕子宮再次妊娠出現(xiàn)如前置胎盤出血、感染、剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)再次損傷、子宮破裂、粘連加重、切口愈合不良等產(chǎn)后并發(fā)癥增加，并增加了新生兒早產(chǎn)率及病死率等[5，6]。目前研究顯示[7]瘢痕子宮再次妊娠進(jìn)行陰道試產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥及最大的風(fēng)險(xiǎn)在于產(chǎn)程中發(fā)生子宮破裂。剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性及鎮(zhèn)痛效果得到社會(huì)的認(rèn)可，無(wú)形中也增加了瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率。陰道分娩因更接近自然，生產(chǎn)過(guò)程中胎兒經(jīng)過(guò)產(chǎn)道的擠壓，明顯減少了因肺液大量潴留所致的濕肺、吸入性肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征等新生兒常見并發(fā)癥的發(fā)生，且多項(xiàng)研究證實(shí)陰道分娩可有效避免因再次剖宮產(chǎn)手術(shù)引起的產(chǎn)后出血、術(shù)后傷口愈合不良、尿潴留、宮縮乏力、感染、粘連等手術(shù)并發(fā)癥[8]。因此，對(duì)有條件的瘢痕子宮再次妊娠進(jìn)行陰道試產(chǎn)是非常必要的。本研究結(jié)果顯示在嚴(yán)格掌握相關(guān)指征并全程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，瘢痕子宮孕產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)是安全有效的。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮孕婦有條件選擇陰道試產(chǎn)時(shí)，在產(chǎn)科醫(yī)生嚴(yán)格掌握相關(guān)的陰道試產(chǎn)適應(yīng)證，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展是安全且有利于產(chǎn)婦身體恢復(fù)的情況下盡量選擇陰道試產(chǎn)，但分娩方式的選擇對(duì)嬰幼兒短期發(fā)育的影響有限。