吳小濱

（南充愛(ài)爾麥格眼科醫(yī)院，四川 南充）

0 引言

白內(nèi)障是眼科常見(jiàn)疾病，因晶狀體透明度降低或顏色改變使得光學(xué)質(zhì)量降低，并呈現(xiàn)出退行性病變。導(dǎo)致白內(nèi)障的機(jī)制復(fù)雜，經(jīng)過(guò)分析，認(rèn)為老化因素、遺傳因素、外傷因素、局部營(yíng)養(yǎng)因素等均可導(dǎo)致白內(nèi)障的發(fā)生[1]。該疾病的臨床常見(jiàn)表現(xiàn)為視力降低、色覺(jué)或屈光改變甚至失明等，對(duì)其身心健康、生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重的不良影響，目前，白內(nèi)障已成為世界上第一位的致盲原因,在我國(guó)約占盲人總數(shù)的一半,目前我國(guó)白內(nèi)障手術(shù)率雖然有所增加,但仍明顯落后于發(fā)達(dá)國(guó)家[2]。超聲乳化手術(shù)以其切口小、術(shù)后恢復(fù)快,已成為目前白內(nèi)障治療的主流手術(shù)方式,但我國(guó)掌握此技術(shù)的眼科醫(yī)生有限。因此,在我國(guó)建立快速、規(guī)范化的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)培訓(xùn)模式,在保證質(zhì)量的前提下增加白內(nèi)障手術(shù)率,是當(dāng)前我國(guó)防盲治盲工作亟待解決的問(wèn)題[3,4]。本文通過(guò)對(duì)白內(nèi)障超聲乳化培訓(xùn)過(guò)程中切口按照標(biāo)準(zhǔn)的鞏膜隧道的方法來(lái)制作，觀察術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，評(píng)價(jià)手術(shù)學(xué)習(xí)者的手術(shù)技能提高的情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015 年9 月至2017 年12 月，作者自開(kāi)始白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)，在本院住院治療的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者150例（169 眼），男性78 例，女性72 例；年齡50-81 歲，核硬度Ⅱ-Ⅲ級(jí)，植入硬性晶體169 眼，術(shù)前按照超聲乳化手術(shù)臨床路徑，術(shù)前1-3d 雙眼滴用鹽酸左氧氟沙星滴眼液，排除高度近視、陳舊性葡萄膜炎、青光眼改變等，術(shù)前有高血壓及糖尿病的患者控制在手術(shù)適應(yīng)范圍內(nèi)再行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)前沖洗結(jié)膜囊，滴鹽酸奧布卡因表面麻醉3 次，眼瞼皮膚消毒，置眼貼膜，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，以穹窿部為基底，沿角鞏膜緣剪開(kāi)9-11 點(diǎn)處結(jié)膜，暴露鞏膜，雙極電凝燒灼血管，使用一次性月形刀自角鞏膜緣后2mm 做鞏膜1/2 厚度垂直切口，長(zhǎng)約5.5mm，沿此切口鞏膜向角膜方向做隧道切口，長(zhǎng)約4mm，使用3.0mm 穿刺刀平行于虹膜平面進(jìn)入前房；前房?jī)?nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，角膜2 點(diǎn)位做輔助切口，使用撕囊鑷環(huán)形撕囊，水分離后刻槽，使用蘭姐劈核方法完成超聲乳化，I/A 抽吸皮質(zhì)，拋光器處理后囊膜，囊袋及前房?jī)?nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，擴(kuò)大內(nèi)切口為5.5mm，植入人工晶體，I/A 置換出透明質(zhì)酸鈉，鞏膜切口縫合1 針，結(jié)膜電凝處理，水密切口，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)眼紗布包扎，眼罩保護(hù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后不常規(guī)全身使用抗生素，術(shù)后第2d 常規(guī)使用妥布霉素地塞米松眼液滴術(shù)眼，每日4 次，較重角膜水腫使用25%葡萄糖注射液頻點(diǎn)術(shù)眼。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)本研究手術(shù)患者術(shù)后1d、術(shù)后3d 的視力情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者在術(shù)中以及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)情況。

2 結(jié)果

2.1 視力

研究顯示，患者在術(shù)后1d，視力恢復(fù)到0.3 以上的達(dá)到了90.45%，恢復(fù)至0.5 以上的占比為63.07%，恢復(fù)至0.8以上的為15.18%，而在術(shù)后3d，患者的視力恢復(fù)效果又有了明顯提升。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后視力情況

2.2 術(shù)中并發(fā)癥

經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的具體情況如下：囊膜破裂發(fā)生2 眼，1 例為吸出皮質(zhì)時(shí)發(fā)生，無(wú)玻璃體脫出，另1例發(fā)生于最后一塊核處理時(shí)，發(fā)生1 例后彈力層部分撕脫，植入晶體后上方注入消毒空氣復(fù)貼；無(wú)墜核及爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血發(fā)生。本研究接受手術(shù)的169 眼中，發(fā)生并發(fā)癥的集中在1-70 眼，隨著手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的增多，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，在71-169 眼手術(shù)中的術(shù)中并發(fā)癥控制在了0。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

多為角膜水腫，前100 例較多出現(xiàn)，主要為切口附近機(jī)械性水腫所致，以后逐漸減少，也有4 例術(shù)后前房炎性反應(yīng)，疑為術(shù)中刺激虹膜所致，2 例切口滲漏發(fā)生，其中1例術(shù)眼加壓包扎后密閉，另1 例切口補(bǔ)縫1 針，無(wú)眼內(nèi)炎發(fā)生。見(jiàn)表3。

表2 術(shù)中并發(fā)癥及發(fā)生時(shí)段

表3 術(shù)后第1d 并發(fā)癥及發(fā)生時(shí)段

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)培訓(xùn)是眼科培訓(xùn)的重要內(nèi)容，培訓(xùn)的重點(diǎn)在于降低后囊膜破裂等并發(fā)癥的發(fā)生率，而具有良好密閉條件的手術(shù)切口有助于保持術(shù)中前房穩(wěn)定和術(shù)后切口早期愈合，降低后囊膜破裂風(fēng)險(xiǎn)和減少眼內(nèi)炎的發(fā)生[5-7]。透明角膜小切口手術(shù)由于術(shù)后切口無(wú)結(jié)膜瓣覆蓋,存在潛在感染的危險(xiǎn)性；處理玻璃體溢出或晶狀體脫位等術(shù)中并發(fā)癥時(shí),操作棘手；角膜內(nèi)皮的損傷、切口縫線(xiàn)的裸露及術(shù)后散光度的變化亦不可忽視[8]。而鞏膜隧道切口制作為白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)中的標(biāo)準(zhǔn)步驟之一，我認(rèn)為有如下幾點(diǎn)原因可縮短術(shù)者學(xué)習(xí)曲線(xiàn)：

（1）切口術(shù)中密閉性好。成熟的鞏膜隧道切口水密性能良好，給術(shù)者帶來(lái)的好處是前房涌動(dòng)小，發(fā)生囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)大幅度降低；對(duì)于手術(shù)初學(xué)者，如何建立手術(shù)信心是關(guān)鍵，極低的并發(fā)癥發(fā)生率可有效提升術(shù)者自信心。

（2）為發(fā)生并發(fā)癥后需要擴(kuò)大切口提供條件。作為初學(xué)者，并發(fā)癥無(wú)可避免，使用角膜二層面切口，如果術(shù)中需要改ECCE，擴(kuò)大后必將極大地增加角膜散光，降低術(shù)后視力；但如果采用三層面切口，從3.0mm 擴(kuò)大到5.5mm，只會(huì)增加相對(duì)很小的角膜散光，提高患者術(shù)后視力。

（3）通過(guò)大量練習(xí)制作鞏膜隧道切口，增加練習(xí)者對(duì)鞏膜以及角膜厚度的理解，更符合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的精細(xì)要求，為早日完成學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。

（4）對(duì)于5.5mm 的切口常規(guī)縫線(xiàn)1 針，縫線(xiàn)的目的：①保證切口安全閉合；②控制術(shù)后早期無(wú)縫線(xiàn)切口產(chǎn)生逆規(guī)性散光[9]；保證切口閉合有兩個(gè)好處，其一是減少了二次進(jìn)入手術(shù)室，其二是降低眼內(nèi)炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，兩者都利于建立術(shù)者手術(shù)信心。

本研究顯示，在白內(nèi)障超聲乳化培訓(xùn)中讓學(xué)習(xí)者采取鞏膜隧道切口的操作形式，患者的手術(shù)效果較好，視力提升明顯，且隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增多，并發(fā)癥率有下降趨勢(shì)。該研究證實(shí)了鞏膜隧道切口制作對(duì)于手術(shù)學(xué)習(xí)者具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，鞏膜隧道切口制作因其良好的前房穩(wěn)定性，良好的術(shù)后切口閉合以及減低眼內(nèi)炎發(fā)生，對(duì)白內(nèi)障初學(xué)者有較好的縮短學(xué)習(xí)曲線(xiàn)之功，建議超乳學(xué)習(xí)者不妨多多練習(xí)此方法。