牛鴻九

（忻州市人民醫(yī)院，山西 忻州）

0 引言

手術是治療膽囊結石合并膽總管結石的首選方式，但治療效果因手術方式的不同而有所不同[1]。目前兩種主要的治療方案為LC+LCBDE 和LC+EST/ ERCP。這兩種方案在治療過程中均存在一定的優(yōu)勢和不足,誰為最優(yōu)選擇,目前仍無定論。因此，本研究比較分析LCBDE+LC 與ERCP /EST+LC 治療膽總管結石合并膽囊結石的臨床效果，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2015 年1 月至2019 年8 月收治的102 例膽總管結石合并膽囊結石患者的臨床病例資料，按照手術方案的不同分為LC+LCBDE 組(A 組) 和LC+EST 組(B組)。A 組51 例，男性30 例,女性21 例；年齡38- 67 歲，平均（55.6±10.5）歲；結石直徑平均為（7.8±4.2）mm，結石數量平均為（3.6±1.5）枚。觀察B 組51 例，男性29 例，女性22 例；年齡36-68 歲，平均（56.1±10.2）歲；結石直徑平均為（7.9±3.8）mm，結石數量平均為（3.0±1.6）枚。兩組患者術前年齡、性別、結石直徑及數量等一般情況比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）患者及其家屬對本次研究知情同意且簽署知情同意書；（2）符合膽總管結石合并膽囊結石的診斷標準；（3）為首次接受手術治療。排除標準：（1）合并嚴重的心、肺、肝、腎功能不全，存在凝血功能障礙或手術禁忌證；（2）有上腹部手術史；（3）合并肝內膽管結石、急性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎。

1.3 方法

A 組患者行LC+LCBDE，方案如下：采用全麻，行膽囊切除。顯露膽總管，應用細針對膽總管進行穿刺，縱行剪開膽總管前壁約1.0 cm，向膽總管內置入膽道鏡，探查肝內外膽管及結石的情況。應用膽道鏡取石網籃將結石取石。完成取石后，使用生理鹽水對膽道進行沖洗，觀察Oddis 括約肌功能，留置T 管引流，縫合膽總管。術后2-3d時將腹腔引流管拔出，在術后14d 時行T 管造影；對于殘留膽總管結石者，可在術后2 個月時用膽道鏡取石。

B 組患者行ERCP/EST+LC，方案如下：對患者進行全身麻醉，插入十二指腸鏡，找到十二指腸乳頭，逆行胰膽管造影，觀察膽管結石的位置、大小、數量。切開括約肌取石，完成取石后，觀察患者的膽總管內有無殘留的結石，觀察Oddis 括約肌功能，留置鼻膽管。待患者病情穩(wěn)定后行LC。

1.4 觀察指標

（1）手術指標：手術時間、術中出血量、住院時間；（2）術后并發(fā)癥（包括膽瘺、膽道出血、Oddis 括約肌損傷情況)等的發(fā)生情況。

括約肌損傷標準[2]：（1）十二指腸乳頭開閉功能正常；（2）輕度損傷：括約肌有收縮力，但十二指腸乳頭不能完全關閉；（3）中度損傷：括約肌有收縮反應，十二指腸乳頭不能關閉；（4）重度損傷：括約肌無收縮反應。括約肌損傷發(fā)生率=（輕度損傷+中度損傷+重度損傷）/ 總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

對所得數據錄入至SPSS20.0 軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后指標對比

與B 組比較，A 組的胃腸功能恢復、手術時間及術后住院時間均顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；見表1。

表1 兩組術中術后指標比較（±s）

表1 兩組術中術后指標比較（±s）

組別 例數 手術時間（min）胃腸功能恢復時間（d）住院時間（d）A 組 51 132.52±28.71 1.32±0.28 9.13±2.88 B 組 51 170.12±32.24 1.68±0.23 12.37±3.58 t 5.410 5.882 5.326 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及Oddis 括約肌損傷發(fā)生率比較

見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及Oddis 括約肌損傷發(fā)生率比較

3 討論

LCBDE + LC 和 ERCP/ EST+ LC 是目前臨床上治療膽囊結石合并膽總管結石的兩種主要方法[3]。通過以上對比得知，LC+LCBDE 方案在手術時間、住院時間與術后胃腸道功能恢復時間方面均短于ERCP/ EST+ LC 組，住院費用、術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示LCBDE+LC 治療效果優(yōu)于ERCP/EST+LC。LCBDE+LC 方案可完整保留患者十二指腸乳頭括約肌的功能與結構，保留膽道的正常開閉功能，且LCBDE+LC 方案術中膽總管可切開的空間較大，對于膽總管直徑較大或者多發(fā)結石者更為適用[4,5]。但是,LC+LCBDE 方案由于需要同時操作腹腔鏡和膽道鏡，以及術中取石器械的限制，導致其操作過程較為復雜，對醫(yī)師手術技術有較高的要求,需要肝膽外科醫(yī)師具有嫻熟的腹腔鏡技術[6-8]。

總之，LC+LCBDE 方案安全、手術并發(fā)癥少、不會損傷Oddis 括約肌，可作為治療膽總管結石合并膽囊結石的理想和首選的方案。ERCP/EST+LC 方案亦有其優(yōu)點，可在嚴格掌握適應證的情況下作為LC+LCBD 方案的補充。