方興超,曹曉剛,嚴(yán)征遠(yuǎn),熊 波,張 恒

(江蘇省南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院 普外科,江蘇 南京,210000)

胃十二指腸穿孔是消化道潰瘍常見并發(fā)癥之一，也是常見外科急腹癥之一。急性胃十二指腸穿孔后，胃液及胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，引起可急性彌漫性腹膜炎，若未得到及時處理，毒素大量吸收后會進(jìn)一步引起感染性休克，威脅患者生命安全[1]。胃十二指腸潰瘍急性穿孔主要手術(shù)方式為穿孔修補(bǔ)術(shù)[2],隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的外科醫(yī)生應(yīng)用腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔。本研究探討腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的近期療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年 1 月—2020年 5月在本院行腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)的67 例患者的臨床資料，其中男62例，女5例，患者術(shù)中均取穿孔處組織送病理學(xué)檢查，排除術(shù)后病理證實(shí)為惡性腫瘤的患者。根據(jù)手術(shù)方式不同，將67例患者隨機(jī)分為2組。開腹組42例，其中男39例，女3例;年齡22～89歲，平均(52.86±17.60)歲。腹腔鏡組25例，其中男23例，女2例;年齡20～71歲，平均(51.88±16.58)歲。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

2組手術(shù)患者術(shù)前留置胃管，均采用氣管插管聯(lián)合靜脈麻醉，麻醉成功后進(jìn)行手術(shù)治療。腹腔鏡組患者取頭高腳低左傾平臥位，氣腹針穿刺臍下緣建立二氧化碳?xì)飧?，維持腹壓12～13 mmHg,取臍孔為觀察孔。置入腹腔鏡，劍突下和右肋緣下分別置入10 mm和5 mm的Trocar為操作孔。進(jìn)腹后，首先吸出腹腔積液，探查腹腔以找到穿孔對病灶。采用可吸收線全層間斷縫合穿孔，并結(jié)扎部分大網(wǎng)膜，將其覆蓋于穿孔部位。沖洗腹腔，常規(guī)于小網(wǎng)膜孔放置引流管，自右側(cè)操作孔引出。開腹組采用傳統(tǒng)修補(bǔ)方式，患者取平臥位，取上腹部作15～20 cm正中切口，用可吸收線間斷縫合穿孔后再用大網(wǎng)膜結(jié)扎覆蓋。沖洗腹腔，放置引流管，自腹壁引出固定。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時間以及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2組手術(shù)時間、胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后疼痛評分和術(shù)后住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但2組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較

腹腔鏡組術(shù)后腹腔感染1例，肺部感染1例;開腹組術(shù)后切口感染2例，腹腔感染2例，消化道漏1例，肺部感染2例，行保守治療后均好轉(zhuǎn)出院。2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。

3 討 論

隨著非甾體抗炎藥的合理使用，質(zhì)子泵抑制劑的預(yù)防性應(yīng)用和根除性幽門螺桿菌治療普及，消化性潰瘍的發(fā)病率顯著降低[3],但仍有高達(dá)10%的消化性潰瘍患者發(fā)生潰瘍穿孔[4]。研究[5-7]表明，與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)在消化性潰瘍穿孔治療方面具有術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少和住院時間短等優(yōu)勢。但也有研究[8-9]表明，腹腔鏡手術(shù)在治療消化性潰瘍穿孔中無顯著優(yōu)勢。

1992年,LAGOO S等[10]建議十二指腸潰瘍穿孔時應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行檢查，但由于術(shù)者缺乏腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，患者偏向選擇開放手術(shù)以及無足夠證據(jù)證明腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)的安全性等因素，接下來幾十年開腹手術(shù)依然是消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)的主要術(shù)式。隨后研究[11-13]表明，腹腔鏡手術(shù)具有縮短住院時間，胃腸功能恢復(fù)快和術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡才逐漸在膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)和疝修補(bǔ)等手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。2010年—2016年，美國腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)在消化性潰瘍穿孔患者中的應(yīng)用率幾乎翻了3倍。

本研究腹腔鏡組手術(shù)時間長于開腹組，說明腹腔鏡手術(shù)花費(fèi)時間更長[14-16]。手術(shù)時間主要取決于外科醫(yī)生的手術(shù)熟練程度和病變類型，研究[17-18]認(rèn)為，具有豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生需要進(jìn)行8～10次腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)才能顯著縮短手術(shù)時間。此外，術(shù)中需用大量生理鹽水進(jìn)行腹腔沖洗，也延長了手術(shù)時間。與開放手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)可以更好地觀察和探查膈下、肝下和道格拉斯間隙，術(shù)中腹腔清洗徹底，可降低術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時間[19-21]。此外，術(shù)中選用可吸收縫線進(jìn)行縫合修補(bǔ)胃十二指腸穿孔，有利于減輕排異和組織炎癥反應(yīng)，有利于穿孔部位愈合。

綜上所述，腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)安全、可靠，患者術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)較快，住院時間短，體現(xiàn)了腹腔鏡應(yīng)用于胃十二指腸穿孔術(shù)中的優(yōu)勢。腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，為消化性潰瘍穿孔治療提供了新術(shù)式選擇。