洪元庚,姚立平,葉小武

(廣西壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科,廣西 北海,536000)

喉癌是咽喉部的常見惡性腫瘤，常見癥狀為咳嗽、異物感、聲音嘶啞、吞咽困難等[1]。目前，喉癌在中國發(fā)病率占頭頸部腫瘤的13%,而其中以聲門型喉癌最為常見[2]。手術(shù)是目前治療喉癌最有效的方法，包括傳統(tǒng)喉裂開聲帶切除術(shù)、微創(chuàng)激光手術(shù)等。傳統(tǒng)喉裂開術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大，會(huì)引起并發(fā)癥，且術(shù)后會(huì)出現(xiàn)誤咽、嗆食、呼吸困難等癥狀。目前，微創(chuàng)激光手術(shù)被臨床廣泛接受[3-4],二氧化碳(CO2)激光術(shù)是典型的微創(chuàng)手術(shù)之一。通常用X線吞咽造影檢查(VFSS)及改良誤侵誤吸計(jì)分量表(MPAS)評(píng)估患者術(shù)后誤吸嗆食情況，常用吞咽功能評(píng)估量表(GUSS)評(píng)定患者吞咽功能[5-7]。本研究探討內(nèi)鏡激光手術(shù)與喉裂開手術(shù)對(duì)喉癌患者呼吸、吞咽功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年7月收治的80例喉癌患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組40例，并隨訪12個(gè)月。A組男23例，女17例;年齡34～62歲，平均(48.25±6.19)歲。B組男25例，女15例;年齡37～61歲，平均( 48.69±5.78)歲。A組采用支撐喉鏡下CO2激光術(shù),B組采用常規(guī)喉裂開喉部分切除術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):① 所有患者經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為早期聲門型喉癌，并符合國際聯(lián)合抗癌協(xié)會(huì)[8](UICC)TNM分類標(biāo)準(zhǔn)中Tis、T1a、T1b分期;② 均為原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌者;③ 所有患者及家屬均已簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn):① 已進(jìn)行或正在進(jìn)行其他放化療治療者;② 其他惡性腫瘤及肝、腎等臟器病變者;③ 精神狀態(tài)不佳無法配合治療者。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。治療前,2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

B組行常規(guī)喉裂開喉部分切除術(shù)，具體操作如下:術(shù)前消毒鋪巾，取仰臥位，全麻后切開氣管再插管。在患者喉頸部做“U”形切口，逐層切開皮膚、皮下組織，分離頸闊肌，裂開喉部并觀察喉腔內(nèi)病變情況、腫瘤大小。暴露甲狀軟骨，剝離其外膜，切除腫瘤組織，包括癌旁0.5～1.0 cm正常組織在內(nèi)的部分。甲軟骨板對(duì)位，縫合游離室?guī)Ъ奥曢T下黏膜、軟骨膜和帶狀肌以及皮膚等，術(shù)畢[9]。

A組行支撐喉鏡下CO2激光術(shù)，具體操作如下:患者取仰臥位，全麻后氣管插管，選取內(nèi)徑為5.0～6.0 cm的麻醉插管，并置入支撐喉鏡(德國Karl Storz公司)挑起會(huì)厭，緩慢調(diào)試喉鏡，充分顯露聲門并確認(rèn)病灶，將顯微鏡(德國Moller公司 DXC-337)與CO2激光(美國Lumenis公司40C)輸出臂連接，調(diào)整并放大顯微鏡視野，確保顯微鏡光束與激光光束同軸。采用6～8 W激光功率，距腫瘤組織邊緣約2 mm處整體切除。切緣經(jīng)病理檢查為陰性則手術(shù)結(jié)束，若為陽性則繼續(xù)擴(kuò)大切除范圍至切緣為陰性即可。沖洗喉腔并進(jìn)行縫合，紅霉素軟膏涂于創(chuàng)面。術(shù)后靜脈注射10～20 mg地塞米松，并進(jìn)行相應(yīng)的抗感染治療[10-11]。

1.3 觀察指標(biāo)

① 觀察2組術(shù)后恢復(fù)情況。② 評(píng)估2組術(shù)后14 d VFSS結(jié)果和MPAS評(píng)分。MPAS分值為1～6分,1分為正常,2～3分為誤侵(食團(tuán)進(jìn)入氣道但可被咳出),4～5分為誤吸(食團(tuán)進(jìn)入氣管但可被咳出),6分為隱匿性誤吸(食團(tuán)進(jìn)入氣管，但未出現(xiàn)咳嗽)，分?jǐn)?shù)越高表明越危險(xiǎn)，誤吸風(fēng)險(xiǎn)越高[3,12]。③ 比較2組術(shù)后30 d吞咽功能。采用GUSS進(jìn)行測(cè)評(píng)，總分20分,20分為無吞咽障礙,15～19分為輕微吞咽障礙,10～14分為中度吞咽障礙，0～9分為重度吞咽障礙，分?jǐn)?shù)越高表示術(shù)后恢復(fù)越好[4,13];④比較2組吞咽功能。吞咽功能分為4個(gè)等級(jí)：患者進(jìn)食流食后無嗆咳計(jì)為0級(jí);患者進(jìn)食流食會(huì)嗆咳，但進(jìn)食糊狀食物不會(huì)嗆咳計(jì)為1級(jí);患者進(jìn)食糊狀食物會(huì)嗆咳計(jì)為2級(jí);患者無法經(jīng)口進(jìn)食計(jì)為3級(jí)。0級(jí)與1級(jí)人數(shù)占總?cè)藬?shù)比率為總有效率[9]。⑤ 觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如自覺咽部疼痛、自覺強(qiáng)烈疼痛、局部輕度黏連、呼吸困難、肉芽增生等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)后恢復(fù)情況、VFSS和MPAS評(píng)分及GUSS評(píng)分

A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月,A組黏膜恢復(fù)光滑人數(shù)多于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后14 d,A組MPAS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后30 d,A組GUSS評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后恢復(fù)情況、MPAS評(píng)分及GUSS評(píng)分比較

2.2 2組術(shù)后吞咽功能等級(jí)

術(shù)后,2組吞咽功能恢復(fù)總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組術(shù)后吞咽功能等級(jí)比較[n(%)]

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后隨訪12個(gè)月,A組出現(xiàn)自覺咽部疼痛1例，肉芽增生1例。B組出現(xiàn)自覺咽部疼痛6例，自覺強(qiáng)烈疼痛4例，局部輕度黏連5例，呼吸困難1例，肉芽增生7例。A組并發(fā)癥發(fā)生總例數(shù)為2例，少于B組的23例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一,96%以上為原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌，其中聲門型喉癌是最常見的喉部腫瘤，發(fā)病率高達(dá)60%,患者常有聲音嘶啞、咽喉部異物感、咳嗽等癥狀[1,14]。喉癌常見的治療方式包括手術(shù)、放射治療及生物療法等。傳統(tǒng)多以喉裂開喉部分切除術(shù)為主，該手術(shù)為切開氣管插管后，在患者頸部做“U”形切口使喉裂開并進(jìn)行腫瘤切除。這種開放式手術(shù)創(chuàng)面大、易感染、瘢痕明顯，且對(duì)患者耐受力要求高[15]。因此，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為早期聲門型喉癌患者治療的首選方案。研究[16]表明，不同手術(shù)方式對(duì)早期聲門型喉癌患者圍術(shù)期情況、術(shù)后傷口愈合以及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響不同。早期介入治療對(duì)改善患者術(shù)后生存質(zhì)量、提高5年生存率以及良好的預(yù)后護(hù)理均有利。

董玉科等[17-18]認(rèn)為，喉裂開術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)中創(chuàng)傷大且術(shù)后易引發(fā)并發(fā)癥，對(duì)于患者喉功能的恢復(fù)存在影響。本研究中，A組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于B組;術(shù)后12個(gè)月,A組黏膜恢復(fù)光滑人數(shù)顯著多于B組;術(shù)后14 d,VFSS及MPAS檢查可知,A組MPAS評(píng)分顯著低于B組;術(shù)后30 d,A組GUSS評(píng)分顯著高于B組，提示A組患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)情況優(yōu)于B組，誤吸、嗆食風(fēng)險(xiǎn)低于B組,A組吞咽功能恢復(fù)更佳。CO2激光術(shù)手術(shù)時(shí)間更短，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，患者喉功能恢復(fù)更好，并縮短其住院時(shí)間。

吞咽功能等級(jí)可分為4級(jí),0級(jí)表示吞咽功能最好,3級(jí)則表示吞咽功能障礙最為嚴(yán)重。通過不同手術(shù)介入治療，喉癌患者吞咽功能得到不同程度的恢復(fù)[18]。本研究結(jié)果顯示,2組術(shù)后皆有部分患者吞咽功能恢復(fù)，且A組恢復(fù)總有效率為95%,B組為90%,2組無顯著差異。但A組患者吞咽功能達(dá)0級(jí)的恢復(fù)率為80%,高于B組的55%,表明A組達(dá)到0級(jí)無吞咽障礙的人數(shù)多于B組，提示A組治療效果更優(yōu)于B組。分析其原因可能與CO2激光術(shù)創(chuàng)傷積較小、機(jī)體損傷程度較輕，更利于術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),A組并發(fā)癥發(fā)生總例數(shù)為2例，顯著少于B組的23例。造成B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)較多的原因可能為喉裂開術(shù)切口面積較大，氣管切口處清潔處理不妥，術(shù)后不能正常吞咽及飲食，從而引起感染。