宋帥召，張燕柳，陳國(guó)軍

（平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，河南 平頂山467000）

急性腦梗死（Acute cerebral infarction，ACI）是臨床常見的腦血管疾病，其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，與動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、不良生活習(xí)慣等密切相關(guān)[1]。由于ACI起病急驟、進(jìn)展迅速，致殘率和致死率均較高，一旦確診后應(yīng)立即給予抗凝、溶栓、擴(kuò)張血管、保護(hù)神經(jīng)等治療[2]。丁苯酞是目前臨床治療ACI的常用藥物，可改善腦微循環(huán)、增加腦血流、清除自由基，并減輕腦卒中缺血后的炎癥損傷,在一定程度上保護(hù)神經(jīng)功能[3]。腦心通膠囊具有益氣活血、化瘀通絡(luò)之功效，臨床上常將其應(yīng)用于氣虛血滯,脈絡(luò)瘀阻所致的腦梗塞、冠心病的治療。但已有的研究多集中于療效方面,對(duì)凝血功能、血液流變學(xué)指標(biāo)的影響相關(guān)研究較少[4，5]。本研究探討了采用丁苯酞聯(lián)合腦心通治療ACI的效果及對(duì)患者凝血功能、血液流變學(xué)指標(biāo)的影響,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的ACI患者106例，收集時(shí)間2016年8月至2017年8月,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組、對(duì)照組各53例。

聯(lián)合組，男30例、女23例，年齡57～83歲，平均75.3±10.6歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.8±2.0kg/m2，腦梗死部位：基底節(jié)27例、腦橋14例、小腦8例、顳葉4例；合并疾?。焊哐獕?3例、糖尿病21例、高血脂15例。對(duì)照組，男29例、女24例，年齡56～85歲，平均74.4±9.8歲，BMI 22.6±1.9 kg/m2，腦梗死部位：基底節(jié)32例、腦橋11例、小腦7例、顳葉3例；合并疾?。焊哐獕?7例、糖尿病18例、高血脂12例。兩組患者的年齡、性別、BMI、腦梗死部位、合并疾病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)⑴ACI患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014版》[6]中的標(biāo)準(zhǔn)；⑵患者起病后24h內(nèi)入院，經(jīng)頭顱CT、MRI檢查確診為腦梗死；⑶入院后患者未采取手術(shù)治療，在我院神經(jīng)內(nèi)科接受保守治療；⑷治療前獲得患者家屬的知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴顱內(nèi)占位性病變、動(dòng)脈瘤；⑵出血性腦卒中患者；⑶合并肺部感染、嚴(yán)重的冠心病、肝腎功能疾病；⑷對(duì)治療藥物具有嚴(yán)重的不耐受。

1.3 治療方法 兩組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療措施，絕對(duì)臥床休息，積極控制血壓、血糖，并給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集、脫水、降顱內(nèi)壓等常規(guī)治療。

對(duì)照組患者同時(shí)給予丁苯酞治療,將丁苯酞氯化鈉注射液（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100041）100mg靜脈滴注，每12h一次。

聯(lián)合組加用腦心通治療,在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予腦心通膠囊（陜西步長(zhǎng)制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025001）口服，3粒/次，3次/d。兩組均連續(xù)治療14d。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 檢測(cè)并對(duì)比兩組患者治療前后的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（NIHSS）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶凝固時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、內(nèi)皮素（ET-1）、一氧化氮（NO）、血栓素B2（TXB2）的水平變化。

分別于治療前、治療14d后抽取患者空腹靜脈血，經(jīng)3500 r/min離心15 min后取上層血清，置于-80℃冰箱中保存待測(cè)。統(tǒng)一采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清ET-1、NO、TXB2水平，檢測(cè)儀器為美國(guó)BIO-TEK全自動(dòng)酶標(biāo)儀，試劑盒由南京建成生物工程研究所提供,按照說明書指導(dǎo)進(jìn)行操作。另取一份血標(biāo)本，采用YDA-Ⅲ血液黏度計(jì)檢測(cè)全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)。采用美敦力ACT Plus自動(dòng)凝血時(shí)間測(cè)定儀檢測(cè)PT、APTT、TT、FIB等凝血指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的NIHSS評(píng)分比較 治療前，兩組患者的NIHSS評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7天、治療14天后，聯(lián)合組患者的NIH SS評(píng)分顯著的低于對(duì)照組（P<0.05）；見表1。

表1 兩組患者的NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者的NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

組別 n聯(lián)合組對(duì)照組F值P值治療前53 53治療7天 治療14天18.93±4.48 19.55±4.81 F組間=6.409、F時(shí)間=23.364、F交互=8.291 P組間=0.000、P時(shí)間=0.000、P交互=0.000 13.60±3.77 15.24±3.94 7.20±2.55 9.01±2.67

2.2 兩組患者的凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者PT、APTT、TT、Fg差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，聯(lián)合組患者的PT、APTT、TT顯著的高于對(duì)照組（P<0.05），F(xiàn)g值顯著的低于對(duì)照組（P<0.05）；見表2。

表2 兩組患者的凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者的凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間 組別治療前PT（s） APTT（s）治療后聯(lián)合組對(duì)照組t值P值聯(lián)合組對(duì)照組t值P值10.87±0.52 10.96±0.60 0.825 0.411 13.20±0.67 12.44±0.81 5.263<0.001 33.51±2.66 33.31±2.75 0.381 0.704 37.98±2.50 36.05±2.49 3.982<0.001 TT（s）15.24±1.30 15.52±1.14 1.179 0.241 17.64±0.87 16.80±0.95 4.747<0.001 Fg（g/L）3.98±0.84 3.84±0.90 0.828 0.41 2.84±0.68 3.37±0.72 3.896<0.001

2.3 兩組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合組患者的全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)顯著的低于對(duì)照組（P<0.05）；見表3。

表3 兩組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間 組別全血粘度（mPa·s）血漿粘度（mPa·s）治療前治療后聯(lián)合組對(duì)照組t值P值聯(lián)合組對(duì)照組t值P值5.48±0.48 5.36±0.50 1.26 0.21 4.29±0.40 4.66±0.51 4.156<0.001 1.56±0.32 1.52±0.36 0.605 0.546 0.98±0.24 1.20±0.28 3.564<0.001紅細(xì)胞壓積0.53±0.07 0.55±0.09 1.916 0.058 0.38±0.06 0.43±0.08 3.64<0.001紅細(xì)胞聚集指數(shù)8.49±0.82 8.61±0.78 0.772 0.442 7.19±0.77 7.70±0.81 3.322 0.001

2.4 兩組患者的血清ET-1、NO、TXB2測(cè)定值比較治療前，兩組患者血清ET-1、NO、TXB2差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，聯(lián)合組患者的血清NO顯著的高于對(duì)照組（P<0.05）,血清ET-1、TX B2值顯著的低于對(duì)照組（P<0.05）；見表4。

3 討論

表4 兩組患者的血清ET-1、NO、TXB2測(cè)定值比較（±s）

表4 兩組患者的血清ET-1、NO、TXB2測(cè)定值比較（±s）

時(shí)間 組別治療前治療后聯(lián)合組對(duì)照組t值P值聯(lián)合組對(duì)照組t值P值ET-1（pg/ml）NO（μmol/L）60.44±3.98 61.82±4.20 1.736 0.085 51.20±3.35 55.03±4.17 5.213<0.001 41.94±4.20 42.81±4.76 0.998 0.321 53.85±5.71 48.71±5.24 4.828<0.001 TXB2（pg/ml）103.46±7.91 101.55±8.30 1.213 0.228 89.75±5.50 94.04±5.92 3.865<0.001

ACI是由于急性血栓形成導(dǎo)致的腦動(dòng)脈閉塞，進(jìn)而引起腦組織缺血、缺氧，并產(chǎn)生一系列炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致腦細(xì)胞凋亡、神經(jīng)功能缺損等病理改變[7，8]。嚴(yán)重危害其身心健康和生存質(zhì)量。如何提高ACI的治療效果，降低死亡率、致殘率一直是臨床研究的熱點(diǎn)。隨著研究的逐步深入，目前已將挽救梗死灶周圍的“缺血半暗帶”細(xì)胞活性作為ACI早期治療的關(guān)鍵[9]。

丁苯酞是目前ACI早期治療的一線用藥，其有效成分為消旋正丁基苯酞,可通過多種途徑保護(hù)缺血、缺氧狀態(tài)下的腦組織。丁苯酞可提高腦血管NO水平、升高PGI2/TXA2比例，產(chǎn)生強(qiáng)大舒血管作用，同時(shí)抑制血小板異常聚集，并促進(jìn)缺血區(qū)域新生血管形成，增加腦組織局部供血。丁苯酞還有助于保護(hù)線粒體結(jié)構(gòu)，維持正常的能量代謝，并對(duì)抗氧自由基，保護(hù)血-腦屏障，以保護(hù)神經(jīng)功能[11]。

中醫(yī)學(xué)理論將ACI歸納于“中風(fēng)”、“卒中”之范疇,與正氣虛弱、外邪入侵有關(guān)，正氣虛弱則髓?？仗?外邪入侵形成瘀血、痰濁停滯腦絡(luò)，治則以益氣活血、化瘀通絡(luò)為法[12]。腦心通膠囊方中以黃芪益氣固表為君藥，地龍、全蟲、水蛭共為臣藥，可逐瘀通經(jīng)、消腫解毒。佐以赤芍、丹參涼血活血、化瘀止痛；當(dāng)歸、川芎行氣活血、養(yǎng)血和營(yíng)；桃仁、紅花活血化瘀、消腫定痛。乳香、沒藥活血化瘀、消腫止痛；雞血藤補(bǔ)血活血、通絡(luò)止痛；牛膝逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)益肝腎；桂枝祛除風(fēng)寒、溫中化飲；桑枝祛風(fēng)祛濕、養(yǎng)血通絡(luò)[12]。諸藥合用，共奏益氣活血、化瘀通絡(luò)之功效。尤其適用于氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻所致的腦梗塞、冠心病。

本研究中采用丁苯酞聯(lián)合腦心通治療者治療7天、治療14天后的NIHSS評(píng)分顯著的低于僅采用丁苯酞治療者。這一結(jié)果提示，ACI患者采用丁苯酞聯(lián)合腦心通治療具有滿意的療效，對(duì)于患者的神經(jīng)功能恢復(fù)具有積極作用。采用丁苯酞聯(lián)合腦心通治療者治療后的PT、APTT、TT顯著的高于僅采用丁苯酞治療者，F(xiàn)IB值顯著的低于僅采用丁苯酞治療者；全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)顯著的低于僅采用丁苯酞治療者。這一結(jié)果提示，ACI患者采用丁苯酞聯(lián)合腦心通治療有利于改善患者的血液高凝、高黏狀態(tài)，減輕局部微循環(huán)障礙,這與腦心通膠囊中的活血化瘀類中藥可抑制ADP誘導(dǎo)的血小板異常聚集有關(guān),尤其是水蛭中所含的水蛭素、肝素、抗血栓素等具有強(qiáng)大的抗凝作用。

血管內(nèi)皮受損是ACI發(fā)生的病理基礎(chǔ)之一，ET-1具有促進(jìn)血管收縮的作用,通過與神經(jīng)細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，產(chǎn)生大量的氧自由基，進(jìn)一步加重神經(jīng)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞損害[13]。NO與ET-1作用相反，可通過環(huán)磷鳥苷途徑舒張血管平滑肌，改善局部血供[14]。TXB2是血小板花生四烯酸代謝途徑的主要產(chǎn)物，可促進(jìn)血液凝固、血栓形成[15]。本研究中采用丁苯酞聯(lián)合腦心通治療者治療后的血清NO顯著的高于僅采用丁苯酞治療者，血清ET-1、TXB2值顯著的低于僅采用丁苯酞治療者。這一結(jié)果提示，ACI患者采用丁苯酞聯(lián)合腦心通治療有利于減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，對(duì)病情控制和預(yù)后有益[16]。

綜上所述，ACI患者采用丁苯酞聯(lián)合腦心通治療有利于改善患者的凝血功能、血液流變學(xué)指標(biāo)及血管內(nèi)皮功能,對(duì)于患者神經(jīng)功能恢復(fù)具有積極作用。