王曉林，李鳳梅，張國梅，尤小燕

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，鄭州 450007)

孕28周后胎盤完全覆蓋于子宮宮頸口內(nèi)上方為中央性前置胎盤，妊娠中/晚期常出現(xiàn)無明顯誘因的無痛性反復(fù)陰道出血，可引起早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫；又因子宮下段胎盤易發(fā)剝離不全，加之下段子宮肌層薄且收縮力差，子宮收縮乏力，易致產(chǎn)后出血，危及母兒生命安全[1-2]。臨床常以促子宮收縮藥物促進胎盤剝離、血竇關(guān)閉，預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血[3]。卡貝縮宮素是具有激動劑性質(zhì)的催產(chǎn)素九肽類似物，可與子宮平滑肌催產(chǎn)素受體結(jié)合，增加子宮節(jié)律性收縮頻率與張力，預(yù)防子宮張力不足和產(chǎn)后出血[4-5]。但其半衰期約為40 min，絕大部分產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，無法滿足持續(xù)性子宮收縮需求，反復(fù)用藥可因縮宮素受體飽和導(dǎo)致療效逐漸下降[6]。因此，探尋預(yù)防產(chǎn)后出血療效更好的聯(lián)合用藥方案的臨床意義重大。氨甲環(huán)酸為抗纖維蛋白溶酶，結(jié)構(gòu)與賴氨酸相似，能競爭性阻斷纖溶酶原與纖維蛋白相結(jié)合，防止纖維蛋白溶酶激活，發(fā)揮纖維蛋白保護作用，進而達到止血效果[7]。李君等[8]在胎兒娩出后預(yù)防性應(yīng)用1 g氨甲環(huán)酸，發(fā)現(xiàn)其可有效減少瘢痕子宮剖宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量?；诖?，本研究旨在探究氨甲環(huán)酸聯(lián)合卡貝縮宮素對中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預(yù)防效果及對血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月本院收治的80例中央性前置胎盤產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準：① 臨床表征及彩超檢查結(jié)果符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[9]中央性前置胎盤相關(guān)診斷標準者。② 具剖宮產(chǎn)指征，并擬行剖宮產(chǎn)者。③ 孕齡>32周者。排除標準：① 伴嚴重肝腎功能損傷、循環(huán)/呼吸/免疫系統(tǒng)疾病者。② 雙胎妊娠者。③ 伴妊娠期糖尿病、高血壓者。④ 對本研究藥物過敏或存在藥物配伍禁忌者。⑤ 因子宮切口裂傷、胎盤粘連等因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有入組患者均知情并自愿參與本研究，且簽署同意書。共入組80例，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。兩組一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

兩組產(chǎn)婦均在硬膜外或腰麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后，對照組予以卡貝縮宮素注射液[輝凌制藥(中國)有限公司，國藥準字H20093500，規(guī)格1 ml∶100 g]，靜脈注射1 ml，緩慢地在1 min內(nèi)一次性給予；觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用氨甲環(huán)酸注射液(河南輔仁懷慶堂制藥有限公司，國藥準字H41025296，規(guī)格2 ml∶0.1 g)1.0 g，以10 ml 5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈滴注。

1.3 觀察指標

1.3.1術(shù)后出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率

記錄兩組術(shù)后2 h(術(shù)畢至術(shù)后2 h)、24 h(術(shù)后2 h至術(shù)后24 h)出血量，并進一步計算產(chǎn)后出血(產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量≥1000 ml)發(fā)生率。出血量以稱量法計算：陰道出血量=(濕臀墊重量-干臀墊重量)/1.05，以相應(yīng)時間內(nèi)所用臀墊總和進行計算。

1.3.2血流動力學(xué)

監(jiān)測兩組術(shù)前及術(shù)后24 h心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)。

1.3.3凝血功能

檢測兩組術(shù)前及術(shù)后24 h血小板計數(shù)(PLT)、血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)水平。PLT和FIB采用TEG 5000型血栓彈力圖凝血分析儀(美國Haemoscope公司)檢測，D-D采用快速酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

1.3.4不良反應(yīng)

觀察并記錄兩組治療期間消化道不適癥、面部潮紅、胸悶、術(shù)后血栓等不良反應(yīng)發(fā)生情況，進一步計算總不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率

觀察組術(shù)后2、24 h出血量均少于對照組(P<0.05)；觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率(2.50%)低于對照組(16.00%)，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后2、24 h出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率

2.2 血流動力學(xué)

術(shù)前，兩組HR、SBP、DBP、MAP比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后24 h，兩組HR均增加，SBP、DBP、MAP均降低(P<0.05)，且觀察組上述血流動力學(xué)指標改變程度均小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后24 h血流動力學(xué)指標比較

2.3 凝血功能

術(shù)前，兩組血漿PLT、FIB、D-D水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后24 h，兩組PLT水平均下降，F(xiàn)IB、D-D水平均上升(P<0.05)，且觀察組PLT、FIB、D-D水平均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后24 h凝血功能指標比較

2.4 不良反應(yīng)

治療期間，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率(15.00%)高于對照組(10.00%)，但組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n=40，n(%)

3 討論

中央性前置胎盤為妊娠期嚴重并發(fā)癥，多因子宮內(nèi)膜損傷/病變、胎盤面積過大、胎盤形態(tài)異常導(dǎo)致，完全覆蓋于子宮宮頸內(nèi)口，胎兒必須經(jīng)手術(shù)分娩[10]，因下段子宮肌層收縮力較弱，胎盤剝離困難，血竇關(guān)閉不完全，加之手術(shù)創(chuàng)傷出血，大大增加產(chǎn)婦因產(chǎn)后大出血死亡風(fēng)險[11]。當(dāng)剖宮產(chǎn)分娩者分娩后24 h出血量≥1000 ml即為產(chǎn)后出血，可引發(fā)失血性休克，甚至出現(xiàn)凝血功能障礙、呼吸窘迫綜合征等，病死率在2%～3%[12]。據(jù)調(diào)查，產(chǎn)后出血大部分發(fā)生于產(chǎn)后2 h內(nèi)，因子宮收縮乏力性出血占75%以上[13]。臨床首選促子宮收縮藥物用于第三產(chǎn)程治療[14]?？ㄘ惪s宮素半衰期較縮宮素長，但因中央性前置胎盤較為兇險，其作用時長仍無法滿足持續(xù)性子宮收縮需求，故需聯(lián)合其他止血藥物預(yù)防產(chǎn)后出血。

經(jīng)臨床研究證實，氨甲環(huán)酸可用于預(yù)防和治療產(chǎn)后出血[15-16]。孕婦妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，而分娩過程則因纖溶酶被激活導(dǎo)致纖維蛋白和FIB被迅速降解，當(dāng)胎盤娩出后，纖溶系統(tǒng)被激活，造成產(chǎn)后出血[17]。氨甲環(huán)酸可競爭性與纖維蛋白溶解酶結(jié)合，抑制纖維蛋白凝塊溶解，從而防治產(chǎn)后出血。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后2、24 h出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率均低于對照組，表明氨甲環(huán)酸聯(lián)合卡貝縮宮素可有效減少中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，預(yù)防產(chǎn)后出血效果良好，與Gungorduk等[18]研究結(jié)果具一致性。

Dyer等[19]觀察到縮宮素會引起血流動力學(xué)變化，術(shù)中出血、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等均可引起產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生HR加快、血壓下降等血流動力學(xué)波動。而分娩后血流動力學(xué)波動程度將影響產(chǎn)婦預(yù)后[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)前至術(shù)后24 h血流動力學(xué)指標HR、SBP、DBP、MAP變化程度均較對照組更小，表明氨甲環(huán)酸聯(lián)合卡貝縮宮素可有效維持中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)婦產(chǎn)后血流動力學(xué)穩(wěn)定。

剖宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生與其凝血功能密切相關(guān)。血小板可通過聚集形成血栓、釋放促血管收縮和血液凝聚物質(zhì)發(fā)揮止血作用，PLT水平降低將減弱止血效果；FIB和D-D可反映血液高凝狀態(tài)，F(xiàn)IB上升提示易形成血栓，D-D上升則提示機體處于高凝狀態(tài)和纖溶亢進狀態(tài)[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h，觀察組PLT、FIB、D-D水平均高于對照組，表明氨甲環(huán)酸聯(lián)合卡貝縮宮素可有效改善中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)婦產(chǎn)后凝血功能。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，表明增加氨甲環(huán)酸并不增加產(chǎn)婦產(chǎn)后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，二者聯(lián)合使用安全性好。

綜上所述，氨甲環(huán)酸聯(lián)合卡貝縮宮素對中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血預(yù)防效果良好，可降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善凝血功能，且治療安全性好。但本研究樣本量較少，接下來擬增大研究樣本，進行隨機雙盲對照試驗，對結(jié)論作進一步證實。