錢 剛，閆 宏，賀偉忠，高學超，閆國中

(開封市中心醫(yī)院麻醉科，開封 475000)

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果較好且損傷較小，其在上肢手術(shù)等手術(shù)麻醉中應(yīng)用較多[1]。臂叢神經(jīng)阻滯與超聲相結(jié)合，在超聲引導下進行臂叢麻醉可更準確地定位和指導麻醉操作，增強麻醉效果[2]。局部麻醉藥物的劑量、容量等可影響麻醉效果[3]。羅哌卡因是臂叢麻醉中常用的局部麻醉藥物，其不同容量應(yīng)用效果不一[4]。本研究旨在分析不同用量羅哌卡因在超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)阻滯效果和安全性，并分析其對膈肌活動度的影響，以期為超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中羅哌卡因容量選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2019年10月本院擬行上肢骨折手術(shù)患者80例為研究對象。入組的80例患者均編號并采用隨機數(shù)字表法分為A組(n=40)和B組(n=40)。本研究符合倫理學標準，經(jīng)本院倫理學委員會審核批準，且患者均簽署知情同意書。A組和B組性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)和手術(shù)部位等基線資料比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

納入標準：① 上肢骨折需手術(shù)治療患者。② 美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)病情分級[5]Ⅰ級或Ⅱ級者。③ 意識清楚、可配合穿刺患者。④ 性別不限，年齡18歲～80歲患者。

排除標準：① 合并臂叢神經(jīng)損傷者。② 合并凝血功能障礙者。③ 合并穿刺點感染者。④ 合并局部麻醉藥物過敏史者。⑤ 合并其他組織或器官嚴重器質(zhì)性疾病者。⑥ 中途轉(zhuǎn)院或死亡者等。

1.2 麻醉和治療方法

兩組術(shù)前6 h禁食禁水，采用平臥位，常規(guī)建立靜脈通路，面罩吸氧，靜脈注射1 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20003688，規(guī)格10 ml∶0.5 mg)和0.03 mg/kg咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990027，規(guī)格:1 ml∶5 mg)，監(jiān)測維持患者心率、血壓等生命體征(正常)。0.5 h后經(jīng)超聲引導下進行麻醉，超聲探頭頻率在6～13 MHz，探頭橫放在患者頸部中間，從里向外緩慢移動，觀察氣管、頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、前斜角肌以及臂叢、肌間溝位置，臂叢的上中下干截面顯示圓形或類圓形的中間為低回聲而外周為高回聲，部分患者僅表現(xiàn)為類似蜂窩狀回聲組織。兩組均采用鹽酸羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB，國藥準字H20140763，規(guī)格:10 ml∶100 mg)進行超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，移動探頭，通過短軸平面內(nèi)技術(shù)觀察，顯示臂叢影像在圖像中間偏外側(cè)位置，探頭的外側(cè)部位皮膚處進行穿刺，向斜角肌推進直至針頭在臂叢深部，確認回抽無血，注射局部麻醉藥物；其中，A組采用0.375%羅哌卡因15 ml注射，B組采用0.375%羅哌卡因10 ml注射。觀察局部麻藥擴散后，推針至皮下，調(diào)整進針角度,使針尖位于臂叢上前方，回抽無血后再次注射羅哌卡因；其中A組采用0.375%羅哌卡因15 ml注射鎮(zhèn)痛，B組采用0.375%羅哌卡因10 ml注射鎮(zhèn)痛。若術(shù)中疼痛明顯，靜脈注射1 μg/kg芬太尼或0.03 mg/kg咪達唑侖鎮(zhèn)痛。兩組均在超聲引導下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，根據(jù)具體病情給予手術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)進行抗感染干預(yù)、營養(yǎng)支持以及上肢功能鍛煉。

1.3 觀察指標和檢測方法

研究指標均采用盲法評估。分別在兩組注射藥物20 min后評價尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)等神經(jīng)分布區(qū)的麻醉效果，統(tǒng)計兩組神經(jīng)完全阻滯效果、神經(jīng)阻滯起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動阻滯恢復時間，其中神經(jīng)被完全阻滯而無痛和運動麻痹為神經(jīng)阻滯完善。分別在兩組神經(jīng)阻滯前、注射藥物后30 min對膈肌活動度(M型超聲模式下膈肌隨患者深呼吸運動幅度)進行測量，根據(jù)膈肌活動度變化，統(tǒng)計運動麻痹情況。統(tǒng)計兩組氣胸、喉返神經(jīng)阻滯、上肢感覺及運動異常、聲音嘶啞、惡心嘔吐等不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生狀況，并計算不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)阻滯效果比較

A組患者尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)阻滯完善率均高于B組，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；A組尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)阻滯起效時間短于B組，且A組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和運動阻滯恢復時間長于B組，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組神經(jīng)阻滯效果比較

2.2 兩組神經(jīng)阻滯前、注射藥物后30 min的膈肌活動度比較

平靜呼吸和用力呼吸狀態(tài)下，兩組阻滯后30 min膈肌活動度均低于阻滯前，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；A組阻滯后30 min膈肌部分及完全麻痹率高于B組，但兩組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；兩組阻滯后膈肌活動度比較亦無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組神經(jīng)阻滯前、注射藥物后30 min的膈肌活動度比較

2.3 兩組不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率比較,無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=40

3 討論

相較于傳統(tǒng)麻醉方法，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉對患者造成的創(chuàng)傷較小，且麻醉效果確切，在上肢手術(shù)麻醉中的應(yīng)用較多[6]。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，其在臨床麻醉中的應(yīng)用不斷推廣。超聲成像技術(shù)可準確顯示臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)和周圍組織狀況，相較于傳統(tǒng)的盲探式肌間溝內(nèi)臂叢神經(jīng)阻滯，超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯，可通過超聲實時觀察目標神經(jīng)狀況，指導穿刺操作，提高定位準確度和操作的精確度，從而有助于提高麻醉成功率，減少麻醉藥物用量及其相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。已有多項研究證實，超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果優(yōu)于傳統(tǒng)盲探式肌間溝內(nèi)臂叢神經(jīng)阻滯[7-8]。

麻醉成功率不僅受到操作技術(shù)的影響，也受到麻醉藥物的影響。臂叢神經(jīng)阻滯局部麻醉常用藥物有布比卡因、羅哌卡因等。羅哌卡因與布比卡因的化學結(jié)構(gòu)類似，是布比卡因哌啶環(huán)第3位氫原子被丙基代替的藥物，單鏡像體，為酰胺類局部長效麻醉藥，可對神經(jīng)元鈉離子通道產(chǎn)生抑制，從而阻斷神經(jīng)傳導和興奮并發(fā)揮麻醉效果，具有麻醉和鎮(zhèn)痛2種效果，且其對心臟產(chǎn)生的不良反應(yīng)較小，神經(jīng)阻滯時間較長，可很好地將運動和感覺阻滯分離，應(yīng)用安全性良好，現(xiàn)在臂叢神經(jīng)阻滯局部麻醉的應(yīng)用較多[9-11]。

麻醉成功率受到麻醉藥物的劑量、容量等影響[12-13]。從理論上來說，在一定濃度范圍內(nèi)，麻醉藥物的濃度越高，麻醉效果越好。多項研究表明不同濃度的羅哌卡因的局部麻醉效果不一，如闞濟偉等[14]的研究，采用0.075%羅哌卡因、0.1%羅哌卡因和0.125%羅哌卡因復合芬太尼組合評價分娩鎮(zhèn)痛的效果及其安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)0.1%羅哌卡因復合1 μg/ml芬太尼具有更佳的分娩鎮(zhèn)痛效果；代元強等[15]的研究，對超聲引導下0.375%、0.5%、0.75%羅哌卡因在上腹部手術(shù)中，肋緣下入路腹橫肌平面阻滯的應(yīng)用效果進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同濃度羅哌卡因阻滯效果并無太大差異，但有助于減少阿片類藥物的用量；鮑秀霞等[16]的研究，是在比較超聲引導鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中0.375%羅哌卡因20 ml和0.375%羅哌卡因30 ml的臂叢阻滯效果及其對膈肌麻痹的影響，結(jié)果顯示2種容量0.375%羅哌卡因應(yīng)用于超聲引導鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的效果良好，其中較低容量的0.375%羅哌卡因應(yīng)用造成的膈肌麻痹較少。本研究亦采用0.375%羅哌卡因30 ml和0.375%羅哌卡因20 ml進行超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示，高容量的0.375%羅哌卡因應(yīng)用于超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)阻滯完善率更高，尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)阻滯起效時間更短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和運動阻滯恢復時間更長，且不會增加氣胸、喉返神經(jīng)阻滯、上肢感覺及運動異常、聲音嘶啞、惡心嘔吐等不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，其麻醉效果和安全性均良好，其中較高容量的羅哌卡因在超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的可行性和安全性更佳。

臂叢神經(jīng)與膈肌神經(jīng)的部位接近，且兩者走行相鄰。進行臂叢神經(jīng)阻滯時，局部麻醉藥物擴散極易導致膈神經(jīng)阻滯，造成膈肌麻痹而影響膈肌活動度[17]。而膈肌作為人體最重要的呼吸肌，在評價呼吸情況下可提供75%通氣量，局部麻醉藥物擴散造成的膈神經(jīng)阻滯和膈肌麻痹可影響肺功能，造成肺部通氣不足?；颊咝杼岣吆粑l率以及健側(cè)膈肌代償運動，而本身具有心肺系統(tǒng)疾病或肥胖患者原本就會出現(xiàn)胸悶和呼吸困難情況，從而會影響麻醉和手術(shù)的順利進行[18-19]。因此，減少膈肌麻醉的發(fā)生亦是臂叢神經(jīng)阻滯中需密切關(guān)注的問題。本研究中，0.375%羅哌卡因30 ml和0.375%羅哌卡因20 ml進行超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的患者在平靜呼吸和用力呼吸狀態(tài)下，臂叢神經(jīng)阻滯后30 min膈肌活動度均明顯降低，阻滯后30 min部分患者出現(xiàn)膈肌部分及完全麻痹，但2種容量中0.375%羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯后膈肌活動度和膈肌麻痹發(fā)生率差異不大，這與殷琴琴等[20]認為20 ml的0.375%羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯對膈肌麻痹影響更小的結(jié)論不一致。本研究中，0.375%羅哌卡因30 ml用量的膈肌活動度和膈肌麻痹率亦在一定程度上高于其20 ml用量，但尚未達到統(tǒng)計學差異，這可能與兩項研究中患者個體基礎(chǔ)情況差異及操作者操作技能熟練程度差異等情況有關(guān)。

綜上所述，0.375%羅哌卡因30 ml和0.375%羅哌卡因20 ml進行超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯均安全有效。其中0.375%羅哌卡因30 ml在超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯起效時間短，阻滯持續(xù)時間長，具有更好的麻醉效果，且對膈麻痹的影響未明顯增加，不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生亦未明顯增加。超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中，0.375%羅哌卡因30 ml容量應(yīng)用安全。相較于其他研究比較不同劑量，本研究著重評估不同容量的羅哌卡因在超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用效果差異，容量區(qū)分和獲取更加容易，可更便捷準確地指導臨床操作，從而減輕麻醉醫(yī)生工作量和指導精確麻醉，間接提高麻醉效果。