曹書信，金建娟

(1 河南大學賽思口腔醫(yī)院牙槽外科，鄭州 450002；2 河南大學賽思口腔醫(yī)院綜合科，鄭州 450002)

拔牙手術(shù)后，24 h內(nèi)術(shù)區(qū)疼痛程度可達中度到重度，一般在常規(guī)使用局部麻醉劑后的6～8 h疼痛程度可達峰值[1-2]。非甾體抗炎藥物可用于拔牙手術(shù)鎮(zhèn)痛。拔牙術(shù)前給予鎮(zhèn)痛藥物，可減少疼痛介質(zhì)(如前列腺素)釋放到受傷部位的量，進而減輕術(shù)后疼痛強度[3-4]。雙氯芬酸通過阻斷環(huán)加氧酶，減少前列腺素生成，從而避免觸發(fā)體內(nèi)前列腺素，減輕疼痛和炎癥[5-6]。雙氯芬酸鈉和雙氯芬酸鉀是目前市場上2種主要的雙氯芬酸配方。雙氯芬酸鉀在患者血管中的吸收速度快于雙氯芬酸鈉。通常止痛藥吸收越早，作用開始就越快。因此，雙氯芬酸鉀可作為一種速效鎮(zhèn)痛藥，作用于需要立即緩解炎癥性疼痛的患者[7]。布洛芬和對乙酰氨基酚也是常見的解熱鎮(zhèn)痛類藥物。研究顯示[8]，在第三磨牙拔除術(shù)前分別使用200～512 mg和600～1000 mg布洛芬，其術(shù)后6 h鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對乙酰氨基酚；但在拔牙術(shù)前僅采用布洛芬進行先發(fā)鎮(zhèn)痛，不足以預防第三磨牙手術(shù)中的疼痛。對乙酰氨基酚雖然臨床應用廣泛，但不良反應多，臨床應用需謹慎[9]。本研究旨在比較布洛芬、對乙酰氨基酚和雙氯芬酸鉀在成人拔牙后緩解疼痛的功效，尋求一種控制術(shù)后疼痛的較佳方案，以優(yōu)化藥物的鎮(zhèn)痛作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年12月在本院牙槽外科行下頜第三磨牙拔除手術(shù)的120例患者(共120顆患牙)作為研究對象。納入標準：① 年齡18～65歲、神志清楚、表達準確、配合檢查者。② 無全身性疾病，包括肝臟、腎臟、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)異常者。③ 正常參與手術(shù)治療，且手術(shù)在30 min內(nèi)完成者。④ 術(shù)后未發(fā)生干槽癥者。⑤ 拔牙操作創(chuàng)傷程度基本一致者。排除標準：① 同時拔出2顆及以上患牙，或拔牙前1周服用止痛消炎藥者。② 具有活動性消化道潰瘍病史、非甾體類藥物過敏史、哮喘、血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹等其他過敏史者。③ 哺乳期婦女或者孕婦。④ 凝血功能異常者。⑤ 拔除2顆以上牙齒者。⑥ 術(shù)后暈厥或不能配合手術(shù)及治療者。參與研究的120例患者均簽署知情同意書。本研究將患者隨機分為對乙酰氨基酚組(n=40)、布洛芬組(n=40)、雙氯芬酸鉀組(n=40)。3組患者在性別、年齡、患牙位置等方面無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料對比 n=40

1.2 治療方法

本研究采用雙盲法進行研究，評價醫(yī)生及患者都無法獲知患者所用藥物類型。所有患者患牙經(jīng)臨床檢查無明顯炎癥表現(xiàn)，拔牙術(shù)前預先告知患者避免空腹拔牙并保持良好精神狀態(tài)。3組均在拔牙術(shù)前30 min分別口服鎮(zhèn)痛藥物：對乙酰氨基酚組患者給予對乙酰氨基酚片(中美天津史克制藥有限公司，國藥準字H12021118，規(guī)格0.5 g)1 g；布洛芬組患者給予布洛芬片(江西紅星藥業(yè)有限公司，國藥準字H36021085，規(guī)格0.2 g)400 mg；雙氯芬酸鉀組患者給予雙氯芬酸鉀片(太極集團四川綿陽制藥有限公司，國藥準字H20073443，規(guī)格25 mg)50 mg。

常規(guī)局部消毒后，按照藥品說明書的注射要求，患者坐于牙椅上接受局部麻醉(2%阿替卡因1.8 ml，腎上腺素1∶100 000)，其中上頜第三磨牙進行頰、腭側(cè)浸潤，下頜第三磨牙進行頰側(cè)浸潤及下牙槽神經(jīng)阻滯；等待3～5 min進行第三磨牙拔除手術(shù)。若麻醉效果差，需追加下牙槽、舌、頰神經(jīng)一次性鹽酸利多卡因阻滯麻醉。拔除時根據(jù)患牙情況行牙鉗拔除術(shù)或牙挺、牙鉗聯(lián)合拔除術(shù)。術(shù)后進行創(chuàng)口清理，視情況縫合拔牙創(chuàng)口。術(shù)后患者靜坐30 min后，給予口服抗生素治療。術(shù)后即刻和術(shù)后2、4、6 h評定患者的鎮(zhèn)痛滿意度。所有鎮(zhèn)痛效果評價均由同一名獨立評估者完成。

1.3 觀察指標及評價方法

1.3.1VAS疼痛評分

疼痛評分采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)進行評定。VAS將疼痛分為0～10整數(shù)段標尺，由受試者根據(jù)主觀感受在標尺上打分：0分表示無痛，分數(shù)越高表示疼痛越劇烈。分別記錄術(shù)后即刻和術(shù)后2、4、6 h患者疼痛評分。

1.3.2痛苦程度

痛苦程度采用Wong-Baker面部表情量表進行評定。Wong-Baker從微笑至哭泣共用6張表情圖，以表達患者的痛苦程度。分別記錄患者術(shù)前、術(shù)后痛苦程度變化。

1.3.3藥物時效

用藥后認真進行藥物時效判斷：快效為用藥后45 min內(nèi)疼痛減輕；中效為2 h內(nèi)疼痛減輕；慢效為12 h內(nèi)疼痛減輕；無效為用藥后疼痛無減輕。計算快效率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 VAS疼痛評分

術(shù)后0 h，3組患者VAS疼痛評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術(shù)后2、4、6 h，對乙酰氨基酚組與布洛芬組、對乙酰氨基酚組與雙氯芬酸鉀組、布洛芬組與雙氯芬酸鉀組患者VAS疼痛評分有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后0、2、4、6 h VAS疼痛評分比較 分

2.2 痛苦程度

3組患者術(shù)后痛苦程度均得到緩解，與術(shù)前相比有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；3組之間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者手術(shù)前、術(shù)后痛苦程度比較

2.3 藥物時效

對乙酰氨基酚組、布洛芬組與雙氯芬酸鉀組相比，快效率較高(可達55%)，且組間比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者鎮(zhèn)痛藥物時效比較n=40，n(%)

3 討論

拔牙是臨床上常見的常規(guī)牙科手術(shù)，可能導致術(shù)后中度至重度疼痛。術(shù)后的任何疼痛都可能引起患者不適，并影響其日常生活。先發(fā)性鎮(zhèn)痛藥在減輕牙科術(shù)后疼痛中起重要作用。本研究對比了布洛芬、對乙酰氨基酚和雙氯芬酸鉀在成人拔牙后緩解疼痛的功效，發(fā)現(xiàn)使用單劑先發(fā)性鎮(zhèn)痛藥可減輕患者的術(shù)后疼痛強度，降低患者的痛苦水平。但在拔牙后2、4、6 h，對乙酰氨基酚組與布洛芬組、對乙酰氨基酚組與雙氯芬酸鉀組、布洛芬組與雙氯芬酸鉀組患者VAS疼痛評分有統(tǒng)計學差異；雙氯芬酸鉀組快效率較高(可達55%)，與其余兩組對比有統(tǒng)計學差異。Thenarasu等[10]在雙盲臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，雙氯芬酸(100 mg)鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于對乙酰氨基酚(500 mg)，且雙氯芬酸的鎮(zhèn)痛時間長于對乙酰氨基酚。Mony等[7]研究同樣顯示，先發(fā)性鎮(zhèn)痛是一種抗傷害性治療，可防止中樞敏化改變，且雙氯芬酸類藥物在拔除第三磨牙后能發(fā)揮較好的先發(fā)性鎮(zhèn)痛作用。

雙氯芬酸鉀鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于布洛芬和對乙酰氨基酚，其原因可能是它們的作用機制略有不同。雙氯芬酸鉀和布洛芬作用機制相似，通過阻斷環(huán)氧酶的作用發(fā)揮功效[6-7]。在外周，雙氯芬酸鉀和布洛芬均可抑制前列腺素受體的形成[11]。本研究中，雙氯芬酸鉀溶解和吸收比布洛芬更快，起效迅速，能緩解早期疼痛。與對乙酰氨基酚組相比，雙氯芬酸鉀組患者在術(shù)后2～6 h的疼痛減輕程度更大。雙氯芬酸鉀和對乙酰氨基酚在降低術(shù)后疼痛強度方面的差異主要來源于藥物的作用機制[12]。對乙酰氨基酚的解熱作用主要是通過抑制下丘腦內(nèi)前列腺素E的合成來實現(xiàn)；對乙酰氨基酚的鎮(zhèn)痛作用是通過阻滯對緩激肽敏感的化學感受器內(nèi)的沖動產(chǎn)生來實現(xiàn)[13-14]。雙氯芬酸鉀相比于對乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛作用更直接、反應更迅速。

綜上所述，在減輕拔牙術(shù)后疼痛方面，雙氯芬酸鉀比對乙酰氨基酚或布洛芬更有效，可減輕患者的痛苦。