曾晶磊，韓靈龍，栗付民

(許昌市中心醫(yī)院麻醉科，許昌 461000)

胸科手術(shù)是臨床較為常見的外科手術(shù)，該類手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大，術(shù)后患者疼痛劇烈、生命體征波動(dòng)大，易引起患者內(nèi)環(huán)境紊亂、炎性反應(yīng)聚集，從而導(dǎo)致患者術(shù)后傷口愈合延遲，影響患者術(shù)后康復(fù)，故常需行鎮(zhèn)痛處理[1-2]。目前，臨床上常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物是舒芬太尼。其雖可有效緩解患者的疼痛，減少術(shù)后炎性反應(yīng)等，但可能是由于療效單一，仍有部分患者治療效果欠佳[3]。研究顯示[4]，右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗寒戰(zhàn)等作用。由此，本研究通過給予開胸術(shù)患者右美托咪定復(fù)合舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，探討其對胸部手術(shù)患者術(shù)后感染及炎癥因子指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月本院收治的胸部手術(shù)患者100例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組和常規(guī)組，每組50例。右美托咪定組：男性24例，女性26例；年齡18～68歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)值19.13～30.14 kg/m2。常規(guī)組：男性23例，女性27例；年齡18～68歲；BMI值19.12～30.16 kg/m2。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過；兩組患者性別、年齡、BMI、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級[5]等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查證實(shí)為需行胸部手術(shù)者[5]。② 無精神病病史、無溝通交流障礙者。③ 患者或其家屬簽署知情同意書。④ 年齡18～70歲、無藥物過敏者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 拒絕或中途退出本研究者。② 入院前1個(gè)月內(nèi)有免疫、激素、抗生素等治療史者。③ 有心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。④ 妊娠期、哺乳期女性。

1.2 研究方法

患者入手術(shù)室后開放靜脈通路、連接監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、脈搏血氧飽和度、體溫等項(xiàng)目。行全身麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格2 ml∶10 mg)0.04 mg/kg+依托咪酯注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格10 ml∶20 mg)0.2～0.3 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格5 ml∶250 μg(按C22H30N2O2S計(jì))]0.5～0.6 μg/kg+注射用維庫溴銨(南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067267，規(guī)格4 mg)0.15 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中氣管插管聯(lián)合常規(guī)機(jī)械通氣。手術(shù)結(jié)束接入靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，靜脈泵入枸櫞酸舒芬太尼注射液0.045 μg/(kg·h)+生理鹽水150 ml鎮(zhèn)痛；右美托咪定組在此基礎(chǔ)上給予鹽酸右美托咪定注射液[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，2 ml∶200 μg(按右美托咪定計(jì))]0.075 μg/(kg·h)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 指標(biāo)觀察和標(biāo)準(zhǔn)

所有患者于術(shù)畢、術(shù)后12、24和36 h抽取上臂靜脈血4 ml置入無菌試管中，分離血清(3000 r/min離心10 min)后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)，試劑盒均購自通蔚試劑(上海)有限公司，并采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度，統(tǒng)計(jì)分析所有患者疼痛、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼使用量、炎癥因子指標(biāo)、感染及不良反應(yīng)發(fā)生率。其中VAS評分法[6]總分為 0～10分，得分越高表示疼痛越劇烈。經(jīng)專家評價(jià)該量表內(nèi)部一致性的Cronbach’α效度系數(shù)為0.839、信度系數(shù)為0.881。感染評估：① 無感染、咳嗽記為0分。② 有咳嗽，但肺部、切口未見感染記為1分。③ 有咳嗽、氧合指數(shù)降低，肺部、切口存在感染，治療后改善記為2分。④ 嚴(yán)重感染，且治療后無好轉(zhuǎn)記為3分。⑤ ≥2分表示存在感染。不良反應(yīng)包括：惡心嘔吐、頭暈、心動(dòng)過緩、低血壓、嗜睡等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)畢、術(shù)后12、24和36 h的VAS得分比較

兩組術(shù)畢的VAS得分基本相同，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組術(shù)后12、24和36 h的VAS得分低于術(shù)畢；右美托咪定組術(shù)后12、24和36 h的VAS得分低于常規(guī)組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)畢、術(shù)后12、24和36 h的VAS得分 分

2.2 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼使用量比較

右美托咪定組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼使用量低于常規(guī)組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組術(shù)畢、術(shù)后12、24和36 h的TNF-α和IL-6比較

兩組術(shù)畢的TNF-α和IL-6水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組術(shù)后12、24和36 h的TNF-α和IL-6低于術(shù)畢(P<0.05)；右美托咪定組術(shù)后12、24和36 h的TNF-α和IL-6低于常規(guī)組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表4。

表3 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼使用量比較

表4 兩組術(shù)畢、術(shù)后12、24和36 h的TNF-α和IL-6比較

2.4 兩組感染發(fā)生率比較

右美托咪定組感染發(fā)生率12.00%(6例)低于常規(guī)組26.00%(13例)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.349，P<0.05)。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

右美托咪定組不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n=50，n(%)

3 討論

近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，開胸手術(shù)作為一種可拯救患者生命的術(shù)式已被臨床認(rèn)可，但該術(shù)式具有高風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷大、切口大等特點(diǎn)，其術(shù)后傷口疼痛劇烈會(huì)使體內(nèi)各系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，如影響患者睡眠質(zhì)量、肺部功能、呼吸喘氣等體征，有引發(fā)患者術(shù)后感染及炎性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，可延緩身體復(fù)原、加重患者病情、增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。針對性地給予術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效提高患者的生活質(zhì)量，有利于患者術(shù)后康復(fù)[7-8]。

研究顯示[9-10]，鎮(zhèn)痛泵止痛是依據(jù)患者自身痛感采用鎮(zhèn)痛泵自行控制泵入麻醉藥物，也是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的常見療法。其常用藥物主要是舒芬太尼，可有效緩解術(shù)后疼痛、改善術(shù)后恢復(fù)，但術(shù)后單一靜脈自控鎮(zhèn)痛難以滿足臨床需求。右美托咪定是一種相對選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜作用，已被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉鎮(zhèn)靜[11]。IL-6是白介素家族中的一員，介導(dǎo)、參與機(jī)體炎癥反應(yīng)。TNF-α是一種主要由巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生的促炎性細(xì)胞因子，并參與正常炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)。這兩個(gè)指標(biāo)的水平均可反映患者的炎癥狀況[12]。

本研究給予開胸患者舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛及在此基礎(chǔ)上給予右美托咪定鎮(zhèn)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的VAS評分均較術(shù)畢時(shí)改善，右美托咪定組術(shù)后12、24和36 h的VAS得分低于常規(guī)組，這與Nie等[13]的研究結(jié)果相符，表明2種藥物聯(lián)用鎮(zhèn)痛效果更好。這可能是由于舒芬太尼是臨床常用的一種高選擇性μ受體激動(dòng)劑，可較短時(shí)間內(nèi)起到鎮(zhèn)痛作用，但較大劑量會(huì)抑制患者呼吸，小劑量會(huì)導(dǎo)致部分患者療效欠佳，而在復(fù)合右美托咪定鎮(zhèn)痛下，其可能通過激動(dòng)腦干內(nèi)藍(lán)斑突觸前膜上的α2受體，進(jìn)而抑制去甲腎上腺素的釋放，降低腎上腺素的神經(jīng)元興奮，可有效終止神經(jīng)元對疼痛信號的傳遞。同時(shí)，本研究中右美托咪定組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼使用量低于常規(guī)組，這與于星鵬等[14]的研究結(jié)果相符，表明右美托咪定組的鎮(zhèn)痛時(shí)間長。提示右美托咪定可能對舒芬太尼有增效作用，并可通過激動(dòng)突觸后膜的α2受體抑制交感神經(jīng)活性而阻斷疼痛傳入刺激，延長鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間，減少泵按壓次數(shù)和舒芬太尼使用量。而在炎癥因子指標(biāo)方面，兩組的TNF-α和IL-6水平均較術(shù)畢改善，右美托咪定組術(shù)后12、24和36 h的TNF-α和IL-6水平低于常規(guī)組，這與高潔等[15]的研究結(jié)果相符，表明右美托咪定組可有效改善患者的炎性反應(yīng)。原因可能是：一方面右美托咪定通過對交感神經(jīng)的抑制可有效降低患者機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)及耗氧量、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，從而緩解患者的應(yīng)激狀態(tài)、提高患者的免疫功能，繼而減輕患者的炎性反應(yīng)；另一方面，右美托咪定間接提高了副交感神經(jīng)張力，可激活膽堿能抗炎通路。此外，右美托咪定組感染、不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，表明右美托咪定復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛療法的安全性良好。這可能是因?yàn)殡S著機(jī)體炎性反應(yīng)減輕，免疫功能逐漸提高，從而改善患者的感染發(fā)生率；同時(shí)右美托咪定是通過作用于α2受體而發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，無呼吸抑制，且可減少舒芬太尼的劑量，繼而可減少不良反應(yīng)。因此，行胸部手術(shù)時(shí)可首先考慮右美托咪定復(fù)合舒芬太尼麻醉方案，既可減少阿片類麻醉藥物的用量、降低因麻醉藥物劑量過量導(dǎo)致的不良反應(yīng)，也可降低氧化應(yīng)激反應(yīng)、減少炎癥因子釋放、提高麻醉效果、增加安全性。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼可有效提高胸部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有利于減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼使用量，可有效減輕患者的炎性反應(yīng)及感染，且安全性較好，值得臨床進(jìn)一步推廣。