雷園園，王國祥

（蘇州大學(xué) 體育學(xué)院，江蘇 蘇州 215021）

嚴(yán)重缺乏身體活動的重度殘疾人是實現(xiàn)全民健康的重要成員之一，其健康問題不可忽視。中國殘疾人聯(lián)合會制定了《殘疾人康復(fù)體育關(guān)愛家庭計劃（試行）》，提出對重度殘疾人提供康復(fù)體育進(jìn)家庭服務(wù)的要求。為健全殘疾人關(guān)愛服務(wù)體系建設(shè)，提升殘疾人及其家庭生活品質(zhì)，國家市場監(jiān)督管理總局和中國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會共同發(fā)布了我國首個殘疾人社會服務(wù)領(lǐng)域國家標(biāo)準(zhǔn)——《就業(yè)年齡段智力、精神及重度肢體殘疾人托養(yǎng)服務(wù)規(guī)范》，提出生活照料和護(hù)理、生活自理能力訓(xùn)練、社會適應(yīng)能力訓(xùn)練3項主要殘疾人托養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容，運動功能訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)和勞動技能訓(xùn)練2項輔助服務(wù)內(nèi)容，并做出具體的規(guī)范要求，為重度殘疾人康復(fù)體育服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提供指引。可見，重度殘疾人康復(fù)體育進(jìn)家庭是我國殘疾人服務(wù)工作中一項重要任務(wù)，是鞏固重度殘疾人全面小康成果的重要舉措，但目前仍缺乏符合中國實際且方便基層操作的實施方案和具體鍛煉方法。

《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning，Disability，and Health，ICF）強調(diào)從細(xì)胞到社會的綜合性康復(fù)理念，把個體功能表現(xiàn)與社會、自然等環(huán)境因素融合起來，確定康復(fù)需求和綜合性健康干預(yù)目標(biāo)，為以綜合功能康復(fù)為目標(biāo)的重度殘疾人居家康復(fù)體育鍛煉方案提供新的思路。因此，本文結(jié)合國內(nèi)外研究經(jīng)驗，基于ICF的理論框架和知識體系，在調(diào)查了解重度肢體殘疾人的功能狀態(tài)和康復(fù)體育鍛煉需求基礎(chǔ)上，構(gòu)建適于我國重度肢體殘疾人的居家康復(fù)體育鍛煉方案理論架構(gòu)和鍛煉方案。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

在重度肢體殘疾人功能狀態(tài)與鍛煉需求研究中，對濰坊和蘇州兩地區(qū)的201名成年重度肢體殘疾人進(jìn)行入戶問卷調(diào)查，納入標(biāo)準(zhǔn)為殘疾證中標(biāo)注殘疾類別為肢體殘疾、殘疾等級為一級或二級的成年人。在實證研究中，選取有意愿參與的52位重度肢體殘疾人為受試者。入選條件：18歲以上一級或二級肢體殘疾人；近半年無新增疾病或意外傷害，未參加任何康復(fù)服務(wù)項目，身體健康狀況穩(wěn)定；無明顯認(rèn)知能力障礙；無嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病。經(jīng)過功能評估、制定鍛煉方案、發(fā)放鍛煉器材后，剩余35人及其家屬愿意按要求參與康復(fù)體育鍛煉，并簽署了知情同意書。1名腦卒中受試者在干預(yù)前復(fù)發(fā)退出實驗，1名受試者在鍛煉過程中重感冒退出實驗，5名受試者未按照干預(yù)方案堅持完成，2名受試者家屬未按照要求輔助、監(jiān)督受試者完成干預(yù)鍛煉方案。最終26位受試者完整參與鍛煉和效果評估。本實驗設(shè)計通過蘇州大學(xué)科學(xué)研究倫理委員會的審批與監(jiān)督。受試者基本情況見表1。

表1 受試者基本情況Table 1 Basic Information of Subjects n=26

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查法

為了解重度肢體殘疾人身體活動功能情況和居家康復(fù)體育鍛煉需求，設(shè)計了包括重度肢體殘疾人基本情況、獲得康復(fù)服務(wù)情況、活動和參與功能狀態(tài)、身體活動功能現(xiàn)狀、康復(fù)體育需求情況5部分內(nèi)容的自擬問卷，題項類型包括客觀題、主觀程度評分單選題、復(fù)選題等。為保證調(diào)查問卷能更好反映殘疾人康復(fù)體育需求，請12位從事相關(guān)工作10年以上或副高及以上職稱的相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行效度評價，其研究領(lǐng)域包括運動康復(fù)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、ICF與殘疾、運動生理學(xué)、功能性訓(xùn)練、運動生物力學(xué)，與本研究的內(nèi)容匹配程度高。從結(jié)果來看，整體效度、結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度評分分別為8.83±0.39、8.92±0.52和8.75±0.75；通過變異系數(shù)對專家意見的集中度進(jìn)行評價，結(jié)果顯示整體效度、結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度的變異系數(shù)分別為0.04、0.06、0.09，表明專家意見比較集中。向15位重度肢體殘疾人發(fā)放第一輪問卷，間隔14天后對相同的15人發(fā)放第二輪問卷，由于人口統(tǒng)計學(xué)等客觀題目一般不假定需要重測檢驗，通過測量環(huán)境、問卷指導(dǎo)語的控制，保障了問卷中基本情況部分、獲得康復(fù)服務(wù)情況部分以及其他客觀題目具有較好的信度。在剩余的題目中，主要包括以程度定義的連續(xù)型數(shù)據(jù)以及一些復(fù)選題，針對同類的連續(xù)型數(shù)據(jù)采用皮爾遜積差相關(guān)法計算復(fù)測信度，2次填答結(jié)果相關(guān)系數(shù)r=0.883；針對復(fù)選題以及不適合進(jìn)行皮爾遜相關(guān)性檢驗的其他問題，統(tǒng)一采用問卷前后2次答案的一致性百分比測算，計算每道題所有人的人均一致性百分比，結(jié)果顯示所有題項的人均一致性百分比維持在91%以上。

課題組使用自擬問卷對蘇州、濰坊地區(qū)重度肢體殘疾人隨機入戶調(diào)查，采用現(xiàn)場問答的形式填寫問卷。共填寫重度肢體殘疾人居家康復(fù)體育鍛煉活動狀況與鍛煉需求調(diào)查問卷217份，回收217份，回收率100%，其中有效問卷201份，有效率92.63%。

1.2.2 實驗法

1.2.2.1 實驗設(shè)計

Rimmer等（2010）回顧了80項有關(guān)殘疾人運動干預(yù)的研究，其中有32項采用隨機對照試驗，32項沒有對照組、16項有對照組的非隨機對照試驗的實驗設(shè)計；運動方式多采用有氧、力量等混合干預(yù)模式，以腦卒中、多發(fā)性硬化等單一干預(yù)群體為主。本研究實驗對象是重度肢體殘疾人，包含殘疾狀態(tài)、殘疾程度多樣，不易于尋找對照樣本，且受試者的功能狀態(tài)均較為穩(wěn)定，選擇只有實驗組的單組前后測實驗設(shè)計。采用與非殘疾人體育鍛煉流程相似的混合性運動方式，并依據(jù)不同受試者功能狀態(tài)調(diào)整鍛煉動作。自變量為本研究設(shè)計的康復(fù)體育鍛煉方案，因變量為重度肢體殘疾人整體功能狀態(tài)。

1.2.2.2 運動干預(yù)與實驗控制

通過對重度肢體殘疾人進(jìn)行12周的居家康復(fù)體育鍛煉干預(yù)，驗證本研究設(shè)計的重度肢體殘疾人居家康復(fù)體育鍛煉方案可實施性以及對身體結(jié)構(gòu)和功能、活動和參與、生存質(zhì)量和生活滿意度的影響效果。干預(yù)方案分成4周為1個進(jìn)階周期的3個階段，每個階段的鍛煉方案包括一套以力量訓(xùn)練和物體控制動作技能訓(xùn)練為主體的鍛煉方案，一套以平衡協(xié)調(diào)以及姿勢控制性穩(wěn)定技能和位移技能訓(xùn)練為主體的鍛煉方案，2套方案交替鍛煉。每周一、三、五、日作為鍛煉日，周二、四、六作為休息日，即鍛煉4次/周，每套方案鍛煉2次/周。

在整個實驗過程，殘疾人測試與指導(dǎo)工作由運動康復(fù)專業(yè)人員專人負(fù)責(zé)，保證對受試者身體情況的掌握，對不適用鍛煉動作及時反饋與修改。每個鍛煉階段對殘疾人及責(zé)任家屬入戶指導(dǎo)、評估、再指導(dǎo)2次，責(zé)任家屬充當(dāng)平時的指導(dǎo)與監(jiān)督員角色，并在指導(dǎo)1周后檢驗責(zé)任家屬指導(dǎo)監(jiān)督能力。為保證鍛煉的依從性，制作鍛煉日志記錄本；通過微信、電話、入戶回訪，展示相似殘疾狀況者鍛煉情況和進(jìn)步案例的圖片、視頻，激勵殘疾人堅持參與鍛煉的信心和認(rèn)同感。

1.2.2.3 測試方法

身體結(jié)構(gòu)和功能方面：腰圍、1 min安靜脈搏、肺活量、握力、關(guān)節(jié)活動度、Berg平衡量表、對指試驗、前臂旋轉(zhuǎn)試驗和改良Ashworth痙攣量表（MAS）。伴有嚴(yán)重痙攣、麻痹或關(guān)節(jié)攣縮，使用被動關(guān)節(jié)活動度，其他情況使用主動關(guān)節(jié)活動度。MAS對伴有痙攣肢體者肌張力等級進(jìn)行評定，等級越高表示肌張力越高。

活動和參與方面：世界衛(wèi)生組織失能活動量表（WHODAS 2.0）評定受試者殘疾水平，包括認(rèn)知、活動性、自我照護(hù)、與他人相處、生活相關(guān)的各項活動、社會參與6個領(lǐng)域，得分越高表示殘疾水平越高，即困難程度越大。

生存質(zhì)量和生活滿意度方面：使用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表（WHOQOL-BREF）和生活滿意度量表（SWLS）。WHOQOL-BREF包括生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域4個領(lǐng)域的24個問題，以及個體關(guān)于自身生存質(zhì)量的總體主觀感受、個體關(guān)于自身健康狀況的總體主觀感受2個獨立分析問題。WHOQOL-BREF計分方法：將每個問題的5個選項分別賦予“1、2、3、4、5”分；除問題 3、4、26按反向計分外，其余按正向計分；將各領(lǐng)域問題得分的平均分再乘以4為各領(lǐng)域得分，分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越好（郝元濤等，2000）。SWLS包括5個項目，以7分的李克特等級評定，分?jǐn)?shù)越高表示生活滿意度越高。SWLS總分為5個項目得分之和：5～9分表示非常不滿意；10～14分表示不滿意；15～19分表示少許不滿意；20分表示中立；21～25分表示少許滿意；26～30分表示滿意；31～35分表示非常滿意（熊承清 等，2009）。

受益者滿意度方面：康復(fù)體育活動方案及指導(dǎo)滿意度。

1.2.3 數(shù)理統(tǒng)計法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對調(diào)查結(jié)果和康復(fù)體育干預(yù)前后采集的數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。采用頻數(shù)分析描述樣本特征；實驗前后計量數(shù)據(jù)對比用配對T檢驗，統(tǒng)計結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（M±SD）表示；實驗前后等級數(shù)據(jù)對比采用Wikoxon秩和檢驗。除P值保留3位小數(shù)外，其他統(tǒng)計結(jié)果保留2位小數(shù)，P＜0.05說明差異具有顯著性。

2 重度肢體殘疾人居家康復(fù)體育鍛煉方案理論架構(gòu)

世界衛(wèi)生組織將“殘疾”界定為人在環(huán)境中健康狀況的結(jié)果，即由于有疾病、紊亂、損傷和創(chuàng)傷等障礙的人與妨礙他們在與其他人平等有效地參與社會的態(tài)度和環(huán)境障礙之間的相互作用結(jié)果（World Health Organization，2001）。這與ICF理論一致，即影響殘疾人健康的3個維度：機體水平的身體功能和結(jié)構(gòu)，個人層面的活動，社會層面的參與，同時與個體生活環(huán)境間相互作用，共同影響健康狀況，構(gòu)建了“生物-心理-社會”新的功能和殘疾模式（世界衛(wèi)生組織，2015）。即相同殘疾原因和嚴(yán)重程度的殘疾者由于知識、風(fēng)險認(rèn)知、自我效能等個人因素和輔具、家人態(tài)度、社會政策等環(huán)境因素的不同表現(xiàn)出不同的健康狀況。

身體機能障礙、消極的個人信念、不利的身體環(huán)境、缺乏社會支持均可能影響殘疾人參與體育活動，且各影響因素相互關(guān)聯(lián)（Mulligan et al.，2012）。有效的運動計劃不僅考慮殘疾人的功能水平，而且將個人和環(huán)境因素視為重要的影響因素（Kemp，2005）。本研究在入戶調(diào)查的基礎(chǔ)上，從ICF視角構(gòu)建重度肢體殘疾人居家康復(fù)體育鍛煉方案的理論架構(gòu)和康復(fù)體育鍛煉方案內(nèi)容、流程等。在重度殘疾人康復(fù)體育活動的鍛煉內(nèi)容設(shè)計上，根據(jù)功能障礙部位和損傷程度的情況設(shè)計可鍛煉的動作。在居家康復(fù)體育活動促進(jìn)參與策略上，首先考慮居家環(huán)境下重度肢體殘疾人能做（居家環(huán)境鍛煉設(shè)施、家屬支持等）和想做的運動方式提高其參與度（Hale et al.，2012），其次考慮基本運動技能和日常生活活動的功能性體育活動能力，最終改善其生活質(zhì)量、情緒和心理健康（Kang et al.，2014）。

因此，基于ICF理論與方法，重度肢體殘疾人康復(fù)體育鍛煉的有效性在于：1）對運動系統(tǒng)相關(guān)的身體結(jié)構(gòu)和功能的影響；2）對基本運動技能和日常自理活動功能水平的影響；3）對參與社會層面的影響；4）對可用設(shè)備、家庭態(tài)度及個人態(tài)度等環(huán)境和個人層面的影響。

重度肢體殘疾人康復(fù)體育鍛煉的需求是對其進(jìn)行相應(yīng)康復(fù)體育鍛煉方案設(shè)計的基礎(chǔ)。本研究通過對201位重度肢體殘疾人入戶調(diào)查與評估，全面分析重度肢體殘疾人身體活動功能情況和康復(fù)體育鍛煉需求。調(diào)查結(jié)果顯示：不同殘疾狀態(tài)獨立自主運動部位不同，軀干自主運動功能較好、上肢次之、下肢較差，自主運動功能障礙主要存在患側(cè)肩、肘、腕、手指、髖、膝、踝和足趾上，且越靠近四肢末端獨立自主完成基本動作的人數(shù)越少；不同殘疾狀態(tài)獨立自主完成技能性動作不同，多數(shù)可獨立自主完成頭部控制、翻身、坐起、坐位平衡，部分可獨立自主完成爬行、站起、站立平衡，少數(shù)可獨立自主完成行走；不同殘疾狀態(tài)肢體和軀干基本動作獨立自主完成不同，軀干比例高于上肢、上肢高于下肢，大多數(shù)不僅需要鍛煉可自主完成動作，而且需要在輔助下完成或被動完成動作；在體適能活動方面，可完成肌肉力量和耐力性活動的被調(diào)研殘疾人比例最高，其次是柔韌性、平衡能力和心肺耐力活動，再次是反應(yīng)能力和協(xié)調(diào)性活動，對6類體適能活動需求均較大；在體育運動項目方面，需求主要集中于功能性動作鍛煉方法；在日常生活活動方面，需求主要集中于洗澡、床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、行走、上廁所和修飾能力的改善；對康復(fù)體育活動場所的需求主要是住宅中；對輔具的需求主要是移動輔具；對康復(fù)體育指導(dǎo)的需求主要是技能指導(dǎo)。

2.1 目標(biāo)框架——結(jié)構(gòu)與功能、活動和參與

國外研究已將ICF殘疾模型作為殘疾人適應(yīng)性體育活動和殘疾人體育活動行為干預(yù)的概念化模型框架。Rimmer（2006）根據(jù)ICF確定殘疾人身體、個人和社會層面的功能水平以及促進(jìn)或妨礙殘疾人參與社區(qū)康復(fù)和體育活動的因素，幫助不同殘疾程度康復(fù)體育鍛煉計劃的制定。Hutzler等（2007）通過國際視角將適應(yīng)殘疾人的體育活動整合到ICF結(jié)構(gòu)框架中，為殘疾人康復(fù)體育研究以及確定殘疾人體育活動鍛煉目標(biāo)提供理論框架。

重度肢體殘疾人以運動系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能損傷導(dǎo)致運動功能的一定喪失、活動受限或參與局限為主要功能障礙。重度肢體殘疾的結(jié)構(gòu)與功能障礙主要為運動系統(tǒng)（s7）與運動功能（b7）的損傷，由于疾病原因和久坐的習(xí)慣，繼而引起心肺系統(tǒng)（s410、s430）的功能受損（b445、b455）。與心肺系統(tǒng)中心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)（s410）、呼吸系統(tǒng)（s430）影響的呼吸功能（b445）和運動耐受功能（b455）對應(yīng)的康復(fù)體育目標(biāo)為體適能類的心肺耐力。頭頸部（s710）、肩部（s720）、上肢（s730）、骨盆（s740）、下肢（s750）、軀干（s760）運動系統(tǒng)的骨骼和關(guān)節(jié)的活動與穩(wěn)定功能（b710、b715、b720）；肌肉力量、耐力和張力功能（b730、b735、b740）；運動反射、不隨意運動反應(yīng)、隨意運動控制、不隨意運動、步態(tài)以及與肌肉和運動有關(guān)的感覺等運動功能（b750、b755、b760、b765、b770、b780），對應(yīng)的康復(fù)體育目標(biāo)是體適能類的柔韌性、肌肉力量、肌肉耐力、協(xié)調(diào)、平衡和反應(yīng)能力，以及特定殘疾因素的肌張力和身體姿態(tài)的改善。

重度肢體殘疾由于運動系統(tǒng)相關(guān)的結(jié)構(gòu)與功能的損傷，導(dǎo)致的活動和參與障礙體現(xiàn)在基本動作技能類的活動（d4）領(lǐng)域、日常生活活動能力的自理（d5）領(lǐng)域。對應(yīng)的康復(fù)體育目標(biāo)需要考慮：躺、蹲、跪、坐、站、保持某種姿勢以及移動自身等姿勢控制能力（d410、d415、d420）；用手、手臂、肩、臀、背、頭、下肢等部位搬運、移動和操縱物體技能（d430、d435、d440、d445）；步行、爬行、攀登、奔跑、跳躍、游泳或利用設(shè)備移動或乘坐、駕駛交通工具等移動技能（d450、d455、d460、d465、d470、d475、d480）；洗護(hù)身體各部、大小便控制等如廁能力、穿著、吃、喝、照顧個人健康等生活中功能性活動的自理能力（d510、d520、d530、d540、d550、d560、d570）?？祻?fù)體育領(lǐng)域目標(biāo)為：基本動作技能類的姿勢控制性穩(wěn)定技能、操縱性的物體控制技能、步行和其他移動性的位移技能；參與功能性日常生活活動類的洗護(hù)類動作、大小便控制類動作、穿脫衣物類動作和進(jìn)食類動作的能力和表現(xiàn)。

本研究以ICF架構(gòu)為指導(dǎo)，建立重度肢體殘疾的ICF領(lǐng)域相對應(yīng)的康復(fù)體育目標(biāo)如圖1所示：運動相關(guān)的身體結(jié)構(gòu)與功能（s7和b7）與特定殘疾因素類和體適能類相對應(yīng)；活動（d4）與基本動作技能類相對應(yīng)；自理（d5）與功能性日常生活活動類相對應(yīng)。

圖1 基于ICF結(jié)構(gòu)框架重度肢體殘疾康復(fù)體育鍛煉匹配目標(biāo)Figure 1.Matching Rehabilitation Physical Exercise Goals for Severely Physical Disabled Under the ICF Structure Framework

2.2 影響因素——環(huán)境和個人因素

環(huán)境因素構(gòu)成生活和指導(dǎo)生活的自然、社會和態(tài)度環(huán)境，是影響殘疾人康復(fù)的重要原因（Baker et al.，2001）。個人因素是個體人生和生活的特殊背景，生成個人特征。了解影響重度肢體殘疾人參與康復(fù)體育活動的潛在障礙和有利因素，可以為制定可行的干預(yù)措施提供重要信息。Van der Ploeg等（2004）以ICF理論框架為起點，結(jié)合態(tài)度、社會影響和自我效能ASE模型構(gòu)成的影響身體活動行為的因素，構(gòu)建了描述身體活動行為、決定因素和殘疾人功能間關(guān)系的殘疾人身體活動（Physical Activity for people with a Disability，PAD）模型。PAD模型為殘疾人體育活動干預(yù)措施和促進(jìn)研究提供了理論框架，強調(diào)自我效能、意圖和態(tài)度作為重要的個人因素，交通、可實施性、得到的幫助、適應(yīng)的設(shè)備和支持等重要環(huán)境因素。因此，ICF理論可為全面的居家康復(fù)體育鍛煉方案的設(shè)計提供框架性指導(dǎo)。

影響重度肢體殘疾人參加康復(fù)體活動的環(huán)境因素既包括殘疾人周圍設(shè)施、建筑等物理環(huán)境，也包括殘疾人周圍各種社會關(guān)系和社會因素的社會環(huán)境。殘疾人進(jìn)行康復(fù)體育活動面臨的物理環(huán)境障礙可能是交通不便、設(shè)備和建筑以及自然設(shè)施的可用性和可及性差、缺乏鍛煉幫助、與非殘疾人共同鍛煉的不舒適感以及氣候和季節(jié)等；社會因素可能是家人、朋友、同事、同學(xué)、專業(yè)人員、社會等的不支持態(tài)度（Rimmer et al.，2000）。與障礙因素相反的則是促進(jìn)因素（Dishman et al.，1994）。例如，殘疾人可用的康復(fù)體育器材、服務(wù)上門指導(dǎo)以及家屬的鼓勵與陪伴都可能促進(jìn)參與鍛煉積極性。

由于社會文化差異較大，個人因素尚未被歸為ICF的常用類別中。但人口統(tǒng)計學(xué)、生物學(xué)、認(rèn)知和行為等許多個人因素對殘疾人康復(fù)體育活動行為有重要作用。Geyh等（2011）對個人因素進(jìn)行概述，發(fā)現(xiàn)238個潛在影響參與健康行為的個人因素，包括自我效能、情緒、對疾病的態(tài)度、對身體健康狀況的信念等。Shields等（2021）研究表明，殘疾人的社會心理信念和行為（自我效能感、動機、恐懼和態(tài)度）比身體結(jié)構(gòu)和功能的損傷更能影響體育活動的參與情況。意圖是殘疾人康復(fù)體育行為的核心決定因素，其他決定因素也會影響活動或不活動的意圖（Ajzen，1985）。然而，活動意圖并不一定決定活動的實際表現(xiàn)，受到環(huán)境因素、個人有利和障礙因素、自我效能和個人健康狀況的影響。在康復(fù)體育指導(dǎo)過程中，加強基層政府的宣傳倡導(dǎo)工作有利于增強殘疾人參與康復(fù)體育的個人意圖。

2.3 動作種類與內(nèi)容

本研究在ICF理論架構(gòu)下，根據(jù)殘疾人的運動功能特點、有利的家庭環(huán)境以及個人意愿、能力，結(jié)合功能性訓(xùn)練理念，設(shè)計包含體適能與特定殘疾因素類、基本動作技能類、功能性日常生活活動技能類3類適應(yīng)性鍛煉內(nèi)容。

體適能是基本動作技能和日常生活活動技能的基礎(chǔ)，體適能的提高可以促進(jìn)動作技能和日常生活活動技能的改善，基本動作技能的改善進(jìn)一步幫助日常生活技能的提高，增強生活自理能力，進(jìn)而有利于提高參與體適能活動的信心和能力，3個板塊的鍛煉內(nèi)容相互促進(jìn)。

通過抗阻訓(xùn)練、平衡、協(xié)調(diào)和靈敏訓(xùn)練、有氧運動、拉伸提高肌肉力量和耐力、平衡、協(xié)調(diào)和反應(yīng)能力、心肺耐力、柔韌性等體適能水平。洗護(hù)類動作多與物體控制技能相關(guān)；大小便控制類動作多與姿勢控制性非位移動作和位移性動作相關(guān)；穿脫衣物類動作多與物體控制技能相關(guān)；進(jìn)食類動作多與物體控制技能相關(guān)。功能性日常生活活動類動作可通過基本動作技能訓(xùn)練得到一定改善。通過保持、轉(zhuǎn)換和保持姿勢下的轉(zhuǎn)移等身體基本姿勢訓(xùn)練改善姿勢控制性穩(wěn)定技能和大小便自我照護(hù)能力；通過上肢、下肢和身體對物體的轉(zhuǎn)移、操縱訓(xùn)練改善物體控制技能和洗護(hù)、穿脫衣、進(jìn)食自我照護(hù)能力；通過步行、爬行和利用工具的移動能力訓(xùn)練改善位移技能和大小便自我照護(hù)能力。伴有痙攣等特殊殘疾因素者，增加良肢位擺放、牽拉、拮抗肌抗阻訓(xùn)練等肌張力緩解動作。重度肢體殘疾人居家康復(fù)體育鍛煉內(nèi)容詳見圖2，動作種類與內(nèi)容詳見圖3。

圖2 重度殘疾人居家康復(fù)體育鍛煉內(nèi)容Figure 2.Home-based Rehabilitation Physical Exercise Program for Severely Physical Disabled

圖3 重度肢體殘疾人康復(fù)體育鍛煉動作種類與內(nèi)容Figure 3.Exercise Types and Contents of Rehabilitation Physical Exercise for Severely Physical Disabled

3 重度肢體殘疾人居家康復(fù)體育鍛煉方案設(shè)計

3.1 重度肢體殘疾人康復(fù)體育方案要素

3.1.1 重度肢體殘疾人居家康復(fù)體育鍛煉頻率

依據(jù)《ACSM運動測試與運動處方指南（第十版）》（美國運動醫(yī)學(xué)學(xué)會，2019）腦血管病、脊髓損傷、腦癱、關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化、帕金森等常見導(dǎo)致重度肢體殘疾的疾病推薦運動頻率，有氧運動推薦頻率多在2～5天/周；抗阻訓(xùn)練推薦頻率多為2天/周或2～3天/周；由于常伴有關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等狀態(tài)，柔韌性練習(xí)推薦頻率多為2～3天/周或每天。本研究設(shè)計的鍛煉方案運動頻率為有氧訓(xùn)練4天/周，抗阻訓(xùn)練2天/周，柔韌性練習(xí)4天/周（個別情況每天進(jìn)行），神經(jīng)肌肉訓(xùn)練2天/周，物體控制動作技能訓(xùn)練、姿勢控制性穩(wěn)定技能和位移技能訓(xùn)練2天/周。

3.1.2 重度肢體殘疾人居家康復(fù)體育鍛煉強度

根據(jù)《ACSM運動測試與運動處方指南（第十版）》常見導(dǎo)致重度肢體殘疾的疾病推薦運動強度，有氧運動多在中等強度；抗阻訓(xùn)練采用中等逐漸過渡至較大強度提高肌肉力量，低到較低強度提高肌肉耐力，個別肌力較差者或沒有抗阻習(xí)慣者適當(dāng)減小抗阻費力程度，適應(yīng)后逐漸增加抗阻強度；由于常伴有關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)變形等，柔韌性練習(xí)在可動關(guān)節(jié)運動范圍、無痛或微痛感下，全范圍拉伸到緊繃感。本研究在有氧運動和整個運動過程中，均采用Borg主觀疲勞感覺分級表中尚且輕松到有些吃力的運動強度；抗阻訓(xùn)練過程中，從尚且輕松到有些吃力，逐漸視情況由增加組數(shù)和個數(shù)，過渡至增加抗阻阻力。個別情況從低強度運動開始，通過增加訓(xùn)練頻率、持續(xù)時間或兩者來補償減小的運動強度。柔韌性練習(xí)中，在關(guān)節(jié)活動全范圍內(nèi)和輕微痛感下，拉伸至輕微不適的緊繃感。

3.1.3 重度肢體殘疾人居家康復(fù)體育鍛煉時間

體適能水平極低的重度肢體殘疾人持續(xù)不足10 min的活動有良好的適用性（Gibala et al.，2014）。根據(jù)《ACSM運動測試與運動處方指南（第十版）》推薦運動時間，有氧運動視個別化情況而定，脊髓損傷、腦癱、關(guān)節(jié)炎從5～10 min或更短時間開始，多數(shù)每天累計從20 min逐漸增加至30 min，個別情況增加至60 min；抗阻訓(xùn)練多在8～15次/組，視個人能力逐漸增加次數(shù)和組數(shù)；柔韌性練習(xí)牽拉時間差異較大，正常肌群靜態(tài)牽拉保持10～30 s/次，重復(fù)2～4次，痙攣肌群持續(xù)牽拉時間和重復(fù)次數(shù)不等，增加拉伸時間至3～4 min，甚至30 min。關(guān)節(jié)僵硬者運動前注意動態(tài)拉伸，每個部位10次左右。因此，本研究中運動時間各參數(shù)差異性較大。

3.1.4 重度肢體殘疾人居家康復(fù)體育鍛煉方式

根據(jù)《ACSM運動測試與運動處方指南（第十版）》推薦運動方式，有氧運動方式多采用上肢或下肢功率車、游泳、劃船機、坐或臥式踏步機等，關(guān)節(jié)炎避免高撞擊性動作；抗阻訓(xùn)練多采用啞鈴、杠鈴等自由重量訓(xùn)練器材、彈力帶、可調(diào)節(jié)空氣阻力式器械、抗體重等方式，練習(xí)多關(guān)節(jié)肌群、單關(guān)節(jié)肌群和核心肌群。靜態(tài)拉伸方式適用于常見致殘疾病者，動態(tài)拉伸適用于運動前關(guān)節(jié)活動階段，腦癱避免彈性拉伸。本研究中偏癱、四肢功能障礙者有氧訓(xùn)練選擇手搖或腳踏車、截癱者選擇拉彈力帶的劃船動作。彈力帶通過長度、股數(shù)的變化調(diào)節(jié)阻力，固定一端做閉鏈抗阻運動；通過自重、平衡墊訓(xùn)練核心區(qū)穩(wěn)定肌群力量和平衡能力；關(guān)節(jié)變形無活動范圍，通過等長收縮鍛煉肌力。在運動開始階段，采用動態(tài)拉伸增加關(guān)節(jié)活動度；伴痙攣者，先做較長時間靜態(tài)拉伸或PNF緩解肌張力，再做抗阻、平衡、協(xié)調(diào)或物體控制動作技能等訓(xùn)練；在訓(xùn)練結(jié)束階段，對主要肌群進(jìn)行主動或被動靜態(tài)拉伸。

3.2 重度肢體殘疾人康復(fù)體育鍛煉方案實施流程

3.2.1 重度肢體殘疾人居家康復(fù)體育鍛煉指導(dǎo)流程

重度肢體殘疾人殘疾部位和殘疾狀態(tài)差異較大，家庭環(huán)境和個體對身體活動認(rèn)知不同，鍛煉需求不同。評估內(nèi)容：1）通過與殘疾人和家屬口頭交流，了解殘疾人主訴、癥狀、治療史、身體活動參與度等基本情況和康復(fù)體育鍛煉主觀需求；2）通過評估不同體位下上肢、下肢、軀干功能障礙程度，了解殘存運動功能和代償能力；3）觀察殘疾人家庭環(huán)境和家屬支持程度，尋找有利居家鍛煉因素。在全面評估后制定個別化鍛煉方案進(jìn)行指導(dǎo)。將每個人的鍛煉方案制作成附帶詳細(xì)動作要領(lǐng)的圖冊，方便查閱。

3.2.2 重度肢體殘疾人居家康復(fù)體育鍛煉流程

一次鍛煉流程包括：熱身與準(zhǔn)備模塊、主體訓(xùn)練模塊、整理與恢復(fù)模塊。

3.2.2.1 熱身與準(zhǔn)備活動

在殘疾人運動過程中不便于精準(zhǔn)的儀器測量，在正常條件下以溫和出汗、肌肉溫度適當(dāng)升高且不疲勞的狀態(tài)為適度（Safran et al.，1989）。

熱身：完全四肢癱者用熱水淋浴、加熱墊等外部手段被動提高肌肉溫度；有一定運動能力者從殘余功能入手，由上至下、以關(guān)節(jié)為運動軸，每個動作以2個八拍為節(jié)奏，勻速緩慢地進(jìn)行連續(xù)的、最大范圍的關(guān)節(jié)活動，增加機體溫度，提高關(guān)節(jié)活動度和肌肉活動度。在無抗重力運動能力情況下，嘗試去重力下關(guān)節(jié)主動運動，若仍無自主運動控制能力則被動活動關(guān)節(jié)。

緩解痙攣、身體姿態(tài)矯正（無問題者忽略此步驟）：良肢位擺放、利用反射活動降低肌張力、被動牽拉等動作緩解軀干、上肢、下肢痙攣。

核心激活：由靜態(tài)到動態(tài)、由多點支撐到減少支撐點、由徒手到器械的進(jìn)階動作，激活核心區(qū)肌群，保證動力鏈支點的穩(wěn)定性，防止出現(xiàn)代償性動作。包括：呼吸訓(xùn)練，如吹氣球呼吸模式訓(xùn)練、腹部綁彈力帶或放小沙袋腹部呼吸肌抗阻訓(xùn)練等；髖部激活，如仰臥臀橋、側(cè)臥搭橋等由徒手到平衡墊動作等；軀干腰段激活，如四點支撐平板、手撐平衡墊膝跪位平板等；肩部激活，如俯臥T字、坐位L字動作等。

神經(jīng)激活：以上肢或下肢高頻率、有節(jié)奏的快速反應(yīng)性動作訓(xùn)練提高高級神經(jīng)中樞對運動系統(tǒng)的協(xié)調(diào)控制能力，如快速擺臂不同方向反應(yīng)動作、鏡像跟手動作等。

3.2.2.2 主體訓(xùn)練活動

物體控制動作訓(xùn)練：重點訓(xùn)練有一定運動控制能力問題的手、上肢或下肢，如偏癱者患側(cè)手拾起釋放小物體動作、抓握拿起移動杯子動作、手翻轉(zhuǎn)物體動作等手對物體的操作技能，仰臥舉球至頭后動作、手交叉小臂推滾筒動作、平掌桌面推毛巾動作等上肢對物體的操作技能，踢球動作、腳定向移動或翻轉(zhuǎn)物體動作等下肢對物體的操作技能。

肌力訓(xùn)練：根據(jù)鍛煉者運動功能狀態(tài)，通過改變肌肉收縮類型、關(guān)節(jié)活動類型及運動鏈形式安排不同練習(xí)。先安排核心力量訓(xùn)練，再安排四肢抗阻輔助訓(xùn)練；上下肢交替訓(xùn)練，即完成1組上肢力量訓(xùn)練，緊接著進(jìn)行下肢力量訓(xùn)練，連續(xù)形成循環(huán)訓(xùn)練，形成有氧訓(xùn)練；推、拉動作交替訓(xùn)練，保證同一塊肌肉不連續(xù)參與2組練習(xí)，減少肌肉疲勞反應(yīng)。伴有痙攣者，痙攣肌群的拮抗肌肌力訓(xùn)練；神經(jīng)肌肉控制能力較差者，避免開鏈抗阻動作。彈力帶通過調(diào)節(jié)抗阻初始長度和股數(shù)調(diào)節(jié)鍛煉者用力程度，固定一端可形成閉鏈抗阻動作，其輕小、便捷、安全的特點適用于重度肢體殘疾人肌力訓(xùn)練。飛力士棒通過肩關(guān)節(jié)發(fā)力快速、規(guī)律的抖動，有效訓(xùn)練核心肌群的力量和肩部力量，進(jìn)而改善穩(wěn)定能力。

姿勢穩(wěn)定控制能力訓(xùn)練：重點訓(xùn)練躺、蹲、跪、坐、站、屈身、移動重心等基本姿勢的保持和變換，以及坐姿、躺姿下移動自身能力，如良肢位擺放訓(xùn)練、坐平衡墊保持姿勢訓(xùn)練、站立位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立位蹲起訓(xùn)練、抗阻翻身訓(xùn)練、由臥位到坐位再到臥位、由坐位到站位再到坐位、床椅轉(zhuǎn)移、坐位四向移動、躺姿側(cè)方移動等姿勢控制能力。

位移動作訓(xùn)練：重度肢體殘疾人多下肢行走能力困難，重點訓(xùn)練爬行能力，輔助下有站立能力者增加步行能力訓(xùn)練，如四點支撐位軀干前后左右擺動、四點支撐位前后爬行、雙膝跪位前后移動、站立位左右踏步、站立位上下臺階、站立位微屈膝步行等位移能力。盡量保持左右重心均衡，站立位及行走步態(tài)避免膝關(guān)節(jié)過伸和錯誤步態(tài)模式。

平衡能力訓(xùn)練：包括坐位和立位下本體感覺訓(xùn)練、靜態(tài)姿勢平衡訓(xùn)練、動態(tài)平衡訓(xùn)練和擾動動態(tài)平衡訓(xùn)練。通過重心由低到高、支撐面由大到小、由睜眼到閉眼、由穩(wěn)定支撐到不穩(wěn)定支撐的方式逐漸進(jìn)階，如單腿站立訓(xùn)練、閉眼單腿站立蹲起訓(xùn)練、坐位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐位肢體擺動訓(xùn)練、閉眼坐平衡墊訓(xùn)練等。

協(xié)調(diào)訓(xùn)練：是多塊肌肉配合協(xié)調(diào)的動作訓(xùn)練，由單一動作到組合動作、由一側(cè)動作到兩側(cè)動作、由廣泛快速動作到小范圍慢速動作、由睜眼動作到閉眼動作，逐漸進(jìn)階。包括上肢交替協(xié)調(diào)訓(xùn)練、下肢交替協(xié)調(diào)訓(xùn)練、定位和方向性協(xié)調(diào)訓(xùn)練以及全身協(xié)調(diào)訓(xùn)練，如雙上肢交替快速上舉動作、雙上肢交替快速摸肩上舉動作、太極云手動作、閉眼指腹快速輪替開合動作、指尖快速輪替敲擊桌面動作、坐位雙下肢交替快速屈伸膝動作、坐位雙下肢交替快速前后交叉動作、坐位雙腳交替快速腳尖腳跟拍地動作、快速走迷宮動作、快速打字動作、快速觸摸對方變換位置手指動作、接球動作、坐位或站位擺臂踏步動作、坐位下肢外展上肢頭頂擊掌連續(xù)動作、蹬腳踏車動作等。

3.2.2.3 整理與恢復(fù)活動

整理與恢復(fù)活動強度較低，有助于靜脈血液回流，恢復(fù)心率和血壓，從運動水平逐漸過渡到靜止放松狀態(tài)（Costa et al.，2011）。

有氧能力訓(xùn)練：重度肢體殘疾人下肢運動功能較差或無運動功能，關(guān)節(jié)負(fù)重能力嚴(yán)重下降，無法進(jìn)行跑、跳類等高沖擊性動作。腳蹬或手搖腳踏車不需過多姿勢控制和過大關(guān)節(jié)負(fù)荷，適用于腦卒中、腦癱、類風(fēng)濕、神經(jīng)元病等一側(cè)肢體或四肢姿勢控制能力差者；小阻力拉彈力帶劃船、滾輪椅爬坡等訓(xùn)練適用于脊髓損傷、脊髓灰質(zhì)炎等上肢運動功能較好者。

柔韌性訓(xùn)練：通過靜態(tài)拉伸動作緩解運動后機體疲勞，加快恢復(fù)進(jìn)程，如斜方肌拉伸、肩胛提肌拉伸、三角肌拉伸、股四頭肌拉伸等動作。靜態(tài)拉伸保持15～30 s、2～4次重復(fù)，改善關(guān)節(jié)活動范圍效果最佳（Bandy et al.，1994），痙攣肌群拉伸時間適當(dāng)延長（Bovend'Eerdt et al.，2008）。避免過度用力產(chǎn)生疼痛導(dǎo)致牽張反射抵抗拉伸；避免憋氣導(dǎo)致肌肉緊張難以伸展。無法自主完成者采用被動拉伸動作，關(guān)節(jié)變形或拉伸產(chǎn)生疼痛的部位可利用按摩球滾動放松。

運動過程中需要注意運動安全性、運動保護(hù)與醫(yī)務(wù)監(jiān)督、呼吸運動調(diào)整、動作規(guī)范、運動器械使用正確，防止發(fā)生運動意外傷害和運動風(fēng)險。運動中感到疲勞和出汗可能是正常現(xiàn)象，但如果發(fā)生惡心、胸悶、胸痛、呼吸急促、頭暈或眩暈、心動過速、疼痛、冷汗或嚴(yán)重疲勞感等情況要停止訓(xùn)練并及時就醫(yī)。

4 重度肢體殘疾人居家康復(fù)體育鍛煉方案的實證研究

4.1 對重度肢體殘疾人身體結(jié)構(gòu)和功能領(lǐng)域的影響

4.1.1 對身體成分和心肺機能的影響

如表2所示，重度肢體殘疾人實驗后腰圍顯著低于實驗前、肺活量顯著高于實驗前（P＜0.05）；1 min安靜脈搏實驗前后沒有顯著變化。

表2 實驗前與實驗后身體成分和心肺機能情況Table 2 Body Composition and Cardiopulmonary Function atbefore and after Experiment n=26

實驗前腰圍平均值接近腹型肥胖標(biāo)準(zhǔn)（中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，2013），說明受試者腰圍普遍偏大。腹型肥胖與久坐、長期缺乏身體活動有較大關(guān)系，在入戶調(diào)查結(jié)果中，平時沒有參加體育鍛煉者高達(dá)59.70%。減少久坐、增加身體活動能夠減小腰圍并降低患代謝疾病的風(fēng)險（孫潔瑩等，2020）。

靜息心率是影響心血管疾病風(fēng)險和預(yù)測壽命的重要指標(biāo)（B?hm et al.，2015）。久坐不動的老年人體育鍛煉時間越長，靜息心率降低就越大，可能需要超過30周的體育鍛煉，才可有效降低安靜心率（Huang et al.，2005）。本研究靜息心率無顯著變化，可能與干預(yù)時間較短有關(guān)，提示應(yīng)長期堅持康復(fù)體育鍛煉。研究表明，有氧運動和力量訓(xùn)練（王明獻(xiàn) 等，2014）、中低等強度健身鍛煉（張培珍等，2013）、健身氣功（鮑麗穎 等，2013）、腹式呼吸訓(xùn)練（張成孚，2013）等運動均能顯著提高肺活量水平，與本研究結(jié)果一致。因此，本研究設(shè)計的康復(fù)體育鍛煉方案對受試者身體成分和心肺機能有一定益處。

4.1.2 對肌力的影響

在有一定抓握能力的受試者中，實驗后握力（26.36±13.86）顯著高于實驗前（23.58±13.07，P＜0.05）。握力是體現(xiàn)總體肌肉力量的有效指標(biāo)（Wind et al.，2010）。握力作為當(dāng)前和未來健康狀況的生物標(biāo)志（Bohannon，2019），可預(yù)測功能障礙、自我護(hù)理能力和殘疾風(fēng)險（Rantanen et al.，1999），與心肺功能呈正相關(guān)關(guān)系（Zhu et al.，2020）。肌力降低會導(dǎo)致肢體功能受限（Ramari et al.，2020），而阻力訓(xùn)練對有殘疾或有殘疾風(fēng)險的老年人的自我報告的殘疾/功能有中度積極影響（Olsen et al.，2019）。重度肢體殘疾人由于骨關(guān)節(jié)、運動神經(jīng)系統(tǒng)受損，通常會導(dǎo)致不同部位肌力不同程度的降低，可能進(jìn)一步導(dǎo)致運動損傷或畸形。因此，本研究設(shè)計的居家康復(fù)體育鍛煉可有效增加肌肉力量。增強肌力的康復(fù)體育鍛煉內(nèi)容是改善重度肢體殘疾人功能水平和殘疾程度、提高自我護(hù)理能力的有效手段。

4.1.3 對肌張力的影響

如表3所示，實驗后9位上肢和13位下肢伴痙攣的受試者痙攣程度均得到顯著改善（P＜0.05），說明本研究設(shè)計的康復(fù)體育方案中利用反射、牽伸、體位擺放、痙攣肌群拮抗肌力量訓(xùn)練等動作對緩解痙攣有一定益處。Ghasemi等（2018）對腦卒中患者進(jìn)行4周的功能性伸展運動，有效緩解了痙攣，與本研究結(jié)果一致。痙攣是慢性腦癱、腦卒中、多發(fā)性硬化、帕金森等神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見并發(fā)癥，管理不當(dāng)，會導(dǎo)致疼痛、關(guān)節(jié)攣縮和褥瘡，進(jìn)一步影響自我護(hù)理功能和步態(tài)功能。在急性和亞急性期緩解痙攣途徑通常包括物理治療、矯形器、藥物、電刺激和外科手術(shù)方法；在慢性期可采用肌肉強化的運動方式（Bhakta，2000）。

表3 實驗前與實驗后痙攣肢體改良Ashworth肌張力分級比較結(jié)果Table 3 Comparison Results of ModifiedAshworth Muscle Tension Classification of Spastic Limbs at before and after Experiment

4.1.4 對柔韌性的影響

如表4所示，實驗后受試者左側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展、前臂旋后、第一指間關(guān)節(jié)屈曲、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、踝關(guān)節(jié)跖屈以及右側(cè)的第一掌指關(guān)節(jié)屈曲關(guān)節(jié)活動度無顯著性變化，其他關(guān)節(jié)活動度均顯著增加（P＜0.05）。左側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展關(guān)節(jié)角度正常范圍在0°～10°，而受試者的測量結(jié)果平均值為負(fù)值，說明部分受試者肘關(guān)節(jié)存在嚴(yán)重屈曲痙攣或關(guān)節(jié)攣縮狀態(tài)，被動拉伸并不能將肘關(guān)節(jié)伸直。雖然6個關(guān)節(jié)活動度無顯著變化，但從平均值來看均呈增加趨勢，說明繼續(xù)延長干預(yù)時間可能會使其得到改善。各關(guān)節(jié)活動度標(biāo)準(zhǔn)差較大，原因在于受試者存在不同部位不同程度的關(guān)節(jié)活動障礙，既有正常關(guān)節(jié)活動角度，也有骨關(guān)節(jié)變形導(dǎo)致的較小關(guān)節(jié)活動度、肌肉痙攣導(dǎo)致的較小拮抗肌收縮運動關(guān)節(jié)活動度、肌肉麻痹導(dǎo)致的增大關(guān)節(jié)活動度以及關(guān)節(jié)攣縮導(dǎo)致的較小關(guān)節(jié)活動度。此外，從關(guān)節(jié)活動度無顯著變化部位看，與存在痙攣、攣縮等問題的關(guān)節(jié)部位相符。因此，本研究結(jié)果說明居家康復(fù)體育鍛煉對重度肢體殘疾人關(guān)節(jié)活動度改善有一定益處。

表4 實驗前、后上肢肩臂、手部、下肢關(guān)節(jié)活動度比較結(jié)果Table 4 Comparison Results of Upper Limb Shoulder-arm，Hand and Lower Limb Joint Motion Range at before and after Experimentn=26

關(guān)節(jié)松動術(shù)、有監(jiān)督的運動以及夾板固定法對肌肉骨骼相關(guān)疾病關(guān)節(jié)活動度改善效果明顯（Michlovitz et al.，2004）。居家環(huán)境中，拉伸常被用作維持或恢復(fù)日?；顒铀匦璧年P(guān)節(jié)運動范圍方法，一次性拉伸和長期拉伸訓(xùn)練均會降低強直反射活動并增加柔韌性，且拉伸訓(xùn)練產(chǎn)生的初始變化產(chǎn)生機械適應(yīng)，長期變化是神經(jīng)適應(yīng)（Guissard et al.，2006）。因此，長期拉伸運動有利于受試者關(guān)節(jié)活動范圍增大產(chǎn)生神經(jīng)適應(yīng)。以牽拉后姿勢控制、膈肌參與呼吸訓(xùn)練和冥想等為主要形式的瑜伽運動對腦卒中者進(jìn)行8周干預(yù)后，改善了包括關(guān)節(jié)活動度在內(nèi)的多項身體功能指標(biāo)（Schmid et al.，2014）。對腦卒中踝關(guān)節(jié)痙攣者進(jìn)行為期2周的牽伸訓(xùn)練，不僅降低了踝關(guān)節(jié)跖屈肌群痙攣、增加痙攣肌群的肌力，而且改善了踝關(guān)節(jié)活動范圍（鄧思宇等，2015）。因此，提示拉伸動作和緩解痙攣動作可有效改善重度肢體殘疾人關(guān)節(jié)活動度。

4.1.5 對平衡和協(xié)調(diào)能力的影響

如表5所示，實驗后受試者平衡能力顯著提高（P＜0.05），主要體現(xiàn)在無支撐站立、無支撐坐位以及轉(zhuǎn)移能力。Sliwinski等（2018）對脊髓損傷9年以上的患者進(jìn)行8周的運動干預(yù)，結(jié)果表明其身體功能和生活質(zhì)量均得到明顯改善。Langhammer等（2012）對中度和重度腦卒中后遺癥者進(jìn)行6個月的運動干預(yù)，結(jié)果表明其平衡功能得到改善，且能保持較為穩(wěn)定的水平。本研究實驗前、后的平衡能力總體平均得分均較低，標(biāo)準(zhǔn)差較大表示受試者平衡能力相差較大，部分得分較低者處于只能坐輪椅的狀態(tài)，部分得分較高者處于借助輔具或輔助下步行的活動狀態(tài)。這與重度肢體殘疾人的殘疾原因多樣、殘疾狀態(tài)各不相同，且均處于不能獨立行走的活動狀態(tài)相符。提示重度肢體殘疾人平衡能力訓(xùn)練動作應(yīng)因人而異。

表5 實驗前、后平衡和協(xié)調(diào)性情況Table 5 Balance and Coordination at before and after Experiment n=26

在2個協(xié)調(diào)性測試動作上，實驗前、后對指試驗得分均高于前臂旋轉(zhuǎn)試驗得分，對指試驗得分處于輕度障礙水平（4分），前臂旋轉(zhuǎn)試驗得分處于中度障礙（3分）到輕度障礙之間的水平。該結(jié)果可能與受試者殘疾狀態(tài)和測試動作有一定關(guān)系。偏癱者使用健側(cè)手指完成對指動作，對指試驗得分幾乎不受影響；輪替動作需要健側(cè)和患側(cè)上肢共同完成動作，得分較低。實驗后受試者前臂旋轉(zhuǎn)試驗得分顯著提高（P＜0.05），對指試驗得分雖然有一定提升，但無顯著變化。該結(jié)果表明，本研究設(shè)計的康復(fù)體育鍛煉方案對受試者粗大動作的肢體協(xié)調(diào)能力有一定效果；手指精細(xì)協(xié)調(diào)動作障礙程度較輕，且需要更長的干預(yù)周期。良好的協(xié)調(diào)運動由中樞神經(jīng)系統(tǒng)有效運作保證（Pi?ot et al.，2010）。殘疾人涉及手腕和手指參與精細(xì)動作控制的協(xié)調(diào)能力表現(xiàn)更差（Chang et al.，2014）。因此，提示應(yīng)重視中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的重度肢體殘疾有一定障礙的協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練，涉及手指參與的精細(xì)動作協(xié)調(diào)能力障礙訓(xùn)練需較長干預(yù)周期。

4.2 對活動和參與領(lǐng)域的影響

如表6所示，實驗后受試者WHODAS 2.0各項領(lǐng)域得分以及總分均降低，即困難程度降低，但不是所有領(lǐng)域都達(dá)到顯著水平。認(rèn)知領(lǐng)域得分與實驗前幾乎沒有變化。這與肢體殘疾在理解與交流方面問題并不嚴(yán)重，且實驗前受試者篩選條件之一為無明顯認(rèn)知能力障礙有關(guān)。

表6 實驗前、后WHODAS 2.0得分情況Table 6 WHODAS 2.0 Scores at before and after Experiment

受試者實驗后與生活相關(guān)的各項活動領(lǐng)域和自我照護(hù)領(lǐng)域得分比實驗前困難程度略有降低，但無顯著性差異。該結(jié)果可能與重度肢體殘疾人多數(shù)在進(jìn)行清洗身體、穿衣服活動和獨立生活數(shù)日方面困難程度較大有關(guān)。短時間康復(fù)體育鍛煉可能在自我照護(hù)能力上有一定改善，但仍可能處在同一困難水平。在入戶調(diào)研中，除部分截肢者、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥者、脊髓損傷者外，其他人很少參與家務(wù)活動和工作等活動，短期康復(fù)體育干預(yù)對其生活相關(guān)的各項活動影響較小。提示應(yīng)積極引導(dǎo)殘疾人長期堅持康復(fù)體育鍛煉，使殘疾人養(yǎng)成參與體育活動的習(xí)慣，增加其參與生活活動的積極性。

受試者實驗后與他人相處領(lǐng)域得分比實驗前降低較多，但困難程度無顯著變化。通過康復(fù)體育鍛煉，使殘疾人與家屬有更多的互動，但由于與家屬相處本無太大困難，所以得分改變并不明顯。在調(diào)研中，只有少數(shù)脊髓損傷者和脊髓灰質(zhì)炎后遺癥者不存在人際交往困難，其他長期處于居家狀態(tài)，很少與陌生人接觸，幾乎不再與朋友繼續(xù)交往。研究表明，腦卒中患者因難以接受肢體活動障礙和身體功能狀態(tài)變化，社會交往和家庭功能受到嚴(yán)重影響，體育鍛煉可以顯著提高患者傷殘接受度，有利于人際交往和降低對家庭的影響（魯俊華等，2015）。該研究與本研究的結(jié)果并不一致，但說明干預(yù)周期較短可能不足以改善重度肢體殘疾人與他人相處能力，提示應(yīng)堅持長期康復(fù)體育鍛煉，提高重度肢體殘疾人與他人相處意愿的積極性。

受試者實驗后活動性領(lǐng)域、社會參與領(lǐng)域以及總分比實驗前降低較多，與實驗前困難程度相比得到顯著改善（P＜0.05）。重度肢體殘疾人經(jīng)過12周有規(guī)律的居家康復(fù)體育鍛煉后，逐漸養(yǎng)成參與體育鍛煉的良好習(xí)慣，肢體功能和運動能力得到一定改善。此外，實驗后家屬普遍反映受試者情緒、娛樂以及自我效能感等方面明顯改善。因此，在活動性領(lǐng)域和社會參與領(lǐng)域都得到了相應(yīng)改善。Ya等（2017）研究表明，參加抗阻訓(xùn)練的肢體殘疾人WHODAS 2.0總分降低，即抗阻訓(xùn)練可以降低殘疾水平。功能性訓(xùn)練對老年帕金森病患者的行走、站立和坐的能力顯著提高，WHODAS 2.0得分顯著降低（Ferraz et al.，2018）。與本研究康復(fù)體育鍛煉有利于重度肢體殘疾人WHODAS 2.0得分降低，殘疾功能得到改善相一致。因此，康復(fù)體育鍛煉對幫助重度肢體殘疾人走出家庭、積極參與社會活動尤為重要。

4.3 對生存質(zhì)量和生活滿意度的影響

4.3.1 對生存質(zhì)量的影響

如表7所示，受試者WHOQOL-BREF各項領(lǐng)域得分以及自身生存質(zhì)量和健康狀況總的主觀感受得分與常模相比普遍偏低（方積乾，2000）。實驗后受試者生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域以及自身生存質(zhì)量和健康狀況總的主觀感受得分顯著高于實驗前（P＜0.05）；社會關(guān)系領(lǐng)域得分無顯著變化。社會關(guān)系領(lǐng)域包括人際關(guān)系、性生活和朋友支持滿意度，得分無顯著提高的原因可能與長期處于居家狀態(tài)，很少參與社區(qū)、社會活動結(jié)交朋友以及部分受試者未婚等原因有一定關(guān)系。12周的干預(yù)時間可能不足以明顯改善受試者社會關(guān)系，但總體上有利于改善其生存質(zhì)量。Yazicioglu等（2012）研究表明，參加適應(yīng)性運動的肢體殘疾人生存質(zhì)量和生活滿意度得分顯著高于沒有參加的肢體殘疾人。因此，長期堅持康復(fù)體育鍛煉對重度肢體殘疾人生存質(zhì)量有很大益處。

表7 實驗前、后WHOQOL-BREF得分情況Table 7 WHOQOL-BREF Scores at before and after Experiment n=26

4.3.2 對生活滿意度的影響

實驗后受試者生活滿意度（18.00±6.75）顯著高于實驗前（15.54±7.08，P＜0.05），對生活滿意度的主觀評價為“少許不滿意”。從分?jǐn)?shù)上可知，實驗前得分更接近于“不滿意”水平，實驗后得分更接近于“中立”水平，這可能與干預(yù)周期較短有關(guān)。Nem?ek（2016）對比積極參加體育鍛煉和久坐生活方式的3種殘疾類型殘疾人的生活滿意度，發(fā)現(xiàn)積極參加體育鍛煉的SWLS平均得分為22.1，久坐者為20.3，兩者存在顯著差異，且經(jīng)常參加體育鍛煉可顯著提高SWLS水平。Kim等（2018）研究表明，參加運動的殘疾人對生活的滿意度高于不參加者。與本研究康復(fù)體育鍛煉可以改善重度肢體殘疾人生活滿意度結(jié)果一致。本研究生活滿意度得分顯然低于Nem?ek的研究結(jié)果，這是由于該研究的殘疾人包括肢體殘疾、視力殘疾和言語殘疾3種類型，本研究受試者為重度肢體殘疾人，更缺乏參與體育鍛煉的身體功能基礎(chǔ)。

4.4 重度肢體殘疾人參與居家康復(fù)體育活動滿意度

如表8所示，參與者對康復(fù)體育鍛煉頻率、內(nèi)容、指導(dǎo)方式、器材和安全性均非常滿意或滿意，對運動強度、一次鍛煉持續(xù)時間、難度進(jìn)階和監(jiān)督方式有很少部分人表示一般，無參與者對方案和指導(dǎo)不滿意或很不滿意。7.69%的參與者希望降低運動強度、3.85%希望縮短一次鍛煉的持續(xù)時間，通過觀察鍛煉時的狀態(tài)和交流，發(fā)現(xiàn)受試者均能較好完成為其設(shè)計的個別化鍛煉方案，該結(jié)果可能由于重度肢體殘疾人多處于久坐不動的生活方式，低估了自身的運動能力。張敏等（2019）研究指出，腦卒中患者由于身體功能障礙和負(fù)面情緒的影響，降低了康復(fù)鍛煉的依從性和積極性。但有7.69%的參與者認(rèn)為每個階段的難度變化較小，希望每個階段可以進(jìn)一步增加難度。參與者經(jīng)過規(guī)律鍛煉后，身體各項機能水平有一定提高，對本階段的運動難度產(chǎn)生適應(yīng)，對一定難度進(jìn)階動作較容易完成。Dunn等（1998）研究表明，中等強度居家鍛煉具有更高依從性，每個階段運動方案難度變化不宜過大。如果大幅度增加動作難度，可能會使部分參與者失去鍛煉的自信心，降低運動參與堅持率。3.85%的參與者認(rèn)為由于自己沒有書寫能力，記錄鍛煉日志的方式完全需家屬完成，希望可以減少記錄內(nèi)容。但采取有效的監(jiān)督方式，可增加參與鍛煉的依從性。雖然計步器、心率表等監(jiān)控數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，但較長周期的康復(fù)體育干預(yù)會給參與者帶來一定生活不便。記錄鍛煉日志的方式可促使參與者記錄每次鍛煉后的變化、感受等內(nèi)容，一方面監(jiān)督殘疾人按要求參與康復(fù)體育鍛煉，另一方面使殘疾人直觀地看到不同階段的進(jìn)步，增加自我效能感，進(jìn)一步提高參與鍛煉依從性（程佳妮，2008）。因此，本研究設(shè)計的康復(fù)體育鍛煉方案得到受益者認(rèn)可，有效的監(jiān)督方式對幫助殘疾人了解自身參與鍛煉的能力、增加參與鍛煉的自信心和依從性尤為重要。

表8 實驗后重度肢體殘疾人康復(fù)體育活動方案及指導(dǎo)滿意度情況Table 8 Satisfaction of Rehabilitation Physical Exercise Program and Guidance for Severely Physical Disabled after Experiment /%，n=26

5 研究結(jié)論

1）康復(fù)體育鍛煉目標(biāo)為由姿勢控制性穩(wěn)定技能、物體控制技能和位移技能組成的基本動作技能類；由心肺耐力、柔韌性、肌肉力量和耐力、協(xié)調(diào)性、平衡能力和反應(yīng)能力組成的體適能類；由肌張力和身體姿態(tài)組成的特定殘疾因素類；由洗護(hù)、大小便控制、穿脫衣物和進(jìn)食組成的功能性日常生活活動類。

2）本研究設(shè)計的重度肢體殘疾人居家康復(fù)體育鍛煉方案對重度肢體殘疾人腰圍、肺活量、肌肉力量、多數(shù)關(guān)節(jié)活動度、痙攣、平衡和協(xié)調(diào)能力改善效果顯著；對整體殘疾水平改善效果顯著；對生存質(zhì)量改善效果顯著，生活滿意度得分顯著提高，但滿意程度沒有改變。

3）重度肢體殘疾人對參與居家康復(fù)體育活動滿意度較高，得到受益者認(rèn)可。