包碧惠，徐忠蘭，陳莉媚，魯詩勇，何 芳，陳 琳，黃 媛

(1.成都市青白江區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，四川 成都 610300；2.重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院婦科，重慶 408000；3.武警后勤學(xué)院三大隊十三隊救援16級，天津 300309)

女性盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapsed,POP)是一種多因素導(dǎo)致的盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)，多發(fā)生在陰道前壁中上段，表現(xiàn)為膀胱膨出；另一種常見的盆底缺陷發(fā)生于子宮骶韌帶，表現(xiàn)為子宮或陰道穹隆脫垂，可伴腰腹或會陰墜脹痛，外陰出血、異物感、分泌物異常增多、排尿排便異常、性功能障礙等[1]。婦科盆底學(xué)廣泛認(rèn)為恢復(fù)正常的盆底解剖結(jié)構(gòu)可實現(xiàn)盆底功能的恢復(fù)[2]。對于子宮或陰道穹隆脫垂的中盆腔缺陷患者，承力點在骶骨方向的子宮骶韌帶是加強盆腔中心結(jié)構(gòu)支持、恢復(fù)陰道頂端解剖高度的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，骶棘韌帶固定術(shù)(sacrospinous ligament fixation，SSLF)和骶前縱韌帶固定術(shù)已成為治療子宮脫垂的重要手段[1,3]。

經(jīng)陰道SSLF可實現(xiàn)中、后盆腔的解剖修復(fù)和結(jié)構(gòu)加固，長期治愈率達(dá)82.5%，臨床運用廣泛[4-6]。但骶棘韌帶位于盆腔側(cè)后方深處，視野狹窄，操作空間小，直視下暴露和縫合困難，縫合過深、過多、過偏都可能損傷骶棘韌帶周圍的神經(jīng)、血管；同時，當(dāng)術(shù)后子宮骶韌帶缺陷或薄弱、縫線對陰道頂端發(fā)生切割效應(yīng)或從骶棘韌帶脫落時，頂端錨定不理想，再脫垂率為4%～22%；加之SSLF存在受力組織局部張力大、刺激性疼痛、陰道軸向側(cè)后上移、新發(fā)陰道前壁膨出等特有并發(fā)癥，限制了其臨床應(yīng)用[3-4,7-8]。腹腔鏡下子宮或陰道骶骨固定術(shù)(laparoscopic sacrohysteropexy or sacrocolpopexy,LSH/LSC)通過補片連接宮頸或陰道殘端于平均強度更高的骶岬前縱韌帶，手術(shù)視野更開闊，修復(fù)部位更準(zhǔn)確，補片與局部組織相容、黏著、包埋，卻不會被吸收，加固并恢復(fù)盆底解剖薄弱部位后復(fù)發(fā)率更低，但腹腔鏡下骶前縱韌帶縫合技巧性強、難度大，術(shù)后排便障礙、腰痛發(fā)生率高，臨床應(yīng)用受限[9]。本研究結(jié)合LSH/LSC修復(fù)中盆腔缺陷的優(yōu)勢，將聚丙烯補片用于SSLF治療中重度中盆腔缺陷，簡化了手術(shù)過程，獲得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性選取2015年6月至2019年6月成都市青白江區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的中盆腔缺陷患者64例，依據(jù)盆腔器官脫垂定量分度法(pelvic organ prolapse quantification,POP-Q)[10]進(jìn)行量化分期，均為POP-Q Ⅱ～Ⅳ期(圖1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：有癥狀的中盆腔缺陷，POP-Q≥Ⅱ期(宮頸或子宮切除后陰道頂端位于處女膜緣上或下1 cm，即-1 cm0.05)，見表1。本研究經(jīng)成都市青白江區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

SSLF：患者采用腰硬聯(lián)合或全身麻醉，取膀胱截石位。除強烈要求保留子宮者，其余患者行常規(guī)陰式子宮切除，據(jù)POP病情選擇性聯(lián)合陰道前(后)壁橋式修補(POP-Q Ⅱ期)、前(后)盆底功能重建(加補片，POP-Q≥Ⅲ期)、Prolift (POP-Q Ⅳ期)、會陰陳舊性裂傷修補、宮頸截短或殘余宮頸切除。于陰道后壁中上段注射生理鹽水20～30 mL形成水墊，無高血壓者注射生理鹽水100 mL+垂體后葉素3～6 U以減少創(chuàng)面滲血。于距后穹隆1.5～2.0 cm處縱向切開陰道后壁中上段2.5～4.0 cm，向上、向右側(cè)分離陰道直腸間隙、直腸側(cè)間隙至坐骨棘，向后下方滑動至右側(cè)骶棘韌帶(圖2a)，分離切口上端間隙，觸及左、右子宮骶韌帶陰道端。保留子宮者再于切口左側(cè)分離至左側(cè)坐骨棘及骶棘韌帶。

a：POP-Q Ⅱ期(C：0)；b、c：POP-Q Ⅲ期(C：+1.5、+4)；d：POP-Q Ⅳ期(C：+8)；e：子宮骶韌帶(綠色)與骶棘韌帶解剖重合，呈“黃金三角”；f：與肛提肌緊貼的陰道及其軸向

表1 患者一般資料和相關(guān)風(fēng)險因素比較

對照組采用10號外科縫合絲線(泰絲)。在距離坐骨棘 2.0 cm處縫合右側(cè)骶棘韌帶(縫合深度為骶棘韌帶厚度的1/2～2/3、寬度≥0.5 cm)1～2針(圖2b)，暴露困難者縫合1針，確保牽拉縫線無滑脫、松動后，將另一端縫合于左、右子宮骶韌帶陰道端，打結(jié)上提，調(diào)節(jié)陰道長度至C點距離處女膜緣6～8 cm。觀察組采用聚丙烯補片(法國ASPIDE，規(guī)格15 cm×10 cm)，術(shù)中裁剪成寬1.0～1.2 cm、左臂較右臂長0.5～1.0 cm的“Y”形不對稱補片(圖2c、d)，保留子宮者則裁剪補片呈條狀(圖2e)。后盆底穿刺器從右側(cè)坐骨直腸窩穿入距離坐骨棘2.0 cm的骶棘韌帶(圖2b)，出陰道直腸間隙后牽引10號絲線，連接“Y”形補片尾端，穿過右側(cè)骶棘韌帶，出臀部穿刺口；4號絲線縫合補片兩頭端于左、右子宮骶韌帶陰道端(圖2f)，牽拉補片，復(fù)位陰道頂端于正常解剖位置。沖洗分離間隙，縫合后壁黏膜，調(diào)整頂端補片松緊度使之無張力，臀部穿刺口皮內(nèi)縫合，固定補片尾端。保留子宮者用10號絲線(對照組)或2根條狀補片(觀察組)懸吊左、右子宮骶韌帶陰道端于同側(cè)骶棘韌帶，子宮骶韌帶處的條狀補片再用4號絲線“8”字縫合連接，呈U形加固承托。

2組患者均常規(guī)檢查肛門，陰道填塞碘伏紗布，留置尿管48 h，預(yù)防性抗炎治療24～48 h。2組患者均由同一主刀醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中精細(xì)操作、嚴(yán)密止血，補片無張力放置，絕經(jīng)患者圍術(shù)期、術(shù)后3個月外用雌激素。

a：從陰道可觸及、操作的骶棘韌帶(綠色)；b：絲線、補片在右側(cè)骶棘韌帶縫合或穿刺；c：裁剪補片于子宮骶棘韌帶位置示意圖，右側(cè)為“Y”形補片、條狀補片，左側(cè)為條狀補片；d：“Y”形補片；e：裁剪條狀補片；f：4號絲線縫合補片于切緣上方的子宮骶韌帶端

1.3 觀察指標(biāo)和療效評價

記錄2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、肛門排氣時間、尿管留置時間、住院時間等。

術(shù)后1、3、6、12個月通過門診或電話隨訪，記錄患者大小便是否通暢，有無陰道膨出物或腰腹墜脹、外陰異物或墜痛感；婦科查體評估Aa、Ba、Ap、Bp、C指示點位置(C點與中盆腔缺陷的術(shù)式選擇、手術(shù)效果相關(guān)性最強，B點代表陰道壁深層腔面的缺陷，無POP時與A點重疊)，POP-Q分期，陰道軸向偏離度(患者取截石位，以水平面和矢狀切面為參照，測量從陰道頂端中點至陰道口中心點的方向軸與2個參照面之間的最小夾角)[2,8]。

主觀治愈：術(shù)后無腰腹或外陰墜痛等任何POP癥狀，排便、排尿、陰道分泌物恢復(fù)正常；客觀治愈：經(jīng)POP-Q各指示點、盆底影像評價為治愈，POP-Q≤Ⅰ期。復(fù)發(fā)：C點下移達(dá)到或超過陰道全長1/3，或A、B任意點達(dá)處女膜平面或更低，或伴脫垂癥狀[4,12]。采用PFIQ-7和PFDI-20評估患者生活質(zhì)量和功能改善情況，分值越低，對日常生活影響越小；以視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評估患者主觀滿意度，分值為0～10分，分值越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期參數(shù)比較

所有患者均順利完成手術(shù)。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均短/少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者尿管留置時間、肛門排氣時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組術(shù)中出現(xiàn)縫針穿刺骶棘韌帶過程中折斷1例，隨后及時、完整取出；術(shù)后5～20 d，對照組3例、觀察組1例患者出現(xiàn)右側(cè)臀部牽扯樣疼痛，經(jīng)肛診觸揉坐骨棘、骶棘韌帶2～4次后逐漸緩解；術(shù)后2～3周，對照組1例患者出現(xiàn)陰道口疼痛，淡血性滲液，拆除陰道黏膜下U型縫合絲線后好轉(zhuǎn)。觀察組未發(fā)現(xiàn)陰道頂端補片侵蝕、暴露，對照組無SSLF絲線侵蝕及暴露。術(shù)后18個月，觀察組1例41歲患者、對照組1例62歲患者新發(fā)陰道前壁松弛、膀胱膨出、POP-Q Ⅰ期(Aa<-1 cm)，但未新發(fā)張力性尿失禁，無再治療指征。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者圍術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥比較

2.2 術(shù)后主觀療效比較

術(shù)后1、3、6個月，2組患者腰腹墜脹、外陰異物或墜痛感、分泌物異常等主觀癥狀消失，大小便恢復(fù)正常，主觀滿意度VAS評分≥8分的患者占98.43%(63/64)。術(shù)后6、12個月，2組患者PFIQ-7評分及PFDI-20評分較術(shù)前均下降，療效顯著(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、12個月，2組患者PFIQ-7評分及PFDI-20評分組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。手術(shù)12個月后，觀察組1例患者失訪，隨訪率為98.44%；63例持續(xù)隨訪，盆底功能障礙的影響基本消除；2組患者均未發(fā)現(xiàn)陰道瘢痕攣縮影響陰道容受性及性生活，且日常生活質(zhì)量和性功能改善明顯。

表3 術(shù)前及術(shù)后6、12個月患者生活質(zhì)量比較分)

2.3 術(shù)后客觀療效比較

術(shù)后6個月，觀察組患者陰道軸向右側(cè)偏離(3.3±1.5)°、陰道軸向背側(cè)偏離(4.5±1.1)°，對照組陰道軸向右側(cè)偏離(6.0±4.3)°、陰道軸向背側(cè)偏離(5.6±2.8)°。觀察組陰道軸向右側(cè)偏離角度較對照組小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.33，P<0.05)；陰道軸向背側(cè)偏離角度組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.84，P>0.05)。術(shù)后6、12個月，2組患者無膀胱、直腸膨出，C點(保留子宮者C、D點)均較大程度恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)(C≤-4 cm)，Ba、Bp<-1 cm，POP-Q≤Ⅰ期，Aa、Ba、Ap、Bp (與Ap重疊)、C點位置及POP-Q分期組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 術(shù)后6、12個月POP-Q各指示點值比較

3 討論

POP患者恢復(fù)盆底解剖主要靠手術(shù)，手術(shù)均力求簡捷、安全、出血少、解剖清晰[4,11,13-14]。傳統(tǒng)的陰式子宮切除聯(lián)合陰道前/后壁修補可一定程度修復(fù)已損傷或薄弱的盆底支持組織，但不能從根本上解決盆底神經(jīng)肌肉功能障礙和筋膜韌帶結(jié)構(gòu)缺陷等問題，脫垂復(fù)發(fā)率為34%～49%[2,12,15]。骶棘韌帶協(xié)同維持骨盆穩(wěn)固性，其堅韌、致密、粗壯，并與子宮骶韌帶深部解剖重合，是治療宮頸、陰道頂端脫垂的有效受力結(jié)構(gòu)[1,3,9]。骶棘韌帶起于第4骶椎和尾骨側(cè)緣，止于坐骨棘，盆面有尾骨肌覆蓋，中內(nèi)側(cè)與子宮骶韌帶的主體重疊，延續(xù)于骶前筋膜、骶骨端，形成最符合生理且相對強壯、安全的頂端支持“黃金三角”[1]。陰道前壁短、厚實，后壁寬大、薄弱，陰道軸下1/3垂直于地面、上2/3緊貼盆膈的主要成分——肛提肌，以有效對抗腹壓、減少膨出[3,9,16]。傳統(tǒng)SSLF約4.3%的患者需要輸血，坐骨神經(jīng)損傷率為3%，發(fā)熱率為10%[12]，因坐骨神經(jīng)、臀下動脈、股外側(cè)皮神經(jīng)、肛提肌神經(jīng)及陰部管結(jié)構(gòu)(陰部內(nèi)動脈、靜脈、陰部神經(jīng))大多走行于骶棘韌帶上緣、背側(cè)、后方及坐骨棘端，坐骨神經(jīng)、陰部神經(jīng)與坐骨棘的垂直解剖距離分別為(2.43±0.95)cm、1.2～2.1 cm，縫合過深、過多、過偏(靠近坐骨棘)均會損傷神經(jīng)、血管(坐骨棘背側(cè)有臀下動脈)，導(dǎo)致臀部疼痛、止血困難、血腫，甚至出現(xiàn)蜂窩組織炎、壞死性筋膜炎、腸瘺、縫線侵蝕、肉芽腫等[3,7-8,16]。

本研究采用不對稱“Y”形補片處理陰道頂端或?qū)m頸，較傳統(tǒng)SSLF增加了頂端和骶棘韌帶的受力面，可有效預(yù)防陰道頂端張力不均、軸向右側(cè)偏移過多、排便困難，并可減輕局部充血腫脹和術(shù)后刺激性疼痛；調(diào)節(jié)陰道頂端張力后，補片尾端于臀部穿刺口行皮內(nèi)U型縫合，能減少網(wǎng)帶潛在的移位風(fēng)險。本研究中觀察組采用聚丙烯補片浮橋式穿過右側(cè)骶棘韌帶，替代對照組在近乎盲區(qū)的骶棘韌帶進(jìn)行縫合，既可減少對陰道直腸間隙、旁間隙、骶棘韌帶、直腸周圍復(fù)雜的動靜脈叢和神經(jīng)的分離，又可精準(zhǔn)觸及、辨認(rèn)骶棘韌帶結(jié)構(gòu)；通過食指觸及坐骨棘、骶棘韌帶安全區(qū)域，后盆底穿刺器牽引10號絲線，“Y”形盆底補片尾端經(jīng)坐骨直腸窩、骶棘韌帶錨定陰道頂端，無張力提升陰道穹窿至接近坐骨棘水平，可使骶棘韌帶探查、操作變得容易，且提高了準(zhǔn)確性和安全性，克服了傳統(tǒng)SSLF操作空間和視野狹小、需特殊器械(盆底深拉鉤、持針器)的局限，避免了創(chuàng)面活躍性出血，血腫，神經(jīng)、輸尿管、腸道損傷以及不可吸收縫線的組織切割、感染風(fēng)險，術(shù)中創(chuàng)面小、不良事件發(fā)生率低。本研究中4例患者出現(xiàn)單側(cè)臀部疼痛，與不吸收縫線持續(xù)牽拉骶棘韌帶、局部張力大、充血腫脹以及補片刺激陰部神經(jīng)等有關(guān)。對照組陰道軸向右側(cè)偏移明顯，原因可能是外科絲線無彈力、無伸展性，打結(jié)提拉后陰道軸向后側(cè)過多上移。

有研究報道，SSLF術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)17.5%，多發(fā)生于術(shù)前重度脫垂和高齡患者，復(fù)發(fā)時間多為術(shù)后第1年[4,11]。本研究患者SSLF術(shù)后6、12個月復(fù)診，部分隨訪至18個月，2組患者POP-Q中C、Aa、Ba、Ap/Bp指示點解剖復(fù)位均趨于穩(wěn)定，采用補片實施SSLF實現(xiàn)陰道頂端支持的效果肯定。觀察組術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短，說明對于全身狀況欠佳、年齡較大、伴合并癥、不能長時間耐受手術(shù)以及肥胖、陰道短、坐骨嵴深藏、子宮骶韌帶薄弱、骶棘韌帶暴露困難的中盆腔缺陷患者，采用盆底補片實施SSLF可快捷、有效地重建陰道頂端的支持結(jié)構(gòu)，減少對鄰近組織的損傷，降低創(chuàng)面出血的風(fēng)險，并能更好地維持陰道自然軸向，從而確?；颊咝g(shù)后生活質(zhì)量。

POP患者的盆底結(jié)構(gòu)隨著年齡增加逐漸衰弱，有效預(yù)防POP復(fù)發(fā)、膀胱膨出是圍術(shù)期應(yīng)綜合考慮的一大因素[4]。若術(shù)前已合并陰道前壁上段松弛(POP-Q Ⅰ～Ⅱ期，Bp≤-1 cm)，則視盆底為一個動態(tài)整體，裁剪2根“Y”形聚丙烯補片分別固定左右子宮骶韌帶(后壁切口)、膀胱宮頸韌帶(前穹隆切口)，以有效固定陰道穹隆，并修復(fù)薄弱的前盆底，緩解前盆腔壓力，保持陰道正中軸向。

陰道內(nèi)放置合成補片會提高醫(yī)療成本，且存在疼痛、性交困難等不可避免的并發(fā)癥，補片侵蝕、暴露率為4.2%～10.3%，多見于術(shù)后6個月的全盆重建患者，其不良反應(yīng)與手術(shù)技巧、補片類型、吸煙、糖尿病等有關(guān)[9,11-12,16]。本研究在中盆腔缺陷患者的陰道后壁中上段作縱向切口，切緣距補片的韌帶附著點2 cm，可避免多方向切口、補片暴露于切口或過多放置補片，能有效減少補片暴露、侵蝕。窄條狀補片無張力放置，深藏于陰道頂端、肛提肌筋膜及側(cè)后方的盆底筋膜，作用力朝右后上，大大降低了直腸、膀胱、輸尿管侵蝕及閉孔或陰部神經(jīng)痛(性交痛，骨盆、陰道、腹股溝或臀部疼痛)的風(fēng)險。本研究隨訪12個月，未發(fā)現(xiàn)補片侵蝕、暴露、感染、瘺、傷口肉芽、陰道瘢痕狹窄、排尿排便問題或頂端脫垂復(fù)發(fā)病例，頂端固定、支持的安全性、有效性較高。

對于經(jīng)濟困難、排斥補片的POP患者，可采用傳統(tǒng)SSLF加強盆底支持結(jié)構(gòu)。術(shù)中確保穹隆縫合部位的寬度和厚度，子宮骶韌帶嚴(yán)重萎縮者可不穿透黏膜表層行全層縫合、雙側(cè)SSLF；同時注意絲線固定陰道頂端張力需適度，應(yīng)避免過度向側(cè)后方牽拉引起臀部牽扯痛、性交疼痛、縫線切割、頂端承力點缺血壞死、脫垂復(fù)發(fā)，尤其對年輕、保留子宮或術(shù)后3個月錨定纖維形成期間難以保證充分休息的患者，應(yīng)最大程度降低陰道組織移位、軸向改變、膀胱膨出等風(fēng)險。

綜上所述，補片用于SSLF重建陰道頂端的盆底支持結(jié)構(gòu)，具有安全有效、微創(chuàng)快捷、治愈率高的特點，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率還有待大樣本量、多中心、前瞻性對照研究進(jìn)行長期隨訪，以提供更多的循證醫(yī)學(xué)和生物力學(xué)依據(jù)進(jìn)一步驗證。