楊三虎，楊 鋒

(空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院胸腔外科，陜西 西安 710038)

近年來隨著人們膳食結構及生活習慣的改變，食管癌的發(fā)病率持續(xù)增高[1-2]。外科手術為臨床治療食管癌的重要方法，傳統(tǒng)經典根治術可有效切除病灶，但存在創(chuàng)傷較大、術后康復慢、并發(fā)癥多等問題[3-5]。同時，針對合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的食管癌患者，傳統(tǒng)經典根治術會不同程度損傷肺功能，導致患者出現乳糜胸、膿胸等并發(fā)癥，影響患者肺功能康復及預后[6-7]。近年來，不經胸食管癌切除術在合并COPD的食管癌治療中得到重點關注，其主要是利用充氣式縱隔腔鏡技術實施相關操作，可不經胸切除病灶，從而減少創(chuàng)傷及對肺功能造成的影響[8]。但關于不經胸食管癌切除術治療合并COPD的食管癌在減輕炎性應激反應、免疫功能損傷等方面是否具有顯著優(yōu)勢尚不明確，基于此，本研究擬選取我院合并COPD的食管癌患者102例，探討經典根治術與不經胸食管癌切除術的治療效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至2020年2月我院合并COPD的食管癌患者102例，根據手術方案分為不經胸切除組與經典組，每組51例。不經胸切除組采取不經胸切除食管癌策略，經典組采取傳統(tǒng)經典根治術。納入標準：①符合《食管癌和胃癌治療指南》[9]中食管癌的診斷標準，符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(實踐版·2018)》[10]中COPD的診斷標準；②年齡<80歲；③臨床分期為Ⅰ～Ⅲa期。排除標準：①合并其他良惡性腫瘤；②合并心、肺等臟器器質性病變；③合并嚴重高血壓及糖尿病；④既往采取放化療治療；⑤存在血液系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)病變；⑥發(fā)生周邊臟器侵犯。2組患者性別、年齡、病灶長度、病灶位置、臨床分期、病理分型等臨床資料均衡可比(P>0.05)，見表1。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 經典組 患者取右側臥位，全身麻醉后于左后外側第6肋間行切口進入胸腔，打開縱隔胸膜，游離食管；打開膈肌，游離胃部，離斷胃左動脈與胃動靜脈，對胃網膜右動靜脈予以保留，賁門與部分胃小彎經一次性切割閉合器切除，實施管狀胃成形術，連續(xù)縫合包埋管狀胃斷端；于左頸作5 cm切口，切斷食管，采用一次性機械吻合器對管狀胃體左頸和食管斷端實施端側吻合，實施二野淋巴結清掃術，包括胃左動脈旁、胃小彎側、賁門旁、食管旁、隆突下等部位淋巴結。

表1 患者臨床料比較(n=51)

1.2.2 不經胸切除組 患者單腔氣管插管復合全身麻醉，雙肺通氣，仰臥位，雙腿分開約60°，墊高胸背部，頭頸后仰、偏向右側，頸下墊圓枕。頸部操作：采取Y型管，腹部與縱隔同時充入CO2，壓力維持在12～16 mmHg，于左頸鎖骨上1 cm作5 cm左右的橫向切口；沿胸鎖乳突肌內側豎向游離至食管，放入專用保護套，游離喉返神經并作標記處理；Trocar(3個)穿入專用保護蓋并固定于保護套內，構成密閉空間，充入CO2擴大操作空間。游離食管時注意顯露奇靜脈與胸導管，避免損傷奇靜脈造成無法控制性出血。腹部操作：于雙側鎖中線和平臍水平線交匯處、兩側鎖中線和肋弓交匯處、劍突下作穿刺點，構建氣腹，經腹腔鏡輔助游離胃組織至食管裂孔，向上繼續(xù)游離食管；常規(guī)清掃胃左動脈旁、食管旁、隆突下、賁門旁和胃小彎側淋巴結，雙側相向游離食管、匯合(操作過程中注意保護奇靜脈、胸導管)；于劍突下作4 cm左右切口，自賁門切斷食管，將殘胃制作為直徑約3～5 cm的管狀胃；于管狀胃最高處進行縫合，并自頸部提出食管，荷包縫合食管上端吻合器頭，經縱隔食管床牽拉管狀胃到左頸實施胃食管手工吻合或者器械吻合。

1.2.3 檢測方法 抽取外周靜脈血6 mL，離心取上清液，采用美國Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標儀與配套試劑盒經酶聯免疫吸附法測定血清炎性因子[白細胞計數(white blood cell count，WBC)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)]水平和氧化應激反應指標[血清皮質醇(cortisol，Cor)、超氧化物岐化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)]水平；經FACS Caliber型流式細胞儀測定免疫功能指標(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)水平；采用日本福田ST-150型肺功能儀測定肺功能指標[用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in the first second，FEV1)、最大通氣量(maximum ventilation，MVV)]水平。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計2組患者手術情況(手術時間、術中失血量、引流時間、淋巴結清掃數目、住院時間)；統(tǒng)計2組患者術前及術后1 d、3 d血清炎性因子(WBC、CRP、IL-6)、氧化應激反應指標(Cor、SOD、MDA)及免疫功能指標(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)水平；統(tǒng)計2組患者術前及術后1 d、1個月肺功能指標水平，包括FVC、FEV1、MVV；統(tǒng)計2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者手術情況比較

2組患者淋巴結清掃數目比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不經胸切除組患者手術時間、引流時間、住院時間、術中失血量短/少于經典組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者手術情況比較

2.2 患者血清炎性因子水平比較

術前2組患者血清WBC、CRP、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者術后1 d、3 d血清WBC、CRP、IL-6水平均較術前增高，但不經胸切除組血清WBC、CRP、IL-6水平均低于經典組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 患者氧化應激反應指標水平比較

術前2組患者血清Cor、SOD、MDA水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者術后1 d、3 d血清Cor、SOD、MDA水平較術前增高，但不經胸切除組血清Cor、SOD、MDA水平均低于經典組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4 患者免疫功能指標水平比較

術前2組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者術后1 d、3 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較術前降低，但不經胸切除組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于經典組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表3 患者血清炎性因子水平比較

表4 氧化應激反應指標水平比較

表5 患者免疫功能指標水平比較

2.5 患者肺功能指標比較

術前2組患者MVV、FEV1、FVC比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者術后1 d、1個月MVV、FEV1、FVC較術前降低，但不經胸切除組患者MVV、FEV1、FVC水平高于經典組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 患者肺功能指標水平比較

2.6 術后并發(fā)癥發(fā)生情況

不經胸切除組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于經典組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表7；所有并發(fā)癥發(fā)生后均及時參照并發(fā)癥類型及病情程度進行對癥處理，包括呼吸支持、抗生素等，經對應處理后所有并發(fā)癥均緩解。

表7 患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=51，例(%)]

3 討論

食管癌為消化系統(tǒng)多發(fā)惡性腫瘤，當前外科手術仍為其臨床治療的重要方式，傳統(tǒng)開放術式雖能取得良好切除效果，但存在創(chuàng)傷較大、術后并發(fā)癥發(fā)生率較高等問題，其中以肺部并發(fā)癥最為常見，嚴重影響預后[11-13]。因此，如何對食管癌進行安全有效的治療仍是目前的研究熱點。

隨著腔鏡技術不斷進步，食管癌外科治療逐漸趨向微創(chuàng)，但全腔鏡食管癌根治術治療期間CO2氣腹可造成血流動力學異常，引發(fā)高碳酸血癥、肺不張等，故不適用于合并COPD的食管癌患者[14-16]。此外，經胸手術操作對心肺造成的干擾較大，且若存在胸腔粘連則會進一步增加手術難度，對于合并COPD的食管癌患者，由于其肺功能較差，極易因無法耐受經胸手術而中斷治療[17]。而本研究采取不經胸食管癌切除術，可增加縱隔操作空間，清晰顯露奇靜脈、胸導管及氣管等上縱隔解剖結構，并能對左喉返神經旁淋巴結進行完整清掃。同時，不經胸食管癌切除術無需開胸，經腔鏡輔助對縱隔內食管腫瘤和淋巴結實施操作，可有效避免傳統(tǒng)縱隔腔鏡手術操作空間及視野范圍不足等弊端，且創(chuàng)傷較小[18]。本研究結果表明，不經胸切除組淋巴結清掃數目與經典組比較無顯著差異，但其他手術指標優(yōu)于經典組，MVV、FEV1、FVC高于經典組，表明相較于經典術式，采取不經胸食管癌切除術治療合并COPD的食管癌可減少手術創(chuàng)傷，且對肺功能損害較小，有利于患者術后肺功能早期康復。分析其原因主要在于：①不經胸切除為了術中更好地顯露食管，在頸部作切口前對食管實施游離、標記，有利于鏡下牽拉、游離食管，可保證術野清晰，有利于術者精準實施操作，在保證有效切除病灶的同時可最大程度減少創(chuàng)傷；②不經胸切除術可避免對心、肺等重要臟器的擠壓，有效減少對呼吸系統(tǒng)造成的影響，且術中無需離斷奇靜脈，可通過充氣擴大縱隔，加之腔鏡具有放大作用，從而可清晰辨別淋巴結、喉返神經及其走行等，進而減少術中失血及誤傷；③不經胸切除術僅需1個體位便可實施頸部與腹部操作，能有效縮短麻醉時間及手術時間；④不經胸切除術無胸部切口及胸腔引流管，有利于減輕術后疼痛，促使患者術后咳嗽排痰及早期康復[19-20]。

有研究認為，不經胸食管癌切除術雖能減少創(chuàng)傷，但其仍為侵襲性治療方式，可引發(fā)炎性反應、氧化應激反應，表現為血清WBC、CRP、IL-6、Cor、SOD、MDA含量異常波動，進而影響患者免疫功能，造成免疫抑制[21-22]。T淋巴細胞亞群中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+具有重要免疫輔助作用，能反映機體免疫調節(jié)狀態(tài)[23]。而本研究中，術后不同時間段不經胸切除組炎性因子及氧化應激反應指標水平均低于經典組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于經典組，進一步證實不經胸切除術可減輕侵襲性操作造成的炎性反應及氧化應激反應程度，減少對免疫功能造成的影響，在合并COPD的食管癌患者中應用價值更高，創(chuàng)傷更小。此外，由本研究結果可知，不經胸切除組并發(fā)癥發(fā)生率低于經典組，表明不經胸食管癌切除術安全性較高，分析其原因可能為該術式術野清晰、操作精準、創(chuàng)傷小。同時，為保證不經胸食管癌切除術治療合并COPD食管癌的有效性及安全性，臨床實際中需注意：①術中應選取仰臥位，墊高肩部，頭部偏向右側，下頜高度不宜超出胸骨上凹，頭高足低約10°，以便器械操作；②在頸部于胸鎖乳突肌內緣作切口，經肌間隙入路實施操作，無需離斷頸部肌肉，以防頸部滲血影響術野；③術中需注意保護胸導管、氣管、重要臟器，并盡量避免牽拉縱隔胸膜，防止過度牽拉造成縱隔胸膜破損，影響術中循環(huán)及呼吸穩(wěn)定。

綜上所述，與經典根治術相比，不經胸食管癌切除術治療合并COPD的食管癌創(chuàng)傷較小，手術創(chuàng)傷所致炎性應激反應較小，免疫功能及肺功能的損傷程度較低，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高。