徐秋妹 張燕

【摘要】 目的：探討低劑量舒芬太尼的多模式鎮(zhèn)痛在老年直腸癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果。方法：選取2018年7月-2020年6月本院收治的老年直腸癌患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=45）和觀察組（n=45）。兩組均行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療并給予術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)后，對(duì)照組給予舒芬太尼2 μg/kg+右美托咪定1.5 μg/kg鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，觀察組給予舒芬太尼1 μg/kg+右美托咪定1.5 μg/kg鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。比較兩組術(shù)后2 h（T1）、術(shù)后4 h（T2）、術(shù)后8 h（T3）、術(shù)后12 h（T4）、術(shù)后24 h（T5）、術(shù)后48 h（T6）的疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分與Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分;采用舒適度評(píng)分量表（Bruggrmann comfort scale，BCS）在術(shù)后48 h評(píng)估并比較兩組舒適度狀態(tài);比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況及住院時(shí)間。結(jié)果：兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組T2、T3時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），其余時(shí)間點(diǎn)兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后48 h舒適度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%低于對(duì)照組的22.2%（P<0.05）;觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：低劑量舒芬太尼的多模式鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)可有效降低老年直腸癌患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 低劑量 舒芬太尼 直腸癌 老年 多模式鎮(zhèn)痛

Application of Multimodal Analgesia with Low-dose Sufentanil in Postoperative Analgesia in Elderly Patients with Rectal Cancer/XU Qiumei， ZHANG Yan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（31）： -138

[Abstract] Objective： To explore the application of multimodal analgesia with low-dose Sufentanil in postoperative analgesia in elderly patients with rectal cancer. Method： A total of 90 elderly patients with rectal cancer admitted to our hospital from July 2018 to June 2020 were selected. They were divided into control group （n=45） and observation group （n=45） according to random number table method. Both groups received laparoscopic radical resection of rectal cancer and postoperative multimodal analgesia. After surgery， the control group was given Sufentanil 2 μg/kg+Dexmedetomidine 1.5 μg/kg analgesic pump for analgesia， and the observation group was given Sufentanil 1 μg/kg+Dexmedetomidine 1.5 μg/kg analgesic pump for analgesia. The pain visual analogue scale （VAS） score and Ramsay sedation score were compared between the two groups at 2 h （T1）， 4 h （T2）， 8 h （T3）， 12 h （T4），

24 h （T5） and 48 h （T6） postoperatively. Bruggrmann comfort scale （BCS） was used to evaluate and compare the comfort states of the two groups 48 h after surgery. The incidence of postoperative adverse reactions and hospital stay were compared between the two groups. Result： There were no statistical significances in VAS scores at each time point between the two groups （P>0.05）. Ramsay sedation scores at T2 and T3 in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）， while there were no statistically significant differences in Ramsay sedation scores at other time points between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in comfort states between the two groups at 48 h after surgery （P>0.05）. The incidence of postoperative adverse reactions in the observation group was 6.7%， which was lower than 22.2% in the control group （P<0.05）. The hospitalization time of observation group was shorter than that of control group （P<0.05）. Conclusion： Low-dose Sufentanil has good analgesic effect. At the same time， it can effectively reduce the incidence of adverse reactions in elderly patients with rectal cancer， and promote the recovery of patients.

[Key words] Low-dose Sufentanil Rectal cancer Elderly Multimodal analgesia

First-author’s address： Guangdong Maoming People’s Hospital， Maoming 525000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.032

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內(nèi)有著較高的發(fā)病率和死亡率，給患者生活質(zhì)量、家庭環(huán)境、生命安全帶來極嚴(yán)重的威脅[1-2]。需要指出的是，直腸癌在發(fā)病早期有一定的隱匿性，大部分患者在就診時(shí)該疾病已處于中晚期，需要采取相應(yīng)的手術(shù)治療，改善患者預(yù)后，延長生存期。近年來，得益于微創(chuàng)技術(shù)的興起及其推廣應(yīng)用，腹腔鏡輔助直腸癌根治手術(shù)治療直腸癌的臨床優(yōu)勢越來越明顯[3]。但是，與一般的腹腔鏡手術(shù)相比，腹腔鏡直腸癌術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后疼痛明顯，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。因此，如何采取有效、合理的鎮(zhèn)痛方式降低術(shù)后疼痛對(duì)患者機(jī)體造成的過度應(yīng)激反應(yīng)是臨床麻醉領(lǐng)域面臨的重要問題。目前，多模式鎮(zhèn)痛在臨床的應(yīng)用效果已得到了廣泛醫(yī)師和患者的認(rèn)可，但關(guān)于直腸癌手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛中阿片類藥物的用藥劑量及其效果如何，報(bào)道較少[4]。本研究以本院收治的90例老年直腸癌患者為研究對(duì)象，探討了低劑量舒芬太尼多模式鎮(zhèn)痛的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月-2020年6月本院收治的老年直腸癌患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷及相關(guān)檢查確診為直腸癌;年齡60～80歲;ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí);具有手術(shù)指征，且排除手術(shù)禁忌;患者及家屬對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療方式、注意事項(xiàng)知情同意;依從性高;臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病患者或患有嚴(yán)重意識(shí)障礙癥的患者;存在全身性急、慢性感染的患者;肝、腎、心臟等重要臟器合并嚴(yán)重疾病者;凝血功能障礙者;行急診手術(shù)者;對(duì)本研究用藥過敏者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=45）和觀察組（n=45）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)并支持開展。

1.2 方法 兩組均行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療，并術(shù)后予以多模式鎮(zhèn)痛。手術(shù)前肌肉注射阿托品（生產(chǎn)廠家：江蘇漣水制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32020166，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率、心電圖等生命體征，連接麻醉深度儀監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）值。在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下實(shí)施麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈給藥氟比洛芬酯（生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格：5 mL︰50 mg）1 mg/kg，咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 mL︰2mg）0.03 mg/kg+舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格1 mL∶50 μg）0.3 μg/kg+丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL︰0.1 g）2 mg/kg+順式阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：20 mg）0.2 mg/kg，待患者意識(shí)消失后行氣管插管并連接麻醉劑控制呼吸，氧流量2 L/min，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/min，維持PETCO2 35～45 mmHg，PEEP：5 cmH2O。在插管后在B超引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，每側(cè)的藥量是0.33%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)：原注冊(cè)證號(hào)H20100106，規(guī)格：50 mg/10 mL）15 mL。手術(shù)過程中通過恒速輸注丙泊酚和瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）維持麻醉深度，用藥劑量為丙泊酚3.5 mg/kg+瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min），根據(jù)麻醉深度儀提示保持BIS值40～60。手術(shù)結(jié)束后連接鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，并送至復(fù)蘇室觀察。觀察組鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物配制方案為：舒芬太尼1 μg/kg+右美托咪定（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20110097，規(guī)格：2 mL︰0.2 mg）1.5 μg/kg+托烷司瓊[生產(chǎn)廠家：北京華素制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20020564，規(guī)格：2 mL︰4.48 mg（以C17H20N2O2計(jì)）]8.96 mg，加生理鹽水調(diào)至100 mL;對(duì)照組鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物配制方案為：舒芬太尼2 μg/kg+右美托咪定1.5 μg/kg+托烷司瓊8.96 mg，加生理鹽水調(diào)至100 mL。兩組鎮(zhèn)痛泵首劑5 mL，流速為2 mL/h，單次按壓量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）分別于術(shù)后2 h（T1）、術(shù)后4 h（T2）、術(shù)后8 h（T3）、術(shù)后12 h（T4）、術(shù)后24 h（T5）、術(shù)后48 h（T6）評(píng)估兩組疼痛程度與Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估，滿分為10分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重，0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差[5]。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為1～6分，1分表示煩躁、不配合，2分表示患者安靜，可配合，3分表示嗜睡，但能聽從指令，4分表示睡眠但可喚醒，5分表示存在呼吸反應(yīng)遲鈍，6分表示深度睡眠，難以喚醒[6]。（2）采用舒適度評(píng)分量表（Bruggrmann comfort scale，BCS）在術(shù)后48 h評(píng)估兩組舒適度，分為0～4分，評(píng)分越高表示舒適度越好，0分表示持續(xù)疼痛，1分表示安靜時(shí)無疼痛感，深呼吸、咳嗽、打噴嚏時(shí)劇烈疼痛，2分表示安靜時(shí)無疼痛感，深呼吸、咳嗽、打噴嚏時(shí)輕微疼痛，3分表示深呼吸時(shí)無疼痛感，4分表示咳嗽時(shí)無疼痛感[7]。（3）記錄并比較兩組不良反應(yīng)及住院時(shí)間，其中不良反應(yīng)主要包括惡心嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過緩等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組年齡61～78歲。觀察組年齡61～80歲。兩組性別、年齡、ASA分級(jí)、體質(zhì)量及TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組T2、T3時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余時(shí)間點(diǎn)兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后48 h舒適度比較 兩組術(shù)后48 h舒適度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.633，P=0.102），見表3。

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)及住院時(shí)間比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%，低于對(duì)照組不良反應(yīng)22.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.406，P=0.036）;觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.915，P=0.042）。見表4。

3 討論

術(shù)后疼痛是影響直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)的主要因素之一，不僅可引起患者血壓升高，增加心臟做功與心肌耗氧量，同時(shí)受疼痛影響難以正常用力咳嗽排痰，增加了肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。近年來，術(shù)后疼痛的發(fā)生機(jī)制與因素逐漸被揭曉，包括手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)刺激、內(nèi)臟和身體痛覺刺激、中樞神經(jīng)元和神經(jīng)末梢痛覺刺激等[9-10]?；诖?，諸多學(xué)者研究認(rèn)為，多模式鎮(zhèn)痛可針對(duì)多種不同疼痛發(fā)生機(jī)制應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛類藥物或鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行綜合治療，是最為理想的鎮(zhèn)痛方法[11-12]。楊一蘭[13]研究指出，基于快速康復(fù)外科理論的多模式鎮(zhèn)痛可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后疼痛控制治療，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。目前，在關(guān)于多模式鎮(zhèn)痛中用藥種類的研究中，普遍認(rèn)為通過結(jié)合幾種不同的藥物或方式達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)有利于降低阿片類藥物用量，從而減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生[14-15]。

阿片類藥物是緩解腫瘤進(jìn)展及病因相關(guān)的中、重度疼痛的首選藥物之一，其主要作用機(jī)制是通過與中樞神經(jīng)上的阿片受體μ、δ、κ及各亞型結(jié)合而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，代表藥物包括嗎啡、舒芬太尼、芬太尼、氫嗎啡酮等[16-17]。舒芬太尼屬于高選擇性的μ受體激動(dòng)劑，具有良好穩(wěn)定性的血藥濃度，且時(shí)量相關(guān)半衰期短，較少產(chǎn)生體內(nèi)蓄積[18]。此外，與同類鎮(zhèn)痛藥物相比，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)強(qiáng)度約為芬太尼的5～10倍，是嗎啡的600倍以上，并且具有更好的脂溶性，這也是近年來舒芬太尼在臨床麻醉中應(yīng)用廣泛的主要原因[19]。但是，也有部分患者因無法耐受舒芬太尼相關(guān)不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、嗜睡、便秘、呼吸抑制等，被迫中止用藥而導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不佳，影響術(shù)后恢復(fù)。因此，通過調(diào)整舒芬太尼的劑量在保持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的同時(shí)，防治發(fā)生術(shù)后不良反應(yīng)至關(guān)重要。在國內(nèi)的一項(xiàng)研究中，鄭孝振等[20]選取了138例直腸癌患者為研究對(duì)象，在多模式鎮(zhèn)痛中分別給予舒芬太尼1 μg/kg、1.5 μg/kg，舒芬太尼2 μg/kg+右美托咪定0.3 mg/kg，結(jié)果顯示舒芬太尼1 μg/kg組的患者鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)綜合情況較舒芬太尼2 μg/kg組的患者更優(yōu)，這與本研究結(jié)果相似。

在本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后T1～T6的VAS評(píng)分及術(shù)后48 h舒適度BCS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組在T2、T3時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），提示對(duì)老年直腸癌手術(shù)患者實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛時(shí)，術(shù)后鎮(zhèn)痛予以舒芬太尼1 μg/kg+右美托咪定1.5 μg/kg可達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)也說明了復(fù)合右美托咪定進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于減少舒芬太尼的用藥劑量。另外，臨床用藥安全性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），證實(shí)了低劑量舒芬太尼復(fù)合1.5 μg/kg右美托咪定在直腸癌根治術(shù)多模式鎮(zhèn)痛中安全有效，更利于減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，低劑量舒芬太尼的多模式鎮(zhèn)痛對(duì)老年直腸癌根治術(shù)患者具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)可有效降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-10-12） （本文編輯：田婧）