雷 倩，楊 杰，張建梅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心/康復(fù)醫(yī)學(xué)四川省重點實驗室，四川 成都 610041)

間歇導(dǎo)尿是脊髓損傷患者常用的導(dǎo)尿方式之一，脊髓損傷患者由于無法自行排尿，常需導(dǎo)尿，但長期留置尿管會引起尿路感染等問題，而間歇性導(dǎo)尿可做到每隔4～6小時導(dǎo)尿一次，在促進尿液盡快排出的同時促進膀胱排空，并可及時拔出尿管，對減少長期留置尿管引發(fā)的尿路感染、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險有積極意義[1，2]。間歇性導(dǎo)尿是目前國際尿控協(xié)會(ICS)推薦治療脊髓損傷患者的首選，是協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。導(dǎo)尿間隔時間過短會引起患者每日導(dǎo)尿次數(shù)增加，導(dǎo)尿間隔時間過長則易致膀胱過度充盈，最終影響膀胱壁血液循環(huán)和免疫機制，引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染或血尿，而理想間歇性導(dǎo)尿時機以膀胱容量為基礎(chǔ)，指南推薦在滿足患者安全膀胱容量80%時實施間歇導(dǎo)尿最佳[4，5]。近年來尿流動力學(xué)檢查及膀胱殘余尿量測定等技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，其中尿流動力學(xué)檢查可清晰顯示患者的膀胱壓力和安全容量，而便攜式膀胱掃描儀不僅使用方便且可客觀測量患者膀胱容量，有無創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確等優(yōu)勢，兩者在神經(jīng)源性膀胱臨床實踐管理中有明確的指導(dǎo)意義[6，7]。本文主要目的在于明確便攜式膀胱掃描儀結(jié)合尿流動力學(xué)檢查在患者間歇導(dǎo)尿中的應(yīng)用效果，以期為間歇導(dǎo)尿患者的有效治療提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1～6月四川大學(xué)華西醫(yī)院擬行間歇導(dǎo)尿患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院后經(jīng)MRI掃描檢查存在脊髓損傷，意識清晰；②排尿功能障礙，殘余尿量>300 ml；③患者及其家屬知曉本研究內(nèi)容和目的，簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時合并有嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染；②合并嚴(yán)重心、腦、肺等嚴(yán)重臟器功能障礙；③近期有膀胱造瘺術(shù)史或尿道前括約肌切開術(shù)治療史等；④自主神經(jīng)功能表現(xiàn)異常；⑤過敏體質(zhì)。按隨機數(shù)字表將患者分為對照組和試驗組各30例。對照組男21例、女9例，年齡19～56歲[(42.0±2.5)]歲，病程10～90 d[(32.5±1.48)d]；脊髓損傷部位：頸髓6例、胸髓18例、腰髓6例。試驗組男19 例，女11例；年齡19～56歲[(42.0±2.5)]歲，病程10～90 d[(32.5±1.48)]d，脊髓損傷部位：頸髓6例、胸髓17例、腰髓7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法兩組均于清潔間歇導(dǎo)尿前進行尿流動力學(xué)檢查。①對照組在尿流動力學(xué)檢查指導(dǎo)下進行飲水計劃，患者檢查日晨起飲水，取半坐截石位，室溫下向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水(25～50 ml/min)至患者無法耐受，選擇加拿大ANDOMDA公司的尿流動力學(xué)檢測儀，對患者最大排尿壓(MVP)、最大尿流率(Qmax)、最大膀胱容量(MBC)、殘余尿量(PVR)等指標(biāo)，參照患者實際情況指導(dǎo)其每隔4～6小時導(dǎo)尿一次，協(xié)助患者擬定尿量、定時飲水和定時排尿的計劃，指導(dǎo)患者飲水2000 ml/d，確保每天早、中、晚三餐飲水量均保持為400 ml；每日上午10∶00或下午16∶00分別飲水200 ml；確保每晚20∶00到次日6∶00期間勿飲水。②試驗組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用便攜式膀胱掃描儀(四川綿陽美科公司，PBSV3.1)監(jiān)測患者尿量，為避免無效導(dǎo)尿，在患者每次導(dǎo)尿前應(yīng)用便攜式膀胱掃描儀檢測患者膀胱內(nèi)尿量，如若膀胱不夠充盈，尿量不足300 ml(常規(guī)推薦導(dǎo)尿量為300～500 ml方可達到訓(xùn)練膀胱功能的作用)，可適當(dāng)延長導(dǎo)尿時間點，300 ml<若膀胱尿量<500 ml繼續(xù)按常規(guī)指導(dǎo)患者進行間歇性導(dǎo)尿，若尿量>500 ml需立刻導(dǎo)尿，繼而為患者實施個性化飲水計劃，并選擇最佳導(dǎo)尿時機。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組治療前后膀胱容量及殘余尿量比較，治療前和治療結(jié)束后記錄兩組膀胱容量和殘余尿量。②兩組尿液導(dǎo)出量、遵循飲水計劃及規(guī)范化間歇導(dǎo)尿比較。③兩組不良事件發(fā)生率比較，如膀胱過度膨脹、延遲導(dǎo)尿及未執(zhí)行正確導(dǎo)尿比例；④兩組尿路感染發(fā)生率比較，治療前和治療后1、4周對兩組尿路感染情況進行對比，尿路感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：留取患者末端尿行尿常規(guī)和細菌培養(yǎng)計數(shù)，若菌落計數(shù)≥1×105cfu/ml則診斷為尿路感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后膀胱容量及殘余尿量比較治療前兩組膀胱容量及殘余尿量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組膀胱容量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后試驗組殘余尿量明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后膀胱容量及殘余尿量比較 (ml)

2.2 尿液導(dǎo)出量、遵循飲水計劃及規(guī)范化間歇導(dǎo)尿比較試驗組尿液導(dǎo)出量、遵循飲水計劃、規(guī)范化間歇導(dǎo)尿占比高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組尿液導(dǎo)出量、遵循飲水計劃及規(guī)范化間歇導(dǎo)尿比較

2.3 兩組不良事件發(fā)生率比較試驗組不良事件總發(fā)生率低于對照組(χ2=6.667，P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4 兩組尿路感染風(fēng)險比較治療后4周試驗組尿路感染率低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組尿路感染情況比較 [n(%)]

3 討論

脊髓損傷可引起終生排尿功能障礙，而尿路感染成為脊髓損傷患者康復(fù)過程中最常見并發(fā)癥之一，反復(fù)尿路感染一旦引起慢性腎功能衰竭將增加患者死亡風(fēng)險。間歇性導(dǎo)尿是目前脊髓損傷患者尿路管理的最佳選擇，不僅可有效協(xié)助患者盡快建立反射性膀胱，且在縮短患者留置尿管時間的同時能夠快速拔除尿管，尿路感染發(fā)生率相較長期留置尿管患者明顯低[8]。但間歇導(dǎo)尿治療原則是確保逼尿肌壓力在儲尿期和排尿期均維持在低壓和安全的范圍內(nèi)，并在病情允許情況下盡快進行尿流動力學(xué)檢查繼而有效評估膀胱的功能情況，繼而更早地拔除導(dǎo)尿管，最大限度地減少并發(fā)癥發(fā)生，對提高患者生活質(zhì)量至為關(guān)鍵，而目前如何有效評估間歇導(dǎo)尿患者的膀胱安全容量仍是目前面臨的重點[9]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，間歇導(dǎo)尿患者在執(zhí)行導(dǎo)尿時僅依據(jù)飲水計劃及臨床經(jīng)驗，將導(dǎo)致間歇導(dǎo)尿時間的延長和導(dǎo)尿頻次的增加，易致膀胱過度膨脹從而引發(fā)上尿路損傷，并且在膀胱內(nèi)殘余尿量不足的情況下會增加導(dǎo)尿的次數(shù)，不僅增加患者的不適感且加重家庭經(jīng)濟負擔(dān)[10]。而本次研究結(jié)果顯示治療前、治療后兩組膀胱容量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但治療后試驗組殘余尿量明顯低于對照組，且試驗組尿液導(dǎo)出量、遵循飲水計劃、規(guī)范化間歇導(dǎo)尿占比明顯高于對照組，初步說明便攜式膀胱掃描儀結(jié)合尿流動力學(xué)檢查可明顯提高患者間歇導(dǎo)尿的效果，更利于脊髓損傷患者規(guī)范化導(dǎo)尿的執(zhí)行。脊髓損傷患者常因恢復(fù)階段的不同，膀胱類型存在一定差異，因而需動態(tài)評估患者的膀胱類型，盡管尿流動力學(xué)檢查可提供膀胱逼尿肌及膀胱出口梗阻等信息，較為客觀地反映膀胱、尿道和其括約肌的生理變化，對于初步判斷間歇導(dǎo)尿患者膀胱壓力有一定意義[11]，早期沈雅萍等[12]研究證實尿流動力學(xué)檢查在脊髓損傷患者應(yīng)用中可有效減少殘余尿量，并明顯降低患者尿路感染的風(fēng)險，但考慮到尿流動力學(xué)檢查不僅操作復(fù)雜、價格昂貴，且無法真正做到動態(tài)評估，對間歇導(dǎo)尿患者指導(dǎo)作用有限[13]。而本研究證實聯(lián)合便攜式膀胱掃描儀檢查對提高患者導(dǎo)尿效果和降低不良事件發(fā)生風(fēng)險有積極意義，主要是因為便攜式膀胱掃描儀可準(zhǔn)確監(jiān)測膀胱內(nèi)尿量，在導(dǎo)尿前測量和規(guī)劃，增加了患者對飲水計劃的執(zhí)行及間歇導(dǎo)尿的依從性，增加患者治療的信心和認(rèn)可度，在有效保護患者腎功能同時降低尿路感染的風(fēng)險[14]。研究證實膀胱掃描儀對膀胱殘余尿量的測量有信效度高、無創(chuàng)和及時的優(yōu)勢，并且其能夠在病房內(nèi)反復(fù)測量，為間歇性導(dǎo)尿患者提供可靠的依據(jù)和治療時機的選擇依據(jù)，對減輕患者的痛苦和減少不良事件發(fā)生和尿路感染風(fēng)險有積極意義[15]。而本次結(jié)果顯示試驗組膀胱過度膨脹、需延遲導(dǎo)尿時間及未執(zhí)行正確導(dǎo)尿不良事件總發(fā)生率較對照組明顯低，且治療后4周試驗組尿路感染率明顯低于對照組，提示尿流動力學(xué)檢查結(jié)合便攜式膀胱掃描儀檢查應(yīng)用于間歇導(dǎo)尿患者中，可明顯降低患者導(dǎo)尿期間不良事件和尿路感染的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，本研究初步證實便攜式膀胱掃描儀與尿流動力學(xué)聯(lián)合檢查在患者間歇導(dǎo)尿中中有明確應(yīng)用優(yōu)勢，或可作為間歇導(dǎo)尿患者一種安全有效的管理方案。