李 軍，石連平

(1.河北省唐山市第二醫(yī)院，河北 唐山 063000；2.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院東院區(qū)內(nèi)科，河北 唐山 063000)

糖尿病足部潰瘍(DFU)是糖尿病嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，患病率約占糖尿病總?cè)藬?shù)的15.00%，亦是糖尿病患者致殘、死亡的重要原因之一[1～3]。常規(guī)局部外科換藥、改善循環(huán)藥物等保守療法是臨床治療DFU常用方案[4]，但由于Wagner分級≥3級者潰瘍創(chuàng)面?zhèn)谳^深，僅采用保守療法創(chuàng)面愈合效果不甚理想。近年來，皮瓣憑借存活率高、抗感染能力強、彈性良好等優(yōu)勢在DFU創(chuàng)面修復(fù)過程中得到臨床廣泛認(rèn)可[5]，但選取何種皮瓣修復(fù)術(shù)對DFU修復(fù)效果尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過比較3種皮瓣修復(fù)術(shù)，探討其對DFU患者創(chuàng)面生長細(xì)胞因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年10月至2017年12月河北省唐山市第二醫(yī)院DFU患者195例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《2015 WHS指南：糖尿病足潰瘍的治療(更新版)》[6]中DFU相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)彩色多普勒超聲診斷儀、血管造影等影像學(xué)檢查證實；②均存在明確2型糖尿病病史；③伴有以下臨床癥狀及體征：小腿、足部發(fā)涼、軟弱、困倦、行路不能持久；行路感乏力加重；間歇性跛行，靜息痛；患足皮膚溫度下降；皮膚顏色改變；動脈搏動減弱或消失；下肢潰瘍、壞死；創(chuàng)面直徑3～5 cm；④均符合Wagner分級為Ⅲ級皮瓣治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；②近4周內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂或合并嚴(yán)重感染者；③存在皮瓣移植禁忌證者；④狹窄段經(jīng)球囊擴張后夾層形成者；⑤急性下肢動脈栓塞、多發(fā)性大動脈炎、血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏病或其他疾病者；⑥局部潰瘍壞死嚴(yán)重者；⑦血管源性潰瘍、骨組織外露、血管完全閉塞者；⑧合并繼發(fā)性高血壓、1型糖尿病、嚴(yán)重感染、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退者；⑨精神行為異常者。根據(jù)皮瓣移植方式分為A、B、C組各65例，三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法三組患者術(shù)前均接受糖尿病健康教育、擴張血管藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、創(chuàng)面清洗等常規(guī)處理[7]。選用皮瓣對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，所有手術(shù)均由同一醫(yī)生進(jìn)行。A組予以小腿部位帶蒂皮瓣，樣布平鋪于潰瘍面，修剪成與潰瘍面大小、形狀相同。將修剪好的樣布平鋪于皮瓣供區(qū)，以亞甲藍(lán)畫出小腿皮瓣供區(qū)邊界及切取范圍，注意皮瓣邊緣應(yīng)>樣布1～2 cm，以防皮瓣切取后旋轉(zhuǎn)覆蓋在創(chuàng)面上無張力，皮瓣前緣應(yīng)<膝關(guān)節(jié)線，帶蒂皮瓣呈球拍狀。同時，以皮質(zhì)血管穿出為皮瓣旋轉(zhuǎn)點。①隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣：以大隱靜脈體表投影線為皮瓣軸線，以脛后動脈肌間隙支為蒂。切開皮瓣前、近及后側(cè)端皮膚、皮下組織，鈍性分離并顯露大隱靜脈、隱神經(jīng)，結(jié)扎并切斷隱動脈、大隱靜脈。切開皮瓣邊緣皮膚，自深筋膜下掀開皮瓣，由上而下切斷脛骨內(nèi)后緣深筋膜。切斷深部脛后動脈發(fā)出的皮穿支血管，保留蒂部深筋膜寬20～30 mm，見圖1a。松開止血帶，監(jiān)測皮瓣血供，探查有無皮瓣充盈或滲出情況，必要時于皮瓣蒂部注入局部擴張血管藥物。②腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣：以創(chuàng)面近側(cè)創(chuàng)緣至旋轉(zhuǎn)點距離為旋轉(zhuǎn)蒂部長度，沿腓腸神經(jīng)軸線，即窩中點至外踝后緣內(nèi)側(cè)連線設(shè)計皮瓣。沿小腿下段前外側(cè)緣切開皮膚，按照創(chuàng)面情況游離血管蒂長度，自皮瓣旋轉(zhuǎn)點結(jié)扎小隱靜脈，旋轉(zhuǎn)移位修復(fù)足踝部缺損創(chuàng)面，直接縫合供區(qū)，見圖1b。③腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣：以旋股外側(cè)動脈降支為血管蒂，以髂前上棘至髕骨外上緣連線為軸線，見圖1c。根據(jù)患者下肢血管情況及足部創(chuàng)面大小、位置，以關(guān)鍵點和軸心線為參考標(biāo)注，畫出皮瓣切取范圍，盡量保留皮瓣范圍內(nèi)穿支，觀察皮瓣血運情況，血運良好后斷蒂，移植于受區(qū)。B組予以局部轉(zhuǎn)移皮瓣合并或未合并植皮手術(shù)。見圖2。C組予以游離股前外側(cè)皮瓣，皮瓣上緣切開皮膚，靠近深筋膜時，仔細(xì)辨認(rèn)縱向走行的股外側(cè)皮神經(jīng)，經(jīng)軸心線向近側(cè)解剖旋股外側(cè)動脈降支，見圖3。完全游離皮瓣，血運良好后斷蒂，移植于受區(qū)。術(shù)后2周皮瓣拆線，術(shù)后嚴(yán)格控制患者飲食，必要時可注射胰島素維持空腹血糖在正常范圍，以防術(shù)后感染。

圖1 DFU小腿部位帶蒂皮瓣治療 a：DFU隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣治療；b：腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣治療；c：腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣治療)

圖2 DFU局部轉(zhuǎn)移皮瓣合并或未合并植皮手術(shù)治療

圖3 DFU游離股前外側(cè)皮瓣治療

1.3 觀察指標(biāo)①療效[8]：皮瓣完全或大部分成活，術(shù)后創(chuàng)面一期愈合，新鮮肉芽組織形成為治愈；皮瓣存活率>75.0%，新鮮肉芽組織形成為顯效；皮瓣存活率50.0%～75.0%，局部無明顯新鮮肉芽組織形成，瘢痕組織增生為有效；創(chuàng)面未明顯愈合或范圍擴大，皮瓣壞死面積>30%或皮瓣完全壞死，僅基底部筋膜層存活，局部無明顯新鮮肉芽組織形成，創(chuàng)面需再次進(jìn)行手術(shù)處理為無效。總有效率=(治愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。②觀察足部潰瘍愈合基本情況，包括疼痛緩解時間、住院時間、潰瘍創(chuàng)面愈合時間、肉芽組織形成時間及肢端感覺恢復(fù)時間。③于治療前、治療后2、4、12周無菌原則下通過創(chuàng)面部位紗布收集創(chuàng)面滲液3 ml，置于離心管內(nèi)，4 ℃條件下3000 r/min離心10 min(離心半徑8 cm)，置于-20 ℃低溫保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定創(chuàng)面血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、堿性成纖維生長因子(bFGF)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)，試劑盒來自上海銘博生物科技有限公司。④隨訪12個月，統(tǒng)計手術(shù)次數(shù)、潰瘍復(fù)發(fā)率、截肢率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，三組間比較采用單因素方差分析，不同時間、組間比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組療效比較治療后12周，A組總有效率高于B、C組(χ2=8.269，P<0.05)，見表2。

2.2 三組足部潰瘍愈合基本情況比較A組疼痛緩解時間、住院時間、肢端感覺恢復(fù)時間、潰瘍創(chuàng)面愈合時間及肉芽組織形成時間短于B、C組(P<0.05)，見表3。

表3 三組足部潰瘍愈合基本情況比較 (d)

2.3 三組創(chuàng)面生長細(xì)胞因子比較治療4、12周后三組創(chuàng)面VEGF、bFGF、TGF-β1水平較治療前、治療后2周升高(P<0.05)；組間比較，三組治療前、治療后2周創(chuàng)面VEGF、bFGF、TGF-β1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4、12周后A組創(chuàng)面VEGF、bFGF、TGF-β1水平高于B、C組(P<0.05)，見表4。

表4 三組創(chuàng)面生長細(xì)胞因子比較

2.4 三組手術(shù)次數(shù)、潰瘍復(fù)發(fā)率、截肢率比較隨訪12個月，A組失訪2例，B組失訪4例，C組失訪4例。A組手術(shù)次數(shù)少于B組、C組，潰瘍復(fù)發(fā)率、截肢率低于B組、C組(P<0.05)，見表5。

3 討論

現(xiàn)階段，DFU治療關(guān)鍵在于重建下肢及足部血供。移植筋膜皮瓣或游離皮瓣是修復(fù)DFU創(chuàng)面常用皮瓣修復(fù)手段，但由于糖尿病足部外周神經(jīng)血管病變、細(xì)胞功能異常、組織供血供氧不足等綜合因素，加之游離皮瓣技術(shù)要求高，吻合血管后易發(fā)生血管危象[9]；筋膜皮瓣供血遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到需求，術(shù)后易發(fā)生皮瓣痙攣、栓塞、靜脈回流障礙，甚至壞死[10]，故選取何種皮瓣修復(fù)手段仍是目前研究熱點。

王浩汀等[11]通過隨機數(shù)字法分組對照研究顯示，皮瓣修復(fù)術(shù)治療DFU臨床療效肯定，其中小腿帶蒂皮瓣可促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合及肉芽組織形成。在此基礎(chǔ)上，本研究結(jié)果顯示，與局部轉(zhuǎn)移皮瓣合并或未合并手術(shù)、游離股前外側(cè)皮瓣比較，小腿部位帶蒂皮瓣更有助于促進(jìn)足部潰瘍愈合，且其治療總有效率可達(dá)90.77%。分析機制在于：①小腿部位帶蒂皮瓣界于隨意皮瓣與軸型皮瓣間，其中與隨意皮瓣相比，其可與深部腓動脈、脛后動脈肌間隔穿支相吻合形成縱向鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)，確保血運良好、營養(yǎng)血管豐富，利于突破隨意皮瓣比例限制；與軸型皮瓣相比，其可有效避免主要血管損傷，保證術(shù)后皮瓣血液正常運行，進(jìn)而提高術(shù)后皮瓣存活率；②以隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣為主要來源，其中隱神經(jīng)營養(yǎng)血管血供來源具有節(jié)段性、多元性，脛后動脈肌間隙穿支及內(nèi)踝網(wǎng)區(qū)穿支血管是其下段營養(yǎng)血管來源；腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣血供具有多源性，不僅有小隱靜脈及腓腸神經(jīng)周圍血管網(wǎng)，還與筋膜及肌間隔多種穿支相互吻合，可形成復(fù)雜且多層面血管網(wǎng)鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)，且其蒂部主要血供來源為小腿腓動脈穿支進(jìn)入；腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣不僅發(fā)出分支營養(yǎng)周圍皮膚與之伴行的皮神經(jīng)，還能與血管直接連接，吻合脛后動脈穿支血管，上述皮瓣可提供密集皮神經(jīng)營養(yǎng)血管叢供血系統(tǒng)，增加創(chuàng)面血流量，進(jìn)而刺激新鮮肉芽組織形成。

Sridharan等[12]研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面修復(fù)依賴于多種細(xì)胞協(xié)同作用，血供豐富條件下，成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞等在多種生長細(xì)胞因子作用下持續(xù)增殖并形成肉芽組織，進(jìn)而逐步完成創(chuàng)面修復(fù)過程。VEGF是一種與血管生長相關(guān)的特異性生長因子，通過結(jié)合內(nèi)皮細(xì)胞表面特異性受體，可大量增殖血管內(nèi)皮細(xì)胞[13]。bFGF是一種活性多肽，屬外源性生長因子，可促進(jìn)微血管內(nèi)皮生長，加速新血管生成，合成膠原蛋白，刺激肉芽組織、上皮組織增生，進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)及再生，加快機體損傷愈合[14]。TGF-β1可刺激成纖維細(xì)胞，胡承浩等[15]研究顯示，刺激TGF-β傳導(dǎo)通路信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，可增強TGF-β1生物學(xué)作用，增殖成纖維細(xì)胞，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。既往多側(cè)重于研究皮瓣修復(fù)手段對DFU創(chuàng)面的修復(fù)效果，而本研究創(chuàng)新性從治療不同時間點對創(chuàng)面生長細(xì)胞因子含量進(jìn)行動態(tài)分析可知，三組治療后4、12周VEGF、bFGF、TGF-β1含量均上升，但A組上升趨勢更為明顯。這一結(jié)果提示與局部轉(zhuǎn)移皮瓣合并或未合并手術(shù)、游離股前外側(cè)皮瓣比較，小腿部位帶蒂皮瓣應(yīng)用于DFU患者，有助于促進(jìn)生長細(xì)胞因子分泌，利于修復(fù)創(chuàng)面。這主要是由于小腿部位帶蒂皮瓣能保證潰瘍創(chuàng)面供血及供養(yǎng)，可提高組織細(xì)胞對氧的攝取能力，營造良好發(fā)育環(huán)境，從而改善局部組織營養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，加快潰瘍創(chuàng)面修復(fù)。此外，皮瓣修復(fù)術(shù)實施過程中應(yīng)注意以下事項：①皮瓣選擇時需考慮缺損位置及面積大小，合理設(shè)計皮瓣，保證其面積大于受區(qū)創(chuàng)面，并無張力覆蓋創(chuàng)面；②要求術(shù)者熟悉供區(qū)解剖，應(yīng)對術(shù)中血管變異的處理；術(shù)中徹底清創(chuàng)，以防創(chuàng)面感染，術(shù)中皮瓣血流穩(wěn)定后放置引流管，避免術(shù)后瘀血致皮瓣臃腫及引流不暢影響皮瓣血供。

綜上，與局部轉(zhuǎn)移皮瓣合并或未合并手術(shù)、游離股前外側(cè)皮瓣比較，小腿部位帶蒂皮瓣效果顯著，更能調(diào)節(jié)DFU患者足背血流動力學(xué)，改善足部缺血癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面生長細(xì)胞分泌，進(jìn)一步加快足部潰瘍愈合，降低截肢率。