江 洋，劉 浩，戎 鑫，丁 琛，孟 陽，王貝宇，王 翰

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041；2.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，核工業(yè)四一六醫(yī)院脊柱骨科，四川 成都 610051)

Prestige LP頸椎間盤系統(tǒng)是獲得FDA上市批準的人工頸椎間盤之一，長期隨訪結(jié)果[1，2]顯示Prestige LP椎間盤置換術(shù)后10年仍然是安全有效的，患者滿意度高。盡管如此，仍舊有13.8%因為鄰近節(jié)段退變(ASD)行二次手術(shù)，以及9%的IV級異位骨化率(HO)。既往研究證明[3，4]Prestige LP間盤置入后能保留脊柱功能單位(FSU)的活動范圍(ROM)，但置換術(shù)后旋轉(zhuǎn)中心的改變會導(dǎo)致FSU在矢狀面運動方式的改變，而這種改變是否是人工頸椎間盤置換術(shù)(ACDR)術(shù)后臨床不良結(jié)局的危險因素，目前國內(nèi)外尚無相關(guān)研究報道?；诖?，在Prestige LP間盤置換術(shù)后，根據(jù)置換節(jié)段矢狀面前屈、后伸范圍大小的不同，將研究對象分為屈>伸、屈=伸、屈<伸三組。為證實這種屈伸活動特性差異對ACDR術(shù)后臨床療效的影響，進行了相關(guān)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年1月至2016年12月于四川大學(xué)華西醫(yī)院脊柱外科行人工頸椎間盤置換術(shù)(ACDR)患者110例，納入標準：診斷明確并經(jīng)正規(guī)保守治療無效6月患者，置換節(jié)段退變程度輕，椎間高度丟失不超過50%，置換節(jié)段術(shù)前活動度不小于6°，置換節(jié)段為C5/6，Prestige LP間盤；排除標準：手術(shù)目標節(jié)段存在不穩(wěn)，椎間隙高度丟失超過50%，存在明顯骨贅；后方小關(guān)節(jié)嚴重退變；頸椎反弓。110例中男51例，女49例；年齡26～63歲[(43±8.12)歲]。本研究為回顧性病例對照研究，已通過四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床試驗與生物醫(yī)學(xué)倫理專委會審查。在頸椎側(cè)位片上沿假體終板上下緣(術(shù)前為椎體上下緣)作直線，兩直線相交度數(shù)即為C5/6間盤角(開口向前為正，向后為負)。不同位置的間盤角度之差即為不同活動范圍。當前屈ROM大于后伸ROM，即為屈>伸組，反之為屈<伸組，當前屈與后伸ROM相差不到1°時為屈=伸組。三組患者在性別，年齡、手術(shù)時間、出血量，隨訪時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法麻醉滿意后，患者取仰臥位；經(jīng)Smith-Peterson入路顯露目標節(jié)段椎前筋膜，術(shù)中C臂透視節(jié)段無誤后切除目標節(jié)段椎間盤，Casper撐開器適度撐開椎間隙，切開后縱韌帶并行椎管減壓；椎管內(nèi)止血滿意后，植入合適型號的人工頸椎間盤假體；逐層關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后第1天至3周，行頸椎屈伸、左右側(cè)、左右旋的功能鍛煉，頸托保護至術(shù)后3月。

1.3 隨訪分別于術(shù)前、術(shù)后即刻(1周內(nèi))、術(shù)后3、6、12、24月及末次隨訪時進行數(shù)據(jù)采集。影像學(xué)檢查包括頸椎正側(cè)位和過伸過屈位X射線片，影像學(xué)數(shù)據(jù)由兩位獨立脊柱外科醫(yī)生在華西醫(yī)院PACS系統(tǒng)上測量，當測量存在大于3°差異時，重新測量后取其平均值。在末次隨訪的X射線片上按照異位骨化分級(HO)系統(tǒng)評定：0級歸為無異位骨化、1～4 級歸為異位骨化、3～4級歸為重度異位骨化。

1.4 臨床評估指標分別在術(shù)前及術(shù)后隨訪時采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[5]評價患者頸肩部疼痛程度：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。采用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)[6]、日本骨科協(xié)會(JOA)[7]評估頸脊髓功能恢復(fù)程度：NDI指數(shù)降低、JOA評分增高提示頸脊髓功能恢復(fù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，單獨連續(xù)變量比較采用配對樣本t檢驗(正態(tài)分布變量)或Mann-WhitneyU檢驗(非正態(tài)分布變量)；三組間數(shù)據(jù)比較采用單因素ANOVA分析(正態(tài)分布變量)或Kruskal-WallisH檢驗(非正態(tài)分布變量)；三組HO發(fā)生率之間的比較采用卡方檢驗，三組間不同等級HO的差異使用Kruskal-WallisH檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

末次隨訪時，三組患者VAS、JOA及NDI評分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。三組整體曲度及ROM均較術(shù)前比較有所增加(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；除屈<伸組Cobb角較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，三組置換節(jié)段ROM、Cobb角較術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，但屈>伸組置換節(jié)段活動度較其他兩組更大(P<0.05)，見表3。末次隨訪時，屈<伸組HO發(fā)生率顯著高于另外兩組(χ2分別為12.82，13.57)(P<0.05)，見表4。

表2 三組臨床療效評分比較 (分)

表3 三組影像學(xué)評價結(jié)果比較 (°)

表4 三組異位骨化結(jié)果比較

3 討論

Prestige LP人工頸椎間盤是目前臨床常用的、獲得FDA上市批準的人工頸椎間盤之一，獨特的“球槽”設(shè)計使間盤擁有可移動旋轉(zhuǎn)中心，允許假體進行屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)以及在矢狀面上的前后平移活動，有利于脊柱運動單元恢復(fù)正常功能。本研究共納入110例行C5/C6單節(jié)段Prestige LP人工頸椎間盤置換術(shù)的患者，平均隨訪31.2個月，臨床效果滿意；末次隨訪時頸椎整體曲度、頸椎整體活動度和手術(shù)節(jié)段活動度都得到了有效保留，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；根據(jù)手術(shù)節(jié)段術(shù)后屈曲活動度和后伸活動的大小，我們將110例患者分成了三組，平均隨訪時間無顯著差異，其中屈<伸組患者末次隨訪時HO的發(fā)生率更高。

本組病例HO總發(fā)生率為17.27%，其中1、2級HO占11.82%、3、4級HO占5.45%，與之前研究結(jié)果一致[8，9]。三組HO發(fā)生率相互比較，屈<伸組HO發(fā)生率高于屈>伸和屈=伸組，且5例重度HO病例均發(fā)生在屈<伸組。分析原因如下：首先屈<伸組男性患者比例較高，Hui等[10]研究證實男性是引起ACDR術(shù)后異位骨化增高的因素。其次，間盤角改變較大，提示術(shù)中可能打磨了更多終板前緣來維持節(jié)段前凸，并增加了松質(zhì)骨的暴露，從而導(dǎo)致異位骨化率增高。Wenger等[11]研究證明手術(shù)過程中的過度骨暴露及骨屑可能是HO的危險因素；有研究者推測對椎體終板的損傷可能是誘發(fā)異位骨化出現(xiàn)的原因。再次，ACDR術(shù)后間盤角度改變越大，對頸椎局部和周圍生物力學(xué)環(huán)境改變越大，Hu等[12]指出術(shù)后即刻間盤開口角度較術(shù)前增加5°以上是HO形成的危險因素，宋卿鵬等[13]指出人工頸椎間盤角后凸可能會導(dǎo)致CADR術(shù)后遠期高等級HO發(fā)生率增高。Wachowski等[14]認為糾正局部后凸為前凸會導(dǎo)致椎間盤前移的風(fēng)險增高，而這種剪應(yīng)力和骨-間界面的不穩(wěn)定性可能是HO形成的另一個促成因素；最后由于隨訪時間不同，亦可能術(shù)后HO發(fā)生率不同的原因。Gornet等[1]發(fā)現(xiàn)術(shù)后10年，Prestige LP間盤4級異位骨化從2年的1.2%增加到10年的9.0%。本研究證明術(shù)后矢狀面運動方式較術(shù)前改變過大可能會導(dǎo)致HO發(fā)生率增高，因此筆者建議在保證間盤初始穩(wěn)定性的前提下，適當打磨骨性終板，避免盲目追求間盤向前張開角度以改善局部后凸及頸椎整體生理曲度的手術(shù)操作。

本研究不足之處：①回顧性研究存在選擇偏倚，部分沒有完成隨訪的患者未被納入研究，無法評估該部分患者臨床效果是否滿意、頸椎活動是否保留；②患者在術(shù)后不同階段恢復(fù)的程度不同，這將干擾研究結(jié)果。本組患者平均隨訪31.3個月，有報道[2]稱PrestigeLP間盤單節(jié)段置換術(shù)后40天即可基本恢復(fù)正常工作生活，因此隨訪時間長短不同對臨床效果影響較小，但異位骨化的發(fā)生具有隨時間延長發(fā)生率提高的特點，因此對異位骨化的評價需要謹慎對待。

綜上所述，C5/6單節(jié)段Prestige-LP間盤置換術(shù)后，矢狀面不同屈伸運動特性不影響患者早、中期臨床療效，ACDR術(shù)后間盤后伸活動度大于屈曲活動度可能是異位骨化率增高的相關(guān)因素。