劉鶯歌，施 娟，吳 燕*，吳愛(ài)榮，郭呈瑤

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海200032；2.上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院

脊髓損傷（spinal cord injury,SCI）是一種高發(fā)病率[1]、高致死性、高致殘性疾病[2]，相應(yīng)節(jié)段損傷導(dǎo)致的各種運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和括約肌功能障礙會(huì)嚴(yán)重影響病人的日?；顒?dòng)和社會(huì)參與能力[3]。脊髓損傷簡(jiǎn)要版《國(guó)際功能、殘疾和健康分類（ICF）》（SCI-ICF）核心組合為脊髓損傷病人身心健康狀況的評(píng)估提供了一個(gè)整體框架，包括身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)與參與以及環(huán)境和個(gè)人因素4 個(gè)方面[4]。其中，活動(dòng)與參與方面各類目反映的是病人在已有身體結(jié)構(gòu)和功能損傷的情況下開(kāi)展日?；顒?dòng)、參與社會(huì)交往的能力與表現(xiàn)。日?；顒?dòng)是病人實(shí)現(xiàn)生活自理的重要內(nèi)容，而社會(huì)參與則是幫助病人走向社會(huì)、回歸社會(huì)的重要方面。同時(shí)，活動(dòng)與參與和病人的生活質(zhì)量息息相關(guān)，且可以通過(guò)護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練來(lái)改善，因此，對(duì)病人這兩方面能力與表現(xiàn)的評(píng)估顯得非常重要。使用限定值是ICF 編碼的一個(gè)重要特點(diǎn)[5-6]，世界衛(wèi)生組織（WHO）僅對(duì)ICF 限定值劃分的程度及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了模糊定義，并未編寫ICF 類目限定值的評(píng)定細(xì)則，阻礙了限定值的有效使用[7]，對(duì)限定值進(jìn)一步準(zhǔn)確描述，才可以提高數(shù)據(jù)的可信度和可靠性[8-9]。目前，尚未檢索到標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的簡(jiǎn)要版SCI-ICF 核心組合“活動(dòng)與參與”各類目評(píng)定細(xì)則，2014年ICF 中國(guó)臨床應(yīng)用專家共識(shí)會(huì)議中Stucki等[10]建議使用兩步轉(zhuǎn)化法對(duì)類目進(jìn)行評(píng)分，為實(shí)現(xiàn)限定值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)化提供了方向。本研究基于兩步轉(zhuǎn)化法研制簡(jiǎn)要版SCI-ICF 核心組合“活動(dòng)與參與”各類目限定值評(píng)定細(xì)則，方便ICF 在臨床中的實(shí)施，為ICF 的臨床推廣應(yīng)用提供參考。

1 方法

1.1 形成簡(jiǎn)要版SCI-ICF 核心組合“活動(dòng)與參與”各類目限定值評(píng)定細(xì)則初版

1.1.1 文獻(xiàn)檢索和書籍查閱 以“SCI，日?；顒?dòng)/移動(dòng)/改變身體姿勢(shì)/上肢功能/出行/吃/如廁/就業(yè)/應(yīng)激，評(píng)定”和“spinal cord injury/SCI，daily activities/move/modality/posture change/function of upper extremity/travel/eat/toilet and clean/work/stress，assessment”等關(guān)鍵詞檢索PubMed、CINAHL、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，并查閱《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[11]、《康復(fù)功能評(píng)定學(xué)》[12]、《康復(fù)評(píng)定常用量表》[13]等相關(guān)書籍，篩選與簡(jiǎn)要版SCI-ICF 核心組合“活動(dòng)與參與”各類目相關(guān)的評(píng)定量表、評(píng)定指標(biāo)、評(píng)定方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 形成初版評(píng)定細(xì)則 在綜合文獻(xiàn)檢索和書籍查閱結(jié)果的基礎(chǔ)上，初步篩選出可用于“活動(dòng)與參與”各類目評(píng)定的相關(guān)量表，然后結(jié)合各類目在ICF 中的定義有選擇地使用量表。對(duì)于與類目高度契合的量表，在適當(dāng)調(diào)整后可以直接用于脊髓損傷病人該類目的評(píng)定，對(duì)于部分契合的量表，則選擇性借鑒，作為形成SCI-ICF“活動(dòng)與參與”各類目新評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)定方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的參考。討論后初步形成包含評(píng)定指標(biāo)、評(píng)定方法、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)3 個(gè)方面的評(píng)定細(xì)則。

1.2 應(yīng)用德?tīng)柗品▽?duì)初版評(píng)定細(xì)則進(jìn)一步增刪或修改 成立課題討論小組，編制專家函詢表，展開(kāi)函詢并根據(jù)專家意見(jiàn)進(jìn)行修訂。課題討論小組由2 名副主任護(hù)師、1 名副主任醫(yī)師、1 名物理治療師、1 名作業(yè)治療師、2 名碩士研究生組成，均具有脊髓損傷治療與康復(fù)工作經(jīng)驗(yàn)或系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)脊髓損傷相關(guān)知識(shí)。討論小組主要負(fù)責(zé)評(píng)定細(xì)則形成、函詢表發(fā)放、函詢結(jié)果分析和評(píng)定細(xì)則修改，成員間意見(jiàn)不一致時(shí)，請(qǐng)非小組成員且具有脊髓損傷工作經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行評(píng)判，結(jié)合專家意見(jiàn)進(jìn)行討論直至達(dá)成一致。函詢問(wèn)卷通過(guò)電子郵件發(fā)放，專家依照Likert 5 級(jí)度量法對(duì)每個(gè)類目的評(píng)定指標(biāo)、評(píng)定方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行切適性評(píng)分，如有新增指標(biāo)則填寫在新增欄，并在修改意見(jiàn)欄提出意見(jiàn)和建議。

1.3 通過(guò)在小范圍脊髓損傷病人中應(yīng)用對(duì)評(píng)定細(xì)則進(jìn)行調(diào)整 將函詢得到的評(píng)定細(xì)則編制成調(diào)查表在15 例脊髓損傷病人中進(jìn)行活動(dòng)與參與能力評(píng)定試調(diào)查，根據(jù)評(píng)定過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題對(duì)評(píng)定細(xì)則中的語(yǔ)言表述、評(píng)定方法、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2009 和SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)和非參數(shù)檢驗(yàn)等方法計(jì)算均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、變異系數(shù)、Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 初版評(píng)定細(xì)則 文獻(xiàn)檢索和書籍查閱未發(fā)現(xiàn)內(nèi)容涵蓋簡(jiǎn)要版SCI-ICF 核心組合“活動(dòng)與參與”各類目并可以直接使用的評(píng)定方法或量表。因此，篩選出日常生活活動(dòng)能力（MBI）[11-12,14]、功能獨(dú)立性評(píng)定量表（FIM）[11-12,15-16]、脊髓獨(dú)立性評(píng)定量表Ⅲ（SCIM-Ⅲ）[17]、Katz 日常生活活動(dòng)能力量表[11,13]、工具性日常生活活動(dòng)量表[12-13,18]、功能活動(dòng)問(wèn)卷評(píng)定（FAQ）量表[11]、腦卒中病人姿勢(shì)控制量表[13]、Berg 平衡量表（BBS）[13]、Carroll雙上肢功能測(cè)試量表（UEFT）[12,19]、Sollerman 手ADL能力測(cè)試量表[12,20]、Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(WMFT)[21]、運(yùn)動(dòng)評(píng)定量表[13]、功能評(píng)估調(diào)查表[12]等相關(guān)量表，作為制定簡(jiǎn)要版SCI-ICF 核心組合“活動(dòng)與參與”各類目評(píng)定細(xì)則的參考，形成了包含12 個(gè)類目、59 個(gè)指標(biāo)的初版評(píng)定細(xì)則。

2.2 德?tīng)柗品ńY(jié)果

2.2.1 函詢專家一般情況 研究甄選在脊髓損傷康復(fù)領(lǐng)域有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)或管理經(jīng)驗(yàn)的專家17 名，函詢專家年齡36～56 歲，工齡10～35 年，均為本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上職稱。其中，脊髓損傷康復(fù)科醫(yī)生3 名、護(hù)理管理者4 名、臨床護(hù)理工作者2 名、物理治療師5 名、作業(yè)治療師3 名。

2.2.2 專家積極性與權(quán)威程度 第1 輪函詢發(fā)放問(wèn)卷20 份，回收有效問(wèn)卷17 份，有效回收率為85%。第2輪函詢發(fā)放問(wèn)卷17 份，回收有效問(wèn)卷16 份，有效回收率為94%，均大于70%，表明專家積極性高。根據(jù)判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）、熟悉程度系數(shù)（Cs）判定專家權(quán)威系數(shù)（Cr），結(jié)果顯示，Cr≥0.70，表明專家權(quán)威性高。見(jiàn)表1。

表1 專家權(quán)威程度咨詢結(jié)果

2.2.3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 協(xié)調(diào)程度主要通過(guò)變異系數(shù)（CV）和Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)反映，結(jié)果顯示專家意見(jiàn)趨于一致，專家間的協(xié)調(diào)程度較好。見(jiàn)表2。

表2 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.3 評(píng)定細(xì)則的修訂 根據(jù)函詢結(jié)果，在初版評(píng)定細(xì)則基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂。評(píng)定指標(biāo)修訂以契合簡(jiǎn)要版SCI-ICF核心組合“活動(dòng)與參與”類目定義和日常康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估需要為原則。評(píng)定方法的選擇主要考慮評(píng)定信息獲得的便利性、真實(shí)性、評(píng)定過(guò)程中病人的安全性和隱私保護(hù)，在安全性可以保證的情況下優(yōu)先臨床評(píng)定。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)反映的是病人完成每項(xiàng)評(píng)定指標(biāo)的程度，因此,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)定指標(biāo)密切相關(guān)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在修訂過(guò)程中根據(jù)評(píng)定指標(biāo)的變化進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于脊髓損傷病人，在制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程中主要從病人獨(dú)立完成某項(xiàng)活動(dòng)的能力、需要他人幫助的程度、輔助器具（如支具）的使用幾個(gè)方面考慮。修訂后共增加了2 項(xiàng)評(píng)定指標(biāo)，并對(duì)評(píng)定方法、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整。

2.4 最終確定的簡(jiǎn)要版SCI-ICF 核心組合“活動(dòng)與參與”各類目限定值評(píng)定細(xì)則 利用函詢修訂后的評(píng)定細(xì)則在15 例脊髓損傷病人中進(jìn)行預(yù)調(diào)查，明確在實(shí)際使用過(guò)程中語(yǔ)言表述或邏輯順序的不合理處，并對(duì)評(píng)定細(xì)則進(jìn)一步調(diào)整，最終形成包含12 個(gè)類目、61 項(xiàng)指標(biāo)、3 種評(píng)定方法、12 套評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的簡(jiǎn)要版SCI-ICF 核心組合“活動(dòng)與參與”各類目限定值評(píng)定細(xì)則。見(jiàn)表3。

表3 簡(jiǎn)要版SCI-ICF 核心組合“活動(dòng)與參與”各類目限定值評(píng)定細(xì)則

（續(xù)表）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 研究方法的科學(xué)性和研究結(jié)果的可靠性分析首先，檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)和查閱專業(yè)書籍中“活動(dòng)與參與”相關(guān)評(píng)定量表，以篩選出的量表為參考結(jié)合小組討論初步制定包含評(píng)定指標(biāo)、評(píng)定方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定細(xì)則，然后通過(guò)2 輪德?tīng)柗品▽?duì)評(píng)定細(xì)則進(jìn)行增刪或修改，2 輪函詢問(wèn)卷有效回收率分別為85% 和94%，說(shuō)明專家積極性高，權(quán)威系數(shù)分別為0.841 和0.842，表明專家權(quán)威性高。第2 輪函詢后評(píng)定方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的變異系數(shù)為0.086～0.164，評(píng)定指標(biāo)、評(píng)定方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.578 和0.497，P 值均＜0.05，證明函詢結(jié)果協(xié)調(diào)、可靠。最后通過(guò)在15 例脊髓損傷病人中的預(yù)調(diào)查，對(duì)評(píng)定細(xì)則進(jìn)一步調(diào)整，增加了可操作性和實(shí)用性。

3.2 SCI-ICF 核心組合類目限定值評(píng)定細(xì)則制定方法的依據(jù) 簡(jiǎn)要版SCI-ICF 核心組合“活動(dòng)與參與”各類目的原有限定值評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：0 分為沒(méi)有問(wèn)題（損傷0～4%），1 分為輕度問(wèn)題（損傷5%～24%）、2 分為中度問(wèn)題（損傷25%～49%），3 分為重度問(wèn)題（50%～95%），4 分為完全問(wèn)題（損傷96%～100%），8 分為（未特指：缺少描述問(wèn)題嚴(yán)重程度的足夠信息），9 分為不適用[22]。由于WHO 未編寫ICF 類目限定值的評(píng)定細(xì)則，只對(duì)限定值的意義進(jìn)行簡(jiǎn)單的說(shuō)明，ICF 限定值的界定和定序不確定，會(huì)出現(xiàn)不同人員、經(jīng)驗(yàn)和角度導(dǎo)致的結(jié)果不同，阻礙了限定值的有效使用[8]。建立ICF類目限定值的評(píng)定細(xì)則是將ICF 進(jìn)一步推進(jìn)臨床應(yīng)用的關(guān)鍵措施。2014 年ICF 中國(guó)臨床應(yīng)用專家共識(shí)會(huì)議中Stucki 等[10]建議使用兩步轉(zhuǎn)化法對(duì)類目進(jìn)行評(píng)分，其最終目標(biāo)仍然是使用ICF 限定值來(lái)描述結(jié)果，以便國(guó)際間和各學(xué)科間使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的量化指標(biāo)進(jìn)行交流和討論。兩步轉(zhuǎn)化法具體方法為：首先使用第三方評(píng)估工具對(duì)病人的目標(biāo)功能進(jìn)行評(píng)估，然后通過(guò)心理測(cè)量學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行校準(zhǔn)（第1 步轉(zhuǎn)化），最后把經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)的評(píng)估結(jié)果對(duì)應(yīng)ICF 限定值的分級(jí)范圍轉(zhuǎn)化為ICF 限定值（第2 步轉(zhuǎn)化）。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是首先利用與簡(jiǎn)要版SCI-ICF 核心組合“活動(dòng)與參與”各類目相契合的評(píng)定工具（第三方工具，可以是現(xiàn)存的成熟的評(píng)定量表，也可以是臨時(shí)編制的評(píng)定工具）在脊髓損傷病人中進(jìn)行評(píng)定，建立基于調(diào)查的脊髓損傷病人“活動(dòng)與參與”成分的現(xiàn)狀數(shù)據(jù)庫(kù)完成第1 步轉(zhuǎn)化，然后根據(jù)脊髓損傷病人現(xiàn)狀進(jìn)行量化分級(jí)，將收集到的脊髓損傷病人“活動(dòng)與參與”成分各類目的得分按照5 分位法劃分為5 個(gè)等級(jí)與限定值“0 分：沒(méi)有問(wèn)題；1 分：輕度問(wèn)題；2 分：中度問(wèn)題；3 分：重度問(wèn)題；4 分：完全問(wèn)題”分別相對(duì)應(yīng)，確定每級(jí)限定值所對(duì)應(yīng)的疾病嚴(yán)重程度完成第2 步轉(zhuǎn)化。由于目前尚缺乏涵蓋簡(jiǎn)要版SCI-ICF 核心組合“活動(dòng)與參與”各類目的評(píng)定方法或量表作為第三方評(píng)定工具，因此，實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)要版SCI-ICF核心組合“活動(dòng)與參與”類目評(píng)分的兩步轉(zhuǎn)化，首先需要形成與“活動(dòng)與參與”類目相契合的第三方評(píng)估工具，本研究初步制定的評(píng)定細(xì)則即是對(duì)第三方工具的初步構(gòu)建。需要注意的是，由于最終目標(biāo)仍然是使用ICF 限定值來(lái)描述結(jié)果，本研究形成的評(píng)定細(xì)則只是實(shí)現(xiàn)兩步轉(zhuǎn)化的第一步，即形成了第三方工具，尚不能直接用于脊髓損傷病人中，得到病人最終的ICF 評(píng)定結(jié)果，需要在量化分級(jí)的基礎(chǔ)上將評(píng)定細(xì)則得分進(jìn)行5 分位法劃分為5 個(gè)等級(jí)，并與ICF 的0～5 分限定值一一對(duì)應(yīng)，最終完成兩步轉(zhuǎn)化，實(shí)現(xiàn)使用ICF 限定值對(duì)脊髓損傷病人“活動(dòng)與參與”能力進(jìn)行評(píng)定。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)文獻(xiàn)檢索、書籍查閱、德?tīng)柗品ê筒∪酥袘?yīng)用初步構(gòu)建了包含12 個(gè)類目、61 項(xiàng)評(píng)定指標(biāo)、3 種評(píng)定方法、12 套評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的簡(jiǎn)要版SCI-ICF 核心組合“活動(dòng)與參與”各類目限定值評(píng)定細(xì)則，具有一定的科學(xué)性和實(shí)用性，形成了ICF 類目評(píng)分兩步轉(zhuǎn)化法第三方工具的雛形，該評(píng)定細(xì)則可進(jìn)一步在大樣本量脊髓損傷病人中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，并通過(guò)建立基于調(diào)查的脊髓損傷病人“活動(dòng)與參與”成分評(píng)定現(xiàn)狀數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)脊髓損傷病人“活動(dòng)與參與”能力得分進(jìn)行量化分級(jí)，最終實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)要版SCI-ICF“活動(dòng)與參與”類目評(píng)分的兩步轉(zhuǎn)化，形成可操作性強(qiáng)、界定清晰的SCI-ICF“活動(dòng)與參與”成分各類目限定值評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)推薦，促進(jìn)簡(jiǎn)要版SCI-ICF 核心組合在臨床上的應(yīng)用和推廣，同時(shí)為其他疾病的ICF 組合評(píng)定細(xì)則的制定提供借鑒。