胡蕓

【摘要】子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠是指孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。近年來，隨著生育政策開放，剖宮產(chǎn)率逐漸升高，子宮瘢痕妊娠發(fā)生率也逐年攀升。預(yù)防子宮瘢痕妊娠、早期診療及預(yù)防大出血、子宮破裂等并發(fā)癥，對于保留女性生育功能尤為重要。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，超聲技術(shù)不斷完善，其能夠在孕早期判斷子宮瘢痕妊娠的病情進(jìn)展。本研究旨在從子宮瘢痕妊娠發(fā)病率、超聲診斷、治療等方面闡述超聲技術(shù)在子宮瘢痕妊娠診治中的應(yīng)用進(jìn)展，以期為臨床提供可靠的依據(jù)和指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】子宮瘢痕妊娠;超聲;發(fā)病率;診斷;治療

【中圖分類號】R445.1 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? 【文章編號】2026-5328（2021）12--02

既往有子宮破裂史、子宮穿孔史、剖宮產(chǎn)史等婦科手術(shù)病史產(chǎn)婦的子宮可認(rèn)定為瘢痕子宮。隨著手術(shù)時(shí)間推移，切口瘢痕的表面積逐漸增加，大多子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者孕囊種植在子宮剖宮產(chǎn)切口憩室。相關(guān)研究表明[1]，孕囊種植在子宮切口憩室后繼續(xù)妊娠，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（大出血、子宮破裂、胎盤黏連植入）的風(fēng)險(xiǎn)高于孕囊覆蓋愈合良好的子宮切口瘢痕上。因此，臨床中針對此類孕產(chǎn)婦多主張?jiān)性缙诮K止妊娠。超聲技術(shù)是臨床中應(yīng)用廣泛的影像學(xué)診斷手段，不僅能夠準(zhǔn)確診斷瘢痕妊娠，在治療中也具有不可替代的作用[2]。本文總結(jié)歸納超聲技術(shù)在子宮瘢痕診療中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 發(fā)病率

1978年，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠首次被報(bào)道，直至2001年，共有19例被報(bào)道，隨著醫(yī)療診斷水平的提高，接下來的幾十年，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病率迅速上升[3]。國外研究表明，在以色列剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病率為1：3000，在英國發(fā)病率為1：1800，而在我國，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病率為1：1221，且全球范圍內(nèi)，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年攀升的趨勢，分析原因可能為全球剖宮產(chǎn)率不斷升高[4-5]。根據(jù)2011年的研究數(shù)據(jù)顯示，剖宮產(chǎn)率超過30%的國家共有15個(gè)，為我國剖宮產(chǎn)率為40%～60%，受地域因素影響，部分醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率可能高達(dá)70%[6-7]。因此，臨床中應(yīng)嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，減少剖宮產(chǎn)，以此預(yù)防剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生。

2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲診斷

2.1 傳統(tǒng)超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可采用經(jīng)陰道超聲和腹部超聲，與腹部超聲相比，經(jīng)陰道超聲圖像分辨力更高，能夠清晰顯示孕囊大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲，尤其是對于絨毛與切口瘢痕缺陷、切口處肌層的關(guān)系，能夠較為清晰的顯示，此外，經(jīng)陰道超聲對滋養(yǎng)血流的檢測具有敏感性，是目前臨床中常用的檢查方式。Riaz等[8]在報(bào)道中指出，在孕早期、有典型臨床癥狀的患者中，經(jīng)陰道超聲的檢出率高達(dá)85%，但腹部超聲在診斷較大孕周和水平位子宮瘢痕妊娠優(yōu)勢明顯，其不僅能夠呈現(xiàn)子宮全貌、孕囊位置、形態(tài)，還能夠顯示孕囊與子宮體、宮頸、盆腔的關(guān)系。因此，臨床中可根據(jù)患者情況，靈活選擇診斷方式，必要時(shí)可將二者聯(lián)合，提高診斷效能。

周丹等[9]將剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠孕囊周圍典型的滋養(yǎng)層血流描述為低阻、高速，即搏動(dòng)指數(shù)<1，速度>20 cm/s，阻力指數(shù)<0.5，最大血流速度比值（收縮期與舒張期）<3。Timor-Tritsch等[10]提出可應(yīng)用一種簡單、無創(chuàng)的方式對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進(jìn)行診斷，即采用超聲測量妊娠囊的中心位置與子宮中點(diǎn)軸的距離，以此作為鑒別宮內(nèi)孕、切口瘢痕妊娠的依據(jù)，經(jīng)過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，該項(xiàng)診斷方法的敏感度為93%，特異度為99%，但研究中測及宮內(nèi)孕的該距離平均數(shù)為17.8，而剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠為10.6 mm，二者具有顯著差異，提示大多剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠孕囊位于接近子宮中點(diǎn)軸的位置，而實(shí)際中，大多數(shù)宮內(nèi)妊娠是遠(yuǎn)離此距離的，因此可將其作為孕5～10周患者的輔助診斷方法。

2.2 三維超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

相較于二維超聲，三維超聲的圖像更為立體、直觀，能夠清晰獲取二維超聲無法得到的冠狀切面，在診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠時(shí)具有補(bǔ)充作用[11]。三維超聲立體成像能夠顯示孕囊對切口瘢痕的覆蓋范圍，也能顯示其與周圍肌層的關(guān)系，可作為臨床治療方式的選擇依據(jù)。張格爾等[12]曾對三維超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠合并妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病展開研究，結(jié)果表明，三維超聲能夠識別和定位剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的血供，更好地對妊娠物的體積及血管指數(shù)進(jìn)行測量，在疾病診斷、療效觀察中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

2.3 超聲造影在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用

超聲造影是應(yīng)用診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的新技術(shù)，能夠反映病灶內(nèi)部及周圍組織的微循環(huán)灌注，顯示隨時(shí)間進(jìn)展，血管內(nèi)微泡和血流的變化，提高了超聲檢測血流動(dòng)力學(xué)水平的敏感度，更夠更清晰顯示感興趣區(qū)域及周邊血流灌注情況[13]。超聲造影與傳統(tǒng)超聲相比優(yōu)勢明顯，能準(zhǔn)確顯示妊娠囊腫種植部位、識別子宮肌層、漿膜層的連續(xù)性、根據(jù)切口部位孕囊的強(qiáng)化程度及范圍對絨毛活性進(jìn)行判斷[14]。沈翠等[15]研究表明，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠造影劑達(dá)到時(shí)間、達(dá)到峰值時(shí)間均比宮內(nèi)妊娠更快，在時(shí)間強(qiáng)度曲線方面，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠也具有更高的峰值強(qiáng)度。此外，超聲增強(qiáng)造影在敏感性、陽性預(yù)測值、檢出率等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)超聲。但由于傳統(tǒng)超聲操作簡單、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)，因此其仍是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷的首選檢查方法[16]。當(dāng)傳統(tǒng)超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠孕囊與切口瘢痕界限模糊時(shí)，可將超聲造影作為補(bǔ)充診斷方法，提高檢出率。

3 超聲在治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用

目前，臨床中關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠尚未形成統(tǒng)一的治療方案，沒有任何一種治療方式是完全有效、安全的，但各家病例報(bào)道顯示，大多患者經(jīng)過早期診斷、個(gè)體化治療后，均能避免嚴(yán)重并發(fā)癥、保留生育功能。超聲技術(shù)通過顯示孕囊著床位置、測量子宮漿膜層與胚胎的距離，在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中發(fā)揮了指導(dǎo)作用。

超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用包括超聲引導(dǎo)下的局部藥物注射、超聲引導(dǎo)下清宮及高強(qiáng)度聚焦超聲治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。由于子宮瘢痕處肌層收縮欠佳，盲目清宮易引發(fā)大出血、子宮破裂。研究發(fā)現(xiàn)[17]，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者在經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，可成功治愈，且未出現(xiàn)并發(fā)癥。既往傳統(tǒng)用藥多為全身用藥，不僅導(dǎo)致孕囊局部藥物濃度低，還易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行局部藥物治療，可將藥物準(zhǔn)確注入孕囊，提高吸收速率，還能以高濃度促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞壞死。王麗等[18]研究表明，超聲引導(dǎo)下局部注射甲氨蝶呤成功率高達(dá)70%，且不經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)，再次注射后的累積成功率近90%。通過超聲引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療，不僅節(jié)約了醫(yī)療資源，還減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高強(qiáng)度聚焦超聲通過照射妊娠囊殺滅胚胎，而不損傷周圍正常組織，進(jìn)而明顯減少滋養(yǎng)血流。陳燕等[19]研究認(rèn)為，根據(jù)患者孕囊大小，予以其高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合清宮術(shù)，并調(diào)節(jié)輻照能量、時(shí)間，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。陳桂清等[20]研究認(rèn)為，血清游離β-人絨毛膜促性腺激素水平高、病灶大且周邊血供豐富的患者應(yīng)用高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合清宮術(shù)能獲得更客觀的療效。

4 小結(jié)

綜上，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)癥嚴(yán)重、發(fā)病率逐年升高，早期診斷并及時(shí)介入治療尤為重要。超聲檢查憑借經(jīng)濟(jì)、無痛、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)成為診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的首選影像學(xué)方法，不僅為臨床選擇治療方案提供支撐，還能在治療中發(fā)揮監(jiān)護(hù)、引導(dǎo)的作用。隨著醫(yī)療設(shè)備的改善和技術(shù)的提升，超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診療中必將有更廣泛的應(yīng)用前景，助力優(yōu)生優(yōu)育。

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