胡蕓

【摘要】子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠是指孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位，是剖宮產(chǎn)遠期嚴重并發(fā)癥之一。近年來，隨著生育政策開放，剖宮產(chǎn)率逐漸升高，子宮瘢痕妊娠發(fā)生率也逐年攀升。預防子宮瘢痕妊娠、早期診療及預防大出血、子宮破裂等并發(fā)癥，對于保留女性生育功能尤為重要。隨著醫(yī)學影像技術的發(fā)展，超聲技術不斷完善，其能夠在孕早期判斷子宮瘢痕妊娠的病情進展。本研究旨在從子宮瘢痕妊娠發(fā)病率、超聲診斷、治療等方面闡述超聲技術在子宮瘢痕妊娠診治中的應用進展，以期為臨床提供可靠的依據(jù)和指導。

【關鍵詞】子宮瘢痕妊娠;超聲;發(fā)病率;診斷;治療

【中圖分類號】R445.1 ? 【文獻標識碼】A ? 【文章編號】2026-5328（2021）12--02

既往有子宮破裂史、子宮穿孔史、剖宮產(chǎn)史等婦科手術病史產(chǎn)婦的子宮可認定為瘢痕子宮。隨著手術時間推移，切口瘢痕的表面積逐漸增加，大多子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者孕囊種植在子宮剖宮產(chǎn)切口憩室。相關研究表明[1]，孕囊種植在子宮切口憩室后繼續(xù)妊娠，發(fā)生嚴重并發(fā)癥（大出血、子宮破裂、胎盤黏連植入）的風險高于孕囊覆蓋愈合良好的子宮切口瘢痕上。因此，臨床中針對此類孕產(chǎn)婦多主張孕早期終止妊娠。超聲技術是臨床中應用廣泛的影像學診斷手段，不僅能夠準確診斷瘢痕妊娠，在治療中也具有不可替代的作用[2]。本文總結歸納超聲技術在子宮瘢痕診療中的應用，現(xiàn)報道如下。

1 發(fā)病率

1978年，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠首次被報道，直至2001年，共有19例被報道，隨著醫(yī)療診斷水平的提高，接下來的幾十年，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病率迅速上升[3]。國外研究表明，在以色列剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病率為1：3000，在英國發(fā)病率為1：1800，而在我國，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病率為1：1221，且全球范圍內(nèi)，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年攀升的趨勢，分析原因可能為全球剖宮產(chǎn)率不斷升高[4-5]。根據(jù)2011年的研究數(shù)據(jù)顯示，剖宮產(chǎn)率超過30%的國家共有15個，為我國剖宮產(chǎn)率為40%～60%，受地域因素影響，部分醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率可能高達70%[6-7]。因此，臨床中應嚴格把握剖宮產(chǎn)指征，減少剖宮產(chǎn)，以此預防剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生。

2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲診斷

2.1 傳統(tǒng)超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可采用經(jīng)陰道超聲和腹部超聲，與腹部超聲相比，經(jīng)陰道超聲圖像分辨力更高，能夠清晰顯示孕囊大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲，尤其是對于絨毛與切口瘢痕缺陷、切口處肌層的關系，能夠較為清晰的顯示，此外，經(jīng)陰道超聲對滋養(yǎng)血流的檢測具有敏感性，是目前臨床中常用的檢查方式。Riaz等[8]在報道中指出，在孕早期、有典型臨床癥狀的患者中，經(jīng)陰道超聲的檢出率高達85%，但腹部超聲在診斷較大孕周和水平位子宮瘢痕妊娠優(yōu)勢明顯，其不僅能夠呈現(xiàn)子宮全貌、孕囊位置、形態(tài)，還能夠顯示孕囊與子宮體、宮頸、盆腔的關系。因此，臨床中可根據(jù)患者情況，靈活選擇診斷方式，必要時可將二者聯(lián)合，提高診斷效能。

周丹等[9]將剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠孕囊周圍典型的滋養(yǎng)層血流描述為低阻、高速，即搏動指數(shù)<1，速度>20 cm/s，阻力指數(shù)<0.5，最大血流速度比值（收縮期與舒張期）<3。Timor-Tritsch等[10]提出可應用一種簡單、無創(chuàng)的方式對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進行診斷，即采用超聲測量妊娠囊的中心位置與子宮中點軸的距離，以此作為鑒別宮內(nèi)孕、切口瘢痕妊娠的依據(jù)，經(jīng)過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，該項診斷方法的敏感度為93%，特異度為99%，但研究中測及宮內(nèi)孕的該距離平均數(shù)為17.8，而剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠為10.6 mm，二者具有顯著差異，提示大多剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠孕囊位于接近子宮中點軸的位置，而實際中，大多數(shù)宮內(nèi)妊娠是遠離此距離的，因此可將其作為孕5～10周患者的輔助診斷方法。

2.2 三維超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

相較于二維超聲，三維超聲的圖像更為立體、直觀，能夠清晰獲取二維超聲無法得到的冠狀切面，在診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠時具有補充作用[11]。三維超聲立體成像能夠顯示孕囊對切口瘢痕的覆蓋范圍，也能顯示其與周圍肌層的關系，可作為臨床治療方式的選擇依據(jù)。張格爾等[12]曾對三維超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠合并妊娠滋養(yǎng)細胞疾病展開研究，結果表明，三維超聲能夠識別和定位剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的血供，更好地對妊娠物的體積及血管指數(shù)進行測量，在疾病診斷、療效觀察中發(fā)揮關鍵作用。

2.3 超聲造影在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應用

超聲造影是應用診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的新技術，能夠反映病灶內(nèi)部及周圍組織的微循環(huán)灌注，顯示隨時間進展，血管內(nèi)微泡和血流的變化，提高了超聲檢測血流動力學水平的敏感度，更夠更清晰顯示感興趣區(qū)域及周邊血流灌注情況[13]。超聲造影與傳統(tǒng)超聲相比優(yōu)勢明顯，能準確顯示妊娠囊腫種植部位、識別子宮肌層、漿膜層的連續(xù)性、根據(jù)切口部位孕囊的強化程度及范圍對絨毛活性進行判斷[14]。沈翠等[15]研究表明，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠造影劑達到時間、達到峰值時間均比宮內(nèi)妊娠更快，在時間強度曲線方面，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠也具有更高的峰值強度。此外，超聲增強造影在敏感性、陽性預測值、檢出率等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)超聲。但由于傳統(tǒng)超聲操作簡單、經(jīng)濟、可重復，因此其仍是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷的首選檢查方法[16]。當傳統(tǒng)超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠孕囊與切口瘢痕界限模糊時，可將超聲造影作為補充診斷方法，提高檢出率。

3 超聲在治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應用

目前，臨床中關于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠尚未形成統(tǒng)一的治療方案，沒有任何一種治療方式是完全有效、安全的，但各家病例報道顯示，大多患者經(jīng)過早期診斷、個體化治療后，均能避免嚴重并發(fā)癥、保留生育功能。超聲技術通過顯示孕囊著床位置、測量子宮漿膜層與胚胎的距離，在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中發(fā)揮了指導作用。

超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中的應用包括超聲引導下的局部藥物注射、超聲引導下清宮及高強度聚焦超聲治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。由于子宮瘢痕處肌層收縮欠佳，盲目清宮易引發(fā)大出血、子宮破裂。研究發(fā)現(xiàn)[17]，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者在經(jīng)腹超聲引導下行清宮術，可成功治愈，且未出現(xiàn)并發(fā)癥。既往傳統(tǒng)用藥多為全身用藥，不僅導致孕囊局部藥物濃度低，還易發(fā)生藥物不良反應，在超聲引導下進行局部藥物治療，可將藥物準確注入孕囊，提高吸收速率，還能以高濃度促進滋養(yǎng)細胞壞死。王麗等[18]研究表明，超聲引導下局部注射甲氨蝶呤成功率高達70%，且不經(jīng)外科手術干預，再次注射后的累積成功率近90%。通過超聲引導實現(xiàn)精準醫(yī)療，不僅節(jié)約了醫(yī)療資源，還減輕了患者的經(jīng)濟負擔。高強度聚焦超聲通過照射妊娠囊殺滅胚胎，而不損傷周圍正常組織，進而明顯減少滋養(yǎng)血流。陳燕等[19]研究認為，根據(jù)患者孕囊大小，予以其高強度聚焦超聲聯(lián)合清宮術，并調(diào)節(jié)輻照能量、時間，降低術中出血風險。陳桂清等[20]研究認為，血清游離β-人絨毛膜促性腺激素水平高、病灶大且周邊血供豐富的患者應用高強度聚焦超聲聯(lián)合清宮術能獲得更客觀的療效。

4 小結

綜上，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)癥嚴重、發(fā)病率逐年升高，早期診斷并及時介入治療尤為重要。超聲檢查憑借經(jīng)濟、無痛、可重復等優(yōu)點成為診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的首選影像學方法，不僅為臨床選擇治療方案提供支撐，還能在治療中發(fā)揮監(jiān)護、引導的作用。隨著醫(yī)療設備的改善和技術的提升，超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診療中必將有更廣泛的應用前景，助力優(yōu)生優(yōu)育。

參考文獻：

[1]Jameel K， Mannan G， Niaz R ， et al. Cesarean Scar Ectopic Pregnancy： A Diagnostic and Management Challenge[J]. Cureus， 2021， 13（4）： e14463-e14463.

[2]馬斌， 王藝璇， 冉婕， 等. 超聲鑒別診斷瘢痕妊娠與宮腔下段非瘢痕妊娠[J]. 中國醫(yī)學影像技術， 2018， 34（5）： 729-733.

[3]Parker V L， Seinivas M. Non-tubal ectopic pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet， 2016， 294（1）： 19-27.

[4]王文珍， 郝倩， 溫亞玲， 等. 超聲技術在子宮瘢痕妊娠診治中的應用進展[J]. 中國計劃生育和婦產(chǎn)科， 2019， 11（5）： 14-16， 32.

[5]Piskunova， EV. Clinical Significance of Office Hysteroscopy in Examination Algorithm of Partly Faulty Uterus Scar After Cesarean Section on the Stage of Pregnancy Planning[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology， 2015， 22（6）： S190-S190.

[6]Sel G?rker， Sucu Sadun， Harma Müge， et al. Successful management of cesarean scar pregnancy with vacuum extraction under ultrasound guidance.[J]. Acute Med Surg， 2018， 5（4）： 358-361.

[7]Litwicka Katarzyna，Greco Ermanno. Caesarean scar pregnancy： a review of management options.[J]. Curr Opin Obstet Gynecol， 2011， 23（6）： 415-421.

[8]Riaz R M， Williams T R， Craig B M ， et al. Cesarean scar ectopic pregnancy： imaging features， current treatment options， and clinical outcomes[J]. Abdominal Imaging， 2015， 40（7）： 2589-2599.

[9]周丹， 秦月菊. 經(jīng)陰道三維超聲與MRI對子宮瘢痕妊娠診斷價值的對比[J]. 中國婦幼保健， 2021， 36（10）： 2400-2403.

[10]Timor-Tritsch I E， Monteagudo A， Cali G ， et al. Easy sonographic differential diagnosis between intrauterine pregnancy and cesarean delivery scar pregnancy in the early first trimester[J]. Am J Obstet Gynecol. 2016， 215（2）： 225-227.

[11]寧浩杰， 韋德湛， 謝宏基， 等. 經(jīng)陰道三維超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的早期預測價值[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志， 2020， 30（11）： 69-73.

[12]張格爾， 潘子旻. 20例剖宮產(chǎn)術后瘢痕部位妊娠滋養(yǎng)細胞疾病回顧性分析[J]. 浙江大學學報（醫(yī)學版）， 2017， 46（5）： 529-536.

[13]樂小莉， 范俊兒. 彩色多普勒超聲聯(lián)合超聲造影早期診斷不同類型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床價值[J]. 中國婦幼保健， 2018， 33（8）： 1874-1876.

[14]涂艷萍， 劉向嬌， 王麗敏， 等. 靜脈超聲造影在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠診斷中的應用[J]. 實用醫(yī)學雜志， 2019， 35（10）： 1669-1672.

[15]沈翠， 劉昕. 超聲造影在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷中的價值[J]. 中國數(shù)字醫(yī)學， 2019， 14（2）： 68-70.

[16]荊秀娟， 朱斌， 周懷君， 等. 規(guī)范化超聲檢查在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治中的應用[J]. 現(xiàn)代醫(yī)學， 2017， 45（9）： 1287-1290.

[17]魏常輝， 蔡春仙， 趙世勝， 等. 剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的MRI分型及臨床價值[J]. 實用放射學雜志， 2021， 37（1）： 84-87， 96

[18]王麗， 劉成娟. 超聲引導下甲氨蝶呤囊內(nèi)注射治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的療效分析[J]. 醫(yī)學臨床研究， 2018， 35（10）： 2048-2050.

[19]陳燕， 蔣靜. 高強度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠22例分析[J]. 中國計劃生育和婦產(chǎn)科， 2019， 11（5）： 33-35， 41， 97.

[20]陳桂清， 劉曉芳， 鄒建中， 等. 高強度聚焦超聲聯(lián)合清宮術在治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠中的臨床應用[J]. 臨床超聲醫(yī)學雜志， 2017， 19（9）： 634-636.

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