王 韋 劉騰微 菅慧蓉 石珊珊*

1.山東省第二人民醫(yī)院(山東省耳鼻喉醫(yī)院)(濟(jì)南，250031)；2.山東大學(xué)附屬山東省耳鼻喉醫(yī)院

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)屬于產(chǎn)科危急癥，主要特征為微血栓形成、凝血因子及血小板激活，若未及時(shí)治療極易并發(fā)多器官功能衰竭、休克、血液循環(huán)障礙、產(chǎn)后大出血，危及產(chǎn)婦生命安全[1]。DIC機(jī)制尚未明確，再之DIC病情嚴(yán)重程度差異性較大，部分產(chǎn)婦臨床癥狀較隱匿，血常規(guī)指標(biāo)較難真實(shí)反映[2]；而部分產(chǎn)婦即便出現(xiàn)臨床癥狀，但不具有特異性表現(xiàn)，不足以引起患者重視。故需合理選擇實(shí)驗(yàn)室檢查方式，從而盡早確診給予科學(xué)治療[3]。有研究發(fā)現(xiàn)DIC產(chǎn)婦存在凝血因子活性增高，纖維蛋白降解產(chǎn)物也可隨產(chǎn)婦體內(nèi)凝血平衡狀態(tài)而改變[4]，但關(guān)于凝血功能、血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)水平與DIC發(fā)生的相關(guān)性研究較少。本研究分析了產(chǎn)婦凝血功能、FDP預(yù)測DIC價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 資料

回顧性分析2015年2月—2020年4月本院就診分娩的產(chǎn)婦及健康體檢女性臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①DIC符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且存在水腫、出血、休克、栓塞、溶血等癥狀，部分患者存在驚厥、肢體癱瘓、嗜睡、煩躁等癥狀；②不伴有其他重要并發(fā)癥，如內(nèi)分泌性疾病、嚴(yán)重臟器功能受損；③各項(xiàng)資料齊全。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 檢測指標(biāo)

取受檢者靜脈血，使用全自動(dòng)血凝儀(德國BE公司生產(chǎn)，型號(hào)COMPACT)測定凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)；酶聯(lián)免疫吸附法，采用發(fā)色底物法運(yùn)用金標(biāo)儀(上海凱創(chuàng)生物有限公司)檢測D-二聚體(D-D)，F(xiàn)DP采用乳膠凝集試驗(yàn)。陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：FDP>20mg/L，PT>13s，TT>20s，APTT>43s，D-D>0.5mg/L，PLT<100×109。

1.3 治療方法

使用低分子肝素及普通肝素治療，然后補(bǔ)充凝血因子進(jìn)行成分輸血治療，當(dāng)PLT<70×109/L時(shí)補(bǔ)充PLT。治療期間每4h抽血化驗(yàn)一次凝血指標(biāo)。普通肝素(天津藥業(yè)公司)每次3～5U/kg治療，首次使用6h后改為低分子肝素(深圳市天道醫(yī)藥)200U/kg；在疾病得到控制后，采用12h低分子肝素，鞏固2天后停藥。根據(jù)治療效果分為治療效果良好(有效組)和效果不顯著(無效組)。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比不同納入對(duì)象及不同治療效果組FDP、PT、TT、APTT、D-D、PLT；②經(jīng)Pearson法分析DIC產(chǎn)婦發(fā)病率及治療效果與FDP、PT、TT、APTT、D-D、PLT水平的相關(guān)性；③分析FDP、PT、TT、APTT、D-D、PLT對(duì)DIC診斷效能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基本情況

納入健康非妊娠女性86例(健康組)、產(chǎn)前檢查正常產(chǎn)婦86例(產(chǎn)婦組)、DIC產(chǎn)婦86例(DIC組)。DIC組年齡(26.7±4.2)歲(20～33歲)，產(chǎn)婦組年齡(26.7±4.2)歲(20～34歲)，健康組年齡(26.8±4.4)歲(20～35歲)。3組年齡無差異(P>0.05)。

2.2 纖溶、凝血指標(biāo)比較

DIC組FDP、PT、TT、APTT、D-D高于健康組和產(chǎn)婦組(P<0.05)，PLT低于健康組和產(chǎn)婦組(P<0.05)。產(chǎn)婦組和健康組PT、TT、APTT、D-D、FDP無差異(P>0.05)，但PLT產(chǎn)婦組低于健康組(P<0.05)。DIC組治療后不同治療效果者各纖溶、凝血指標(biāo)均有差異(P<0.05)。見表1。

表1 各組纖溶和凝血指標(biāo)對(duì)比

2.3 DIC組疾病發(fā)生及治療效果與纖溶和凝血指標(biāo)相關(guān)性

經(jīng)Pearson法分析，DIC產(chǎn)婦發(fā)病及治療效果均與FDP、PT、TT、APTT、DD水平呈負(fù)相關(guān)性，與PLT水平呈正相關(guān)性(均P<0.05)。見表2。

表2 DIC發(fā)生、治療效果與纖溶和凝血指標(biāo)相關(guān)性

2.4 各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測DIC價(jià)值

ROC曲線分析顯示，F(xiàn)DP、PT、TT、APTT、DD、PLT聯(lián)合對(duì)DIC預(yù)測的曲線下面積(AUC)最高。見表3。

表3 各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測DIC價(jià)值分析

3 討論

DIC是與許多疾病同時(shí)發(fā)生的以廣泛出血傾向、血管內(nèi)凝血障礙為特征的疾病，故又稱之為消耗性凝血病[6]。孕婦抗凝、凝血平衡狀態(tài)一旦受到某些致病因子作用，可促使大量凝血物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，激活血小板和凝血因子，形成微血栓，再加上繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，可出現(xiàn)休克、貧血、出血、器官功能障礙等并發(fā)癥[7-8]。探討DIC產(chǎn)婦早期診斷敏感指標(biāo)非常必要[9]。有學(xué)者[10-12]發(fā)現(xiàn)凝血指標(biāo)和纖溶指標(biāo)具有一定預(yù)測價(jià)值，TT能夠反映抗凝、凝血功能；PLT反映機(jī)體止血功能和出血傾向；D-D是纖溶系統(tǒng)指標(biāo)，反映繼發(fā)纖維蛋白溶解功能；APTT能夠反映內(nèi)源性凝血情況；PT是反映外源性凝血因子唯一指標(biāo)；FDP能夠反映纖溶亢進(jìn)狀態(tài)。

本文結(jié)果顯示，產(chǎn)婦組和健康組比較PT、TT、APTT、D-D、FDP無統(tǒng)計(jì)差異性，但產(chǎn)婦組PLT略低于健康組，說明產(chǎn)婦存在凝血功能障礙可能性。與以下兩點(diǎn)有關(guān)：①妊娠期間，機(jī)體組織的纖溶酶活性可降低，容易導(dǎo)致纖溶活性不足，孕婦為了保持機(jī)體平衡，需調(diào)整纖溶和凝血指標(biāo)[13]；②機(jī)體為了彌補(bǔ)分泌期間消耗的體力，而出現(xiàn)自我調(diào)節(jié)。對(duì)此需高度重視，并給予相應(yīng)措施干預(yù)，避免發(fā)展成DIC。而本次DIC組FDP、PT、TT、APTT、D-D高于健康組和產(chǎn)婦組，PLT低于健康組和產(chǎn)婦組，說明產(chǎn)婦在并發(fā)DIC后出現(xiàn)明顯纖溶、凝血功能紊亂。其中D-D水平升高預(yù)測機(jī)體存在纖溶功能亢進(jìn)，PLT是參與止血的主要物質(zhì)，PT能夠提示外源性途徑下凝固所需時(shí)間，F(xiàn)DP上升意味著機(jī)體存在纖溶亢進(jìn)，一旦APTT、TT、PT延長，F(xiàn)DP升高，意味著機(jī)體存在凝血功能障礙和纖溶亢進(jìn)。而本次DIC孕婦FDP、PT、TT、APTT、D-D指標(biāo)出現(xiàn)了異常升高。誘發(fā)因素可能是：孕婦高凝狀態(tài)下可對(duì)組織造成損傷，促使組織中凝血活酶類促酶物質(zhì)進(jìn)入血液，導(dǎo)致大量凝血因子消耗，出現(xiàn)纖溶系統(tǒng)和凝血功能失調(diào)，最終引發(fā)凝血功能障礙[14]。經(jīng)分析，DIC產(chǎn)婦發(fā)病與FDP、PT、TT、APTT、DD水平呈負(fù)相關(guān)性，與PLT呈正相關(guān)性。說明，凝血指標(biāo)和纖溶指標(biāo)能夠在一定程度上反映機(jī)體的凝血功能障礙和纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，可起到一定預(yù)測效果[15]。

給予DIC組肝素治療后，有效組較無效組FDP、PT、TT、APTT、D-D水平更低，PLT水平更高，說明DIC患者治療后，凝血功能狀態(tài)有效改善。ROC曲線分析顯示，PLT，D-D，APTT，TT，PT，F(xiàn)DP均具有一定預(yù)測DIC價(jià)值，而6項(xiàng)聯(lián)合的AUC最高達(dá)到0.991，提高了預(yù)判準(zhǔn)確性[16]。

綜上所述，F(xiàn)DP、PT、TT、APTT、DD、PLT水平對(duì)DIC有重要診斷意義，且聯(lián)合診斷效能最高；其中D-D、FDP升高，TT、PT、APTT延長提示機(jī)體存在纖溶和凝血功能障礙，故需加強(qiáng)孕婦纖溶、凝血指標(biāo)檢測，從而盡早發(fā)現(xiàn)和治療，減輕病情發(fā)展。