賀連棟 曹淑琴 韓 燦

青海紅十字醫(yī)院(西寧，810000)

我國妊娠期糖尿病(GDM)發(fā)病率為1%～5%[1]。既往GDM控制不佳或治療不及時將誘發(fā)多種并發(fā)癥，腎功能損害是GDM常見并發(fā)癥之一[2]。雖然臨床上通過肌酐、尿素等腎生化指標(biāo)可判斷GDM患者腎功能，但上述指標(biāo)易受機體其他因素干擾而影響診斷[3]。此外，由于GDM早期腎功能損害無臨床表現(xiàn)，腎生化指標(biāo)有滯后性。因此盡早診斷對母嬰健康及妊娠結(jié)局有重要意義。有研究表明GDM早期腎功能損傷與游離脂肪酸(FFA)脂毒性損壞腎小管上皮細(xì)胞密切相關(guān)，血清FFA上升往往反映GDM患者腎功能改變[3]。血管緊張素原(AGT)為新型腎功能分子標(biāo)志物，在高血壓腎病、糖尿病腎病等腎功能損傷的早期診斷中發(fā)揮重要作用[4]。既往研究表明IL-22與多種自身免疫性疾病、慢性炎癥疾病密切相關(guān)，其水平升高與腎功能損害密切相關(guān)[5]。然而目前關(guān)于FFA、AGT、IL-22對GDM早期腎損害的關(guān)聯(lián)性研究鮮有報道。鑒于此，本研究分析血清FFA、AGT、IL-22水平與GDM早期腎損害的相關(guān)性，探討其在GDM早期腎損害臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會審批，將本院在2018年4月—2020年1月收治的GDM患者124例根據(jù)血生化腎功能分為腎功能正常組和腎功能損害組，腎功能損害參考有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]。同期常規(guī)產(chǎn)前檢查健康孕婦為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②自然單胎妊娠；③對照組否認(rèn)既然糖脂代謝異常、家族糖尿病等病史，產(chǎn)前檢查指標(biāo)正常；④孕婦及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前有糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病、血脂異常等疾??；②非自然妊娠、多胎妊娠、胎兒畸形等；③合并嚴(yán)重心肺功能異常、肝功能異常、自身免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能異常、周身慢性炎癥等；④非GDM導(dǎo)致的腎功能損傷或腎功能障礙；⑤依從性差，無法配合完成本研究。

1.2 方法

均采集空腹外周靜脈血，采用糖化血紅蛋白分析儀檢測HbA1C水平，貝克曼AU5400全自動生化分析儀及配套試劑盒檢測血清FFA水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清AGT、IL-22水平(AGT試劑盒購自日本IBL公司，IL-22試劑盒購自美國Abcam公司)，采用全自動生化分析儀酶學(xué)法檢測血清Cr水平，以CKD-EPI評估公式計算GFR水平。

1.3 計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

腎功能正常組78例，年齡(27.4±2.5)歲(23～36歲)，孕周(28.4±3.2)周(24～32周)，體質(zhì)指數(shù)(24.0±3.6)kg/m2；腎功能損害組46例，年齡(28.1±2.7)歲(22～37歲)，孕周(28.8±3.3)周(25～33周)，體質(zhì)指數(shù)(24.0±3.6)kg/m2；對照組80例，年齡(28.0±2.6)歲(23～37歲)，孕周(29.3±3.3)周(24～34周)，體質(zhì)指數(shù)(24.1±3.6)kg/m2。3組基線資料無差異(P>0.05)。

2.2 血清FFA、AGT、IL-22與Cr、GFR腎功能指標(biāo)比較

在腎功能損害組、腎功能正常組、對照組血清FFA、AGT、IL-22、Cr及HbA1C水平依次降低，GFR水平依次升高(P<0.05)。見表1。

表1 各組各檢測指標(biāo)水平比較

2.3 血清FFA、AGT、IL-22與Cr、GFR腎功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，F(xiàn)FA、AGT、IL-22與Cr均呈正相關(guān)，與GFR均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。見表2。

表2 血清指標(biāo)與Cr、GFR腎功能指標(biāo)相關(guān)性分析

2.4 血清FFA、AGT、IL-22預(yù)測GDM合并早期腎損害

根據(jù)妊娠期糖尿病孕婦是否發(fā)生早期腎功能損害將血清FFA、AGT、IL-22水平進(jìn)行二元回歸，得出方程：Y=-1.439X1+0.402X2+0.695X3-1.323，代入方程得出檢驗變量，以發(fā)生腎損害為狀態(tài)變量繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，F(xiàn)FA、AGT、IL-22與Cr、GFR均具有預(yù)測GDM合并早期腎損害價值。FFA+AGT+IL-22聯(lián)合檢測靈敏度、特異度、曲線下面積(AUC)最高。見表3。

表3 血清各指標(biāo)對GDM合并早期腎損害的預(yù)測價值

3 討論

GDM合并早期腎損害是GDM常見并發(fā)癥之一，病情進(jìn)展可引起腎功能衰竭[8]。GDM早期腎損害并無特異性表現(xiàn)，持續(xù)高血糖會造成血管內(nèi)皮非酶糖?；?，進(jìn)而誘發(fā)腎臟彌漫性、滲出性病變，不斷造成腎損害加重[9]。當(dāng)GDM患者有Cr指標(biāo)異常、蛋白尿、GFR下降等往往已造成不可逆腎功能損害或病變。因此提高GDM早期腎損害的預(yù)測和診斷效能對降低GDM母嬰并發(fā)癥尤為重要。

FFA是一種提供機體熱量來源的脂質(zhì)血清含量少，當(dāng)發(fā)生脂類代謝或糖代謝異常時血清FFA明顯上升[10]。劉環(huán)宇等[11]報道血清FFA升高與GDM患者早期腎功能損傷密切相關(guān)。劉占民等[12]提出血清CysC聯(lián)合FFA能夠提高GDM合并腎病早期篩查的靈敏度?？梢钥闯觯現(xiàn)FA作為參與機體脂代謝、糖代謝的重要物質(zhì)，在GDM病情進(jìn)展及早期腎功能改變方面存在一定意義。本研究表明，GDM患者血清FFA水平均高于對照組，且腎功能損害組水平高于腎功能正常組，反映出GDM患者出現(xiàn)早期腎損害時血清FFA水平已上升。通過與臨床常用的Cr、GFR腎功能指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析顯示，F(xiàn)FA與Cr呈正相關(guān)，F(xiàn)FA與GFR呈負(fù)相關(guān)，提示FFA與Cr、GFR腎功能指標(biāo)有相關(guān)性。

AGT是近年來新型腎功能分子標(biāo)志物。竇艷娜等[13]研究發(fā)現(xiàn)尿AGT水平升高與腎衰竭病情進(jìn)展密切相關(guān)，能反映患者腎病嚴(yán)重程度。高妍婷等[14]報道AGT基因多態(tài)性與2型糖尿病腎病進(jìn)展有關(guān)聯(lián)。IL-22在慢性炎癥及傳染性疾病中發(fā)揮重要作用。范紅平等[15]報道了血清IL-22在膿毒癥相關(guān)腎病損傷進(jìn)展中扮演重要角色，可將其用于病情預(yù)測與評估。魯楊等[16]提出血清IL-22升高與高血壓腎損傷程度正相關(guān)，認(rèn)為IL-22可能參與高血壓相關(guān)腎損傷進(jìn)展過程。劉意等[17]通過小鼠試驗發(fā)現(xiàn)IL-22中和抗體能夠通過抑制腎小管上皮細(xì)胞Snail信號高表達(dá)而緩解糖尿病腎病進(jìn)展，間接反映出IL-22水平上升與糖尿病腎病進(jìn)展相關(guān)。在本研究中，GDM患者血清AGT、IL-22水平均高于對照組，且腎功能損害患者水平高于腎功能正常者，提示血清AGT、IL-22水平上升與GDM合并早期腎功能損害有關(guān)。進(jìn)一步相關(guān)性分析顯示，AGT、IL-22與Cr均呈正相關(guān)，與GFR均呈負(fù)相關(guān)，與文獻(xiàn)[18]報道結(jié)果一致。反映出血清AGT、IL-22水平上升與Cr水平上升、GFR水平降低具有相關(guān)性，也表明AGT、IL-22可能與Cr、AGT腎功能指標(biāo)在GDM合并早期腎損害方面存在相同的預(yù)測價值。

本文ROC曲線分析顯示，F(xiàn)FA、AGT、IL-22與Cr、GFR預(yù)測GDM合并早期腎損害均具有價值。Cr、GFR雖然是臨床常用腎功能生化指標(biāo)，但在預(yù)測GDM合并早期腎損害的靈敏度并不太高，主要與Cr、GFR預(yù)測早期腎功能損害存在滯后性有關(guān)[19]。血清FFA對預(yù)測GDM合并早期腎損害有一定價值，但靈敏度低，單一預(yù)測價值有限；單一AGT、IL-22預(yù)測GDM合并早期腎損害靈敏度高于血清FFA，但靈敏度與特異度仍存在局限性。FFA+AGT+IL-22聯(lián)合檢測預(yù)測GDM合并早期腎損害靈敏度均較高，聯(lián)合檢測提高了預(yù)測GDM合并早期腎損害價值。臨床上可根據(jù)需求通過聯(lián)合檢測提高GDM合并早期腎損害的診斷效能。

綜上所述，GDM患者血清FFA、AGT、IL-22升高與早期腎功能損害相關(guān)，聯(lián)合檢測有利于妊娠期糖尿病合并早期腎損害的臨床診斷。