季麗霞 朱丹艷 鄭俊偉

1.浙江省金華市中心醫(yī)院(321000)；2.浙江省金華市金東區(qū)澧浦鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

前置胎盤是妊娠期常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。臨床可見(jiàn)陰道反復(fù)出血，若處理不及時(shí)可導(dǎo)致大出血[2]。剖宮產(chǎn)被視為處理前置胎盤最有效的手段，對(duì)積極挽救母嬰生命發(fā)揮重要作用。由于手術(shù)刺激會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，不僅妨礙手術(shù)實(shí)施，也會(huì)給胎兒產(chǎn)生不利影響，選擇合理有效的麻醉方式尤為重要。全身麻醉或硬膜外麻醉是臨床常用手術(shù)麻醉方法，然而是否適用于前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉仍有較大爭(zhēng)議[3]。鑒于此，本研究擬對(duì)比分析兩種麻醉方式用于前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉質(zhì)量與安全性，為臨床麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批同意，選取2017年1月—2020年8月本院收治的因前置胎盤行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)產(chǎn)后確診；②孕周≥36周；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④符合剖宮產(chǎn)指征，無(wú)麻醉禁忌證；⑤擇期行剖宮產(chǎn)，術(shù)前無(wú)鎮(zhèn)痛藥物服用史；⑥患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎、心、肺等重要臟器功能不全，凝血功能異常，血液系統(tǒng)疾病，自身免疫系統(tǒng)疾病，精神疾病，嚴(yán)重感染性疾病，惡性腫瘤等；②患有妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等其他妊娠合并癥；③急診行剖宮產(chǎn)術(shù)者；④近期服用鎮(zhèn)靜藥物或?qū)δδ墚a(chǎn)生影響的相關(guān)藥物者；⑤不符合剖宮產(chǎn)指征或不耐受麻醉等。根據(jù)麻醉方式的不同分為全身麻醉組和硬膜外麻醉組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 麻醉方法

所有產(chǎn)婦術(shù)前均常規(guī)檢查，評(píng)估產(chǎn)婦及胎兒狀況，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

1.2.1全身麻醉入室后建立2路靜脈通道，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)以及血氧飽和度(SpO2)等生命體征。誘導(dǎo)麻醉采用靜脈輸注1.5mg/kg氯化琥珀膽堿注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司)、2.0mg/kg丙泊酚注射液(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)和1.0μg/kg鹽酸瑞芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)。插管后接機(jī)械通氣，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～10ml/kg，維持EtCO2在35～45mmHg，根據(jù)EtCO2數(shù)值調(diào)整呼吸參數(shù)。氣管插管后吸入七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)維持，取出新生兒后，停吸七氟烷，麻醉維持采用靜脈持續(xù)輸注0.1～0.5μg/kg/min鹽酸瑞芬太尼、4～6mg/kg/h丙泊酚及間斷靜脈推注2mg維庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司)。

1.2.2連續(xù)硬膜外麻醉入室后建立靜脈通道，常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)?；颊呷∽髠?cè)臥位，于L1～2間隙或L2～3間隙行穿刺并向頭端置管3～4cm，置管成功后給予試驗(yàn)劑量2%鹽酸利多卡因(湖南科倫制藥有限公司)3ml，觀察5min，未見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯等異常后，給予硬膜外腔注入2%利多卡因15ml。根據(jù)需要追加2%利多卡因，調(diào)整麻醉平面至T6后開(kāi)始手術(shù)。術(shù)中密切觀察兩組患者生命體征變化，若產(chǎn)婦出血過(guò)多則輸注膠體液、晶體液擴(kuò)容；當(dāng)血紅蛋白下降低于70g/L時(shí)輸紅細(xì)胞懸液及血漿；依據(jù)患者血壓情況，必要時(shí)給予升壓藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉質(zhì)量：麻醉用藥至起效(符合切皮要求)時(shí)間、麻醉用藥誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間及術(shù)中麻醉效果優(yōu)良率。產(chǎn)婦肌松良好未出現(xiàn)疼痛為優(yōu)；產(chǎn)婦肌肉松弛度尚可，出現(xiàn)輕微疼痛，尚可忍受為良；產(chǎn)婦麻醉效果欠佳，疼痛明顯，無(wú)法完成手術(shù)，或牽拉反應(yīng)明顯需復(fù)合其他麻醉方式或中途改為其他麻醉方式為差[5]。②圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量、升壓藥使用等。③血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉后5min(T1)、手術(shù)切皮(T2)、胎兒娩出(T3)、手術(shù)結(jié)束(T4)時(shí)心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。④妊娠結(jié)局及不良反應(yīng)：新生兒1min Apgar、5min Apgar、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況等，患者發(fā)生低血壓、惡心嘔吐、呼吸困難、頭暈頭痛等不良反應(yīng)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

全身麻醉組48例，年齡(32.4±1.9)歲(26～36歲)，孕周(38.1±1.9)周(36～40周)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.8±2.6)kg/m2，孕次(3.8±1.0)次(1～6次)，產(chǎn)次(1.91±0.54)次(0～4次)；完全性前置胎盤31例，合并胎盤粘連、植入22例。硬膜外麻醉組52例，年齡(32.8±1.9)歲(25～37歲)，孕周(38.1±1.9)周(36～41周)，BMI(23.9±2.6)kg/m2，孕次(3.8±0.9)次(1～6次)，產(chǎn)次(2.0±0.6)次(0～4次)；完全性前置胎盤35例，合并胎盤粘連、植入23例。兩組比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 麻醉質(zhì)量比較

全身麻醉組麻醉用藥至起效時(shí)間(2.75±0.54 min)、麻醉用藥誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間(10.68±1.88 min)均少于硬膜外麻醉組(14.58±1.75 min、21.84±2.38 min)(t=46.276、25.856，均P<0.001)。全身麻醉組麻醉效果優(yōu)43例、良3例，差2例，優(yōu)良率95.8%(46/48);硬膜外麻醉組麻醉效果優(yōu)30例、良12例、差10，優(yōu)良率80.8%(42/52)。全身麻醉組麻醉效果優(yōu)良率高于硬膜外麻醉組(χ2=5.364，P=0.021)。

2.3 圍術(shù)期指標(biāo)比較

全身麻醉組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量及升壓藥使用率均高于硬膜外麻醉組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.4 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組T0時(shí)HR、SpO2、MAP均無(wú)差異，且兩組T0、T1、T2、T3、T4時(shí)SpO2均無(wú)差異(均P>0.05)，硬膜外麻醉組T1、T2、T3、T4時(shí)HR低于全身麻醉組，MAP高于全身麻醉組(P<0.05)。組內(nèi)比較，兩組T1、T2、T3、T4時(shí)HR均高于T0時(shí)，MAP低于T0時(shí)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.5 分娩結(jié)局及不良反應(yīng)

兩組新生兒出生1min Apgar、5min Apgar及產(chǎn)婦產(chǎn)后出血等均無(wú)差異(P>0.05)。全身麻醉組低血壓、惡心嘔吐、呼吸困難、頭暈頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生率高于硬膜外麻醉組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組分娩結(jié)局及不良反應(yīng)情況比較

3 討論

前置胎盤是一種常見(jiàn)的異常妊娠狀況，國(guó)外報(bào)道發(fā)病率為0.5%，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為0.24%～1.57%[6]。前置胎盤將增加產(chǎn)后出血和早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，建議及早診治及早干預(yù)[7]。剛君等[8]研究認(rèn)為前置胎盤對(duì)圍術(shù)期情況及妊娠結(jié)局的影響較大，積極采取防治措施對(duì)改善妊娠結(jié)局意義重大。剖宮產(chǎn)是臨床解決前置胎盤的公認(rèn)手段，合適的麻醉方案是確保母嬰健康、降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的重要環(huán)節(jié)。

雖然產(chǎn)科麻醉指南中明確指出剖宮產(chǎn)手術(shù)中麻醉方式的選擇應(yīng)結(jié)合手術(shù)緊急程度、產(chǎn)婦綜合狀況等因素全面評(píng)估而確定，但由于當(dāng)前對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)的麻醉認(rèn)識(shí)仍處于逐漸深入的階段，如何選擇適合前置胎盤患者的麻醉方式仍有較大爭(zhēng)議[9]。椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)首選麻醉方式，其安全性已被臨床廣泛證實(shí)。近年來(lái)隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，全身麻醉逐漸用于產(chǎn)科，但其安全性與麻醉效果尚需進(jìn)一步探究[10]。本研究比較了全身麻醉與椎管硬膜外麻醉用于前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)臨床效果，結(jié)果顯示全身麻醉組患者麻醉用藥至起效時(shí)間、麻醉用藥誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間均少于硬膜外麻醉組，提示胎兒窘迫等行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，全身麻醉因誘導(dǎo)迅速優(yōu)于硬膜外麻醉，可用于術(shù)前沒(méi)有硬膜外置管的剖宮產(chǎn)麻醉，縮短DDI(診斷至分娩間隔時(shí)間)。分析原因，局麻藥硬膜外阻滯達(dá)到剖宮產(chǎn)手術(shù)平面的時(shí)間慢于全身麻醉的鎮(zhèn)靜、肌松藥物起效時(shí)間。本研究硬膜外麻醉的麻醉效果優(yōu)良率低于全身麻醉，可能因患者之前多次硬膜外阻滯致硬膜外間隙出現(xiàn)粘連，從而局麻藥擴(kuò)散不佳，或?qū)Ч苤型久摮觯蛴材ね鈱?dǎo)管進(jìn)入椎間孔擴(kuò)散范圍有限等原因。全身麻醉是通過(guò)吸入、靜脈注射等途徑使麻醉藥物進(jìn)入患者體內(nèi)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松的作用，效果確切，可作為硬膜外阻滯效果不佳、阻滯不全時(shí)的改選麻醉方式。

既往研究表明[11]，剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉對(duì)圍術(shù)期指標(biāo)影響較大，這對(duì)如何選擇理想麻醉方式提出較高要求。本研究結(jié)果顯示，全身麻醉組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量及升壓藥使用率均高于硬膜外麻醉組，與史紹鳳等[12]結(jié)果基本一致。提示硬膜外麻醉對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中出血量、輸血量及輸液量均有較好優(yōu)勢(shì)。比較兩種麻醉方式血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，硬膜外麻醉組T1、T2、T3、T4時(shí)HR低于全身麻醉組，MAP高于全身麻醉組；兩組T0、T1、T2、T3、T4時(shí)SpO2均無(wú)差異；組內(nèi)比較，兩組T1、T2、T3、T4時(shí)HR均高于T0時(shí)，MAP低于T0時(shí)，與楊曉燕、金鑫等[13-14]研究結(jié)果相符。上述研究結(jié)果表明，相比于全身麻醉硬膜外麻醉對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小。分析其原因：全身麻醉及氣管插管可能會(huì)增加患者應(yīng)激反應(yīng)程度，在術(shù)中操作時(shí)患者HR、MAP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可發(fā)生明顯變化；硬膜外麻醉通過(guò)對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的阻滯而抑制機(jī)體刺激反應(yīng)，因而術(shù)中操作也不會(huì)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生較大影響。硬膜外麻醉通過(guò)有效緩解血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變而利于降低術(shù)中出血或低血壓，從而降低輸血量及升壓藥使用率。

有研究表明[15]，全身麻醉可能對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響。本研究結(jié)果顯示，兩組新生兒1min Apgar、5min Apgar及產(chǎn)婦產(chǎn)后出血等均無(wú)差異，與王曉毅等[16]結(jié)果相符。提示全身麻醉或硬膜外麻醉對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)的妊娠結(jié)局影響均較小。與既往研究有差異，我們分析認(rèn)為可能與所選樣本量較小、個(gè)體差異等因素有關(guān)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉組低血壓、惡心嘔吐、呼吸困難、頭暈頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生率高于硬膜外麻醉組，提示全身麻醉可能會(huì)給患者帶來(lái)較高的不良反應(yīng)，可能與全身麻醉藥物維持用量多、藥物副作用等有關(guān)。

綜上所述，與硬膜外麻醉相比，全身麻醉用于前置胎盤剖宮產(chǎn)麻醉質(zhì)量佳，效果確切，起效迅速，可作為緊急搶救剖宮產(chǎn)的優(yōu)先選擇；硬膜外麻醉用于前置胎盤剖宮產(chǎn)的圍術(shù)期指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)均略優(yōu)于全身麻醉，并可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率。兩種麻醉方式對(duì)妊娠結(jié)局影響均較小，臨床上可根據(jù)產(chǎn)婦病情合理選擇麻醉方式。