佟 雪

河北省唐山市婦幼保健院(063000)

瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后的重要并發(fā)癥之一。由于該并發(fā)癥常伴大出血、子宮破裂或子宮切除，甚至伴有喪失生育功能和生命的危險，臨床需謹慎對待，有學者認為CSP一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)終止妊娠，避免造成女性生殖能力喪失[1-3]。目前CSP主要治療方法為藥物療法、腹腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)等，但治療效果一般，部分患者最終需切除子宮。與造影技術(shù)相結(jié)合的子宮動脈栓塞術(shù)，作為一種微創(chuàng)治療方法，不僅能短暫阻斷患者子宮部位血液流動，還能最大限度保護局部組織，廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤、多原因引起的大出血等[4]。責任制管理是通過建立第一責任人負責制并集合急救、心理、生活起居等系列規(guī)范化管理干預，制定和采取對CSP患者救治的相關(guān)有效措施，提升治療效果[5]。剖宮產(chǎn)后CSP患者一旦出現(xiàn)大出血往往情況危急。本研究探討責任制管理模式對CSP患者子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療術(shù)中應(yīng)激情況及術(shù)后VAS評分、情緒狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年1月—2020年6月本院接收的兇險剖宮產(chǎn)后CSP患者102例，均給予雙側(cè)子宮動脈介入造影栓塞術(shù)和清宮術(shù)治療。納入與排除標準[6]：確診為CSP且存在出血或明顯出血征兆；無嚴重凝血功能障礙和心肝腎等功能性障礙、無惡性腫瘤；意識清醒，與醫(yī)生正常溝通交流，無精神類疾病。排除臨床資料不齊全、合并多器官損傷、傳染性疾病、精神障礙無法交流的患者。根據(jù)本院實行責任制管理模式分管理組和對照組。所有患者及家屬均知情本研究并接受術(shù)后隨訪。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前均為同一醫(yī)護團隊完成醫(yī)療操作。行常規(guī)術(shù)前準備，給予患者對癥處理和心電監(jiān)護、靜脈輸液，必要時給予輸血維持生命體征。采用碘佛醇對比劑造影確定出子宮動脈后，計算藥物用量，明膠海綿栓塞兩側(cè)子宮動脈，分別行雙側(cè)子宮動脈造影觀察血流情況，以血流明顯放或子宮供血減少、消失為栓塞有效。30min后，若患者生命體征穩(wěn)定、腹痛情況不明顯，下腹部壓迫子宮仍無陰道出血，為手術(shù)成功行拔管包扎。

1.3 管理干預

對照組患者采取常規(guī)醫(yī)療處置及健康宣教，包括情緒疏導、飲食指導等。觀察組行責任制管理干預，對醫(yī)務(wù)工作者培訓，提高對CSP出血征兆的鑒別能力和對出血相關(guān)因素了解，提升對風險的評估能力和急救能力，培訓考核成功后上崗。落實首次醫(yī)療接觸責任制管理制度，醫(yī)務(wù)工作者為治療全程第一責任人，密切觀測產(chǎn)婦體征及精神情況，主動與患者溝通了解并安撫患者情緒；執(zhí)行醫(yī)療操作時細心嫻熟，避免增加產(chǎn)婦緊張情緒；耐心向家屬講解手術(shù)的必要性和存在的風險，進行健康宣教，囑托產(chǎn)婦注意休息、適當康復鍛煉、注意衛(wèi)生和消毒處理，若發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)生報告處理。

1.4 觀察指標

記錄患者完全栓塞時間、術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)情況，檢測患者術(shù)中與術(shù)前皮質(zhì)醇(Cor)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH水平)。子宮栓塞術(shù)手術(shù)效果：術(shù)后B超檢查觀察病灶供血情況。術(shù)后采用視覺模擬疼痛評分表(Vas)評價患者疼痛情況，0～10分，分值越高疼痛越明顯；采用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)進行患者術(shù)后情緒評估，SAS <50分表示無焦慮，50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，≥70分表示重度焦慮。SDS<53分表示無抑郁，53～62分表示輕度抑郁，63～72分表示中度抑郁，≥73分表示重度抑郁。術(shù)后3d對患者進行治療滿意度評價，治療滿意度=滿意+基本滿意。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 基本情況

管理組51例，年齡(33.4±2.2)歲(24～45歲)，體重(54.6±2.7)kg(50～60kg)，孕次(2.3±0.5)次(1～5次)，孕周(38.9±1.2)周(36～40周)。對照組51例，年齡(35.2±2.0)歲(24～45歲)，體重(55.1±2.7)kg(50～60kg)，孕次(2.5±0.6)次(1～5次)，孕周(39.1±1.2)周(36～40周)。兩組一般性臨床資料無差異(P>0.05)。

2.2 子宮動脈造影及栓塞術(shù)

兩組動脈造影征象未見差異(P>0.05)，見表1。兩組患者均采用雙側(cè)子宮動脈栓塞法術(shù)前干預，均完全栓塞，未發(fā)生再次出血情況。

表1 兩組患者動脈造影征象情況[例(%)]

2.3 患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)

兩組患者術(shù)中均不同程度出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，但管理組更明顯。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)指標比較

2.4 患者術(shù)后疼痛及情緒不良情況

術(shù)后Vas評分對照組(4.76±0.53)分高于管理組(3.07±0.49)分(χ2=3.472，P=0.031)；術(shù)后兩組患者不良情緒均有所降低，且管理組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后情緒評分對比(分，

2.5 患者治療滿意度

管理組患者治療滿意度94.1%(48/51)高于對照組72.6%(37/51)(χ2=21.052，P=0.000)。

3 討論

CSP大出血是臨床常見急腹癥，與剖宮產(chǎn)發(fā)生關(guān)系密切，但具體發(fā)病機制尚未完全清楚[7]。預防大出血是臨床治療CSP原則，目前主要治療方式是藥物療法和手術(shù)療法等，以排除妊娠物、減少出血量和保留生殖功能為首要治療原則。單純依靠患者自身凝血功能、肌纖維收縮或手術(shù)電凝止血效果一般[7]。隨著造影技術(shù)發(fā)展與逐步成熟，在子宮血管人工造影，觀察血流征象后采用明膠海綿顆粒栓塞,可快速阻斷子宮動脈對子宮供血進而避免大出血[8]。明膠海綿，是一種可吸收材料，術(shù)后3個月完全吸收，不會影響患者毛細血管網(wǎng)和其他方面受損[9]。

手術(shù)治療仍存在一定風險性，因此建立責任管理制度或可規(guī)避風險、提升治療滿意度并緩解醫(yī)患矛盾。結(jié)合本研究結(jié)果來看，兩組患者手術(shù)方面沒有顯著差異，但實施責任制干預組患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)情況更低，術(shù)后VAS、SAS、SDS評分均更低。提示通過結(jié)合風險管理、心理干預和健康宣教等為一體的責任制干預手段，有效改善了患者的焦慮抑郁情緒和痛覺情況；同時首次醫(yī)療接觸的醫(yī)護人員作為第一責任人，可更好掌握患者資料，對病情變化及情緒變化感知度更高，能發(fā)現(xiàn)并判斷患者可能存在的風險因素，制定風險預案以提升治療效果；其次，告知患者及家屬治療方案，解答家屬疑問并對實施心理安撫工作，提升了總體治療滿意度。

綜上所述，責任制管理模式能有效降低CSP出血患者子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，降低患者術(shù)后VAS評分，改善情緒狀態(tài)，提示治療滿意度，利于術(shù)后恢復。