楊萬福 陳翠珺 李 元 段常琴

青海省婦幼保健院(西寧，810000)

人工流產(chǎn)術(shù)局部麻醉安全可靠[1]，但阻滯范圍不充分，效果不明顯。嚴(yán)重的術(shù)后疼痛以及術(shù)中焦慮緊張情緒會導(dǎo)致受術(shù)者血液中炎癥因子大量釋放，對術(shù)后恢復(fù)十分不利[2]。因此應(yīng)用適度且充分的全身麻醉是必要的，選擇最安全、適合藥物意義重要。阿片類藥物是無痛人工流產(chǎn)術(shù)麻醉中重要的鎮(zhèn)痛藥物，不但有效降低術(shù)中丙泊酚用量及副作用，且可有效緩解術(shù)后疼痛[3]。阿芬太尼是一種超短效阿片類藥物，也是有效鎮(zhèn)痛藥，可誘導(dǎo)適度鎮(zhèn)靜[4]。本研究將阿芬太尼與舒芬太尼應(yīng)用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)中麻醉，分析效果及炎癥反應(yīng)，以期為臨床用藥選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。選擇2019年6月—2019年12月在本院自愿接受無痛人工流產(chǎn)手術(shù)者137例，均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②ASA分級I-II；③體重指數(shù)(BMI)<30kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕周≥12周；②患有急性或慢性傳染??；③丙泊酚、大豆或雞蛋過敏史；④慢性肺疾病；⑤吸毒、酗酒史；⑥癲癇病史；⑦困難氣道者。

1.2 分組

手術(shù)由同組醫(yī)生完成。采用隨機(jī)數(shù)表法分成阿芬太尼(阿芬太尼組)和舒芬太尼(舒芬太尼組)。對所有受術(shù)者、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)室護(hù)士和一名獨立研究護(hù)士(負(fù)責(zé)麻醉后恢復(fù)評估和24h電話隨訪調(diào)查)隱瞞隨機(jī)注射和用于鎮(zhèn)痛的阿片類藥物相關(guān)信息。

1.3 麻醉方法

本研究使用的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物均由同一名麻醉醫(yī)師使用。鎮(zhèn)靜開始時靜脈注射阿片類藥物，阿芬太尼組應(yīng)用阿芬太尼10 μg/kg，舒芬太尼組應(yīng)用舒芬太尼0.15μg/kg。此后，首先靜脈注射丙泊酚2mg/Kg，若受術(shù)者體動可追加30～50mg丙泊酚維持鎮(zhèn)靜，根據(jù)ASA水平和觀察者對警覺性/知覺量表(OAAS量表)[5]評估，定義為有意對痛苦刺激作出反應(yīng)(如斜方肌擠壓)，但不能對言語或光觸覺刺激作出反應(yīng)。

1.4 生理指標(biāo)

術(shù)前記錄基礎(chǔ)生命體征。鼻導(dǎo)管吸氧(6L/min)進(jìn)行預(yù)充氧，使用監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度(SpO2)，直至完全恢復(fù)。麻醉醫(yī)生記錄監(jiān)測過程中全部數(shù)據(jù)。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄受術(shù)者術(shù)后恢復(fù)時間、手術(shù)清醒時間和總手術(shù)時間，兩組丙泊酚用量和心肺并發(fā)癥發(fā)生率。心肺并發(fā)癥包括收縮性低血壓(<90 mmHg)，心動過緩(心率<50次/min)，低氧血癥(SpO2<90%)，永久性損傷或死亡。如果SpO2<95%并持續(xù)15s以上，麻醉醫(yī)生托起受術(shù)者下頜。如果SpO2<85%，持續(xù)>30s則應(yīng)用輔助通氣，直到SpO2恢復(fù)正常。短暫手術(shù)中斷被定義為因鎮(zhèn)靜不良事件而中斷手術(shù)時間>30s。平均動脈壓下降>20%，或平均動脈壓<60mmHg時應(yīng)用麻黃堿6mg，記錄術(shù)中應(yīng)用麻黃堿病例數(shù)。完成人工流產(chǎn)手術(shù)后測定脈搏、血壓和SpO2。手術(shù)前后采集受術(shù)者外周靜脈血，生化分析c-反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

共納入137例，兩組臨床資料無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組受術(shù)者基本情況比較

2.2 鎮(zhèn)靜藥物用量和麻醉時間

阿芬太尼組丙泊酚用量高于舒芬太尼組，清醒時間和恢復(fù)時間低于舒芬太尼組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 呼吸功能及循環(huán)功能維持情況

兩組受術(shù)者平均動脈壓下降變化情況、低氧血癥和無創(chuàng)正壓通氣的發(fā)生，以及平均心率變化情況、心肺相關(guān)并發(fā)癥、收縮性低血壓、平均動脈壓下降的發(fā)生率均無差異(P>0.05)，應(yīng)用血管活性藥物比例阿芬太尼組低于舒芬太尼組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)靜安全相關(guān)觀察指標(biāo)比較[例(%)]

2.4 炎癥反應(yīng)

兩組術(shù)前hs-CRP含量和白細(xì)胞數(shù)水平無差異(P>0.05)；術(shù)后3h阿芬太尼組hs-CRP含量低于舒芬太尼組(P<0.05)，白細(xì)胞計數(shù)兩組無差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間炎癥反應(yīng)指標(biāo)對比

3 討論

無痛人工流產(chǎn)術(shù)為門診日間手術(shù)，術(shù)后觀察時間較短，因此安全問題一直是麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點[6]。相較于其他門診手術(shù)而言有一定特殊性，首先對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛要求更高，其次人工流產(chǎn)術(shù)屬于限期手術(shù)[7]。既往常用舒芬太尼和丙泊酚復(fù)合用藥對人工流產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛[6]。阿芬太尼相較于舒芬太尼擁有更快的起效時間和更短的生物半衰期，從藥代動力學(xué)角度十分適合門診日間手術(shù)的麻醉鎮(zhèn)痛[8]。因此本研究將舒芬太尼和阿芬太尼對無痛人工流產(chǎn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行了比較。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中應(yīng)用阿芬太尼者術(shù)后清醒時間和恢復(fù)時間更快，這與阿芬太尼的藥代動力學(xué)特征相契合。但與復(fù)合用藥目的相違背，應(yīng)用阿芬太尼者術(shù)中應(yīng)用了更多的丙泊酚，可能是阿芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較舒芬太尼弱造成。并且我們在觀察麻醉過程中，發(fā)現(xiàn)兩組心肺相關(guān)并發(fā)癥未見差異，但應(yīng)用阿芬太尼者血管活性藥物應(yīng)用更少，提示麻醉過程中應(yīng)用阿芬太尼呼吸和循環(huán)的維持更容易。

手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛以及術(shù)中組織臟器的灌注不足是受術(shù)者產(chǎn)生炎癥因子的主要因素。本研究對受術(shù)者炎癥情況進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用阿芬太尼者術(shù)后hs-CRP水平更低。提示：首先阿芬太尼的鎮(zhèn)痛效果良好；其次應(yīng)用舒芬太尼可能存在一定程度鎮(zhèn)痛過度，過度鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的血壓降低和血管活性藥物應(yīng)用增加，可能導(dǎo)致組織臟器灌注不足，這可能是舒芬太尼組產(chǎn)生更多的炎癥因子原因之一。因此阿芬太尼可有效降低受術(shù)者術(shù)后炎癥水平，與阿芬太尼術(shù)中應(yīng)用了更少的血管活性藥物以及充分的鎮(zhèn)痛有關(guān)。

綜上所述，相較于舒芬太尼，人工流產(chǎn)手術(shù)應(yīng)用阿芬太尼可有效鎮(zhèn)痛且恢復(fù)期更短，術(shù)中更平穩(wěn)，術(shù)后炎癥水平更低。