陳穎琰 范洪力 柯斌霞 盧淑洪 陳靜藝

腦卒中所導(dǎo)致的運(yùn)動型構(gòu)音障礙是假球麻痹的表現(xiàn)之一,受損病位多位于雙側(cè)大腦皮質(zhì)的相應(yīng)一側(cè)或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束，造成相關(guān)發(fā)音器官運(yùn)動肌群麻痹、失神經(jīng)支配或活動不協(xié)調(diào)、肌張力亢進(jìn)[1，2]等。言語異常癥狀以聲、韻母含糊等為主，出現(xiàn)發(fā)音咬字含糊，音高、發(fā)音語速、節(jié)律異常和過重鼻音等[3]。舌肌運(yùn)動異常多主要體現(xiàn)在患者自覺感到舌頭“發(fā)笨”“肉跳”，舌運(yùn)動的協(xié)調(diào)性差、速度明顯減慢、發(fā)音的持續(xù)時間明顯受限。導(dǎo)致構(gòu)音障礙病患的言語發(fā)音清晰度明顯下降等,可能合并諸如嗆咳、流涎等吞咽功能障礙的表現(xiàn)，日常生活、社交受損，影響患者生活質(zhì)量。目前在改善舌肌麻痹及卒中后舌肌異常運(yùn)動的模式方面，舌針配合體針治療優(yōu)勢明顯[4]，廣泛用于腦卒中運(yùn)動型構(gòu)音障礙的基礎(chǔ)康復(fù)治療中。與其同步開展的急性期及恢復(fù)期患者的相關(guān)言語訓(xùn)練，對于減少急性期及恢復(fù)期繼發(fā)功能障礙，促進(jìn)腦卒中構(gòu)音功能障礙患者缺損神經(jīng)的恢復(fù)[4]作用顯著。本次觀察主要討論神根穴加體針組與金津玉液放血加體針組對改善急性期及恢復(fù)期腦卒中運(yùn)動型構(gòu)音障礙患者構(gòu)音功能臨床運(yùn)用價值，為納入觀察的構(gòu)音障礙患者選擇康復(fù)方案及隨訪提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料58例病患均源于2018年3月—2019年7月我院康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科門診以及神經(jīng)內(nèi)科病房。其中男28例，女30例；年齡42～81歲,持續(xù)病程7～150 d?；颊弑浑S機(jī)分為治療組與對照組。治療組共29例，男17例，女12例；平均年齡(62.87±8.66)歲；平均病程(24.24±1.19)d。對照組共29例，男11例，女18例，平均年齡(63.00±6.50)歲;平均病程(23.54±1.25)d。2組治療前年齡、病程、性別比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。2組治療前病情分級比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。見表1?；颊呔浞掷斫庵委煼桨?，自愿參與治療觀察并簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較 (例)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 神經(jīng)系統(tǒng)檢查由顱腦CT或頭顱磁共振檢查證實(shí)有橋腦出血或梗死病灶，咽反射存在，細(xì)項(xiàng)參照第四屆中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會[5]制定的標(biāo)準(zhǔn)，病情平穩(wěn)患者。

1.2.2 構(gòu)音功能障礙判定標(biāo)準(zhǔn)參考中國康復(fù)研究中心專家所制定的相關(guān)章節(jié)[6]。所有構(gòu)音障礙患者飲水試驗(yàn)經(jīng)評估結(jié)果均為陽性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)重要臟器衰竭疾病，排除核性與核下性神經(jīng)病變?nèi)缯媲蚵楸?，排除認(rèn)知障礙、失語癥、多發(fā)性硬化等非卒中引起構(gòu)音功能障礙的疾病。排除合并凝血功能障礙患者。所有構(gòu)音障礙患者精神正常，可遵囑配合醫(yī)生進(jìn)行針刺治療和相關(guān)言語訓(xùn)練。

1.4 方法

1.4.1 針刺操作步驟

1.4.1.1 體位及準(zhǔn)備步驟2組患者均取坐位，坐位平衡達(dá)不到2級的患者囑家屬從患者背后予輔助支撐。2組均先予滅菌紗布沾取少量生理鹽水清潔患者口腔，操作者以滅菌消毒紗布包裹壓舌板將舌體前方微微翻起，醫(yī)生或治療師囑患者張口，將患者舌體向外上方微提起，暴露舌系帶、舌底，常規(guī)消毒針刺部位，2組治療時令患者保持輕微的低頭前傾位，防止分泌物或血液誤咽引發(fā)嗆咳。

1.4.1.2 分組操作步驟體針加神根穴治療組：取穴: 神根穴定位:位于舌根區(qū)，舌底舌下系帶兩側(cè)根部凹陷[7]中。操作時選用28號1.5寸一次性無菌針灸針，先患側(cè)后健側(cè)，單手進(jìn)針法持針，快速斜刺0.8寸，針向朝舌根部，捻轉(zhuǎn)致患者舌下局部有輕微麻脹感后兩側(cè)神根穴各留針20 min，針刺后囑患者用上下唇夾住針柄。左右兩側(cè)交替使用，治療完畢后予無菌紗布沾取生理鹽水清除患者口水及分泌物，囑咐患者休息5 min再行離開。體針加金津玉液放血對照組：取穴體位同治療組，醫(yī)師囑咐患者自然將舌伸出口外(如患者舌不能自行伸出，可用紗布將舌體固定于口外)使用相同規(guī)格一次性無菌針具常規(guī)消毒二穴，點(diǎn)刺放血5～8滴，不留針，點(diǎn)刺后囑咐患者固定在輕微低頭前傾位，避免血液及口水倒流引起嗆咳。治療完成后用干消毒棉簽擦拭止血。

1.4.1.3 選穴標(biāo)準(zhǔn)均為：列缺、照海、通里、內(nèi)關(guān)、豐隆、三陰交、合谷、太沖、風(fēng)池。以上腧穴針刺均使用一次性無菌針灸針1.5寸，雙側(cè)風(fēng)池穴斜刺向咽喉部約1寸，分別捻轉(zhuǎn)行補(bǔ)法得氣后留針，余穴位平補(bǔ)平瀉，均留針20 min。體針取穴、操作定位均參考2014年中國循證針灸學(xué)會的中國循證醫(yī)學(xué)針灸臨床實(shí)踐及技術(shù)指南[8]。體針加神根穴治療組治療每日1次，每周5 d。體針加金津玉液放血對照組治療2 d一次，每周3 d。

1.4.2 言語訓(xùn)練[9]

1.4.2.1 構(gòu)音器官訓(xùn)練①放松隨意肌群訓(xùn)練：放松隨意肌群緩解非隨意肌群緊張，順序從足部依次訓(xùn)練至口面部。②發(fā)音能力訓(xùn)練：目的是提高發(fā)音時構(gòu)音器官的肌力和調(diào)整局部的張力、協(xié)調(diào)性及運(yùn)動速度等。如下頜口唇運(yùn)動、鼓腮、抬髙軟腭等。③呼吸能力訓(xùn)練：包括控制靜止及發(fā)音時患者呼氣氣流量如鼻吸氣、嘴呼氣，及氣流長短，如長時喉交替運(yùn)動發(fā)出的元音摩擦音。④發(fā)音能力訓(xùn)練：目的是改善聲帶和軟腭等的運(yùn)動。

1.4.2.2 語音技巧訓(xùn)練①正音訓(xùn)練：著重糾正發(fā)音。準(zhǔn)備發(fā)音時深吸氣，接著呼氣，呼氣末相時咳嗽，改發(fā)元音O，發(fā)音逐漸從連續(xù)單元音過渡到2～3個連續(xù)元音。②韻律訓(xùn)練：著重強(qiáng)調(diào)前后的停頓及韻律保持正常的間歇和節(jié)奏，練習(xí)各種方法根據(jù)語句的語調(diào)改善重音和語調(diào)，例如疑問句、感嘆句等。

1.4.2.3 補(bǔ)償替代交流訓(xùn)練①補(bǔ)償技術(shù)：采用通過構(gòu)音結(jié)構(gòu)代償進(jìn)行。②替代交流訓(xùn)練:通過如交流板或其他交流工具或儀器等所進(jìn)行的輔助交流。步驟按放松、呼吸、發(fā)音、構(gòu)音及韻律的線索逐步進(jìn)行改善。以上所有語言訓(xùn)練每個步驟動作保持3 s，重復(fù)10次。每日1次，每周5 d，每次40 min。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 Frenchay構(gòu)音障礙量表分級評分依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范上冊》中Frenchay構(gòu)音障礙評定量表所涉內(nèi)容[10]，各標(biāo)準(zhǔn)按構(gòu)音障礙評估的操作順序從反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌至言語操作，依功能損害表現(xiàn)判定嚴(yán)重程度，由a～e五級按0～4分依次逐級進(jìn)行遞增。

1.5.2 Frenchay構(gòu)音障礙量表a級項(xiàng)數(shù)根據(jù)《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范上冊》中[10]Frenchay構(gòu)音障礙評定量表觀察評價中a級項(xiàng)數(shù)，將構(gòu)音功能障礙分為5級(均以a級項(xiàng)數(shù)/總項(xiàng)數(shù)表述)：正常：27～28/28；輕度：18～26/28；中度：14～17/28；重度：7～13/28；極重度：0～6/28。分別在治療前、治療后3周、治療后6周記錄2組得分，評定中a級項(xiàng)目表示正常，項(xiàng)數(shù)多少與構(gòu)音功能好壞成正比[11]。2組分別予治療前、治療后3周、治療后6周后進(jìn)行評估。

1.5.3 臨床療效療效由構(gòu)音障礙級別表示，具體如下：①痊愈：癥狀消失，a級項(xiàng)數(shù)大于27項(xiàng)。②顯效：功能評級提高大于等于2個等級。③有效：構(gòu)音障礙功能評級提高1個等級。④無效：構(gòu)音障礙功能評級不變或改變極微[12]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件處理，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)或fisher’s檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病例脫落入組的58例患者中，無脫落病例。

2.2 2組患者各治療階段改良的Frenchay構(gòu)音障礙評定量表評分比較見表2。

表2 2組患者各治療階段Frenchay構(gòu)音障礙評價量表分級評分比較 (例，

2.3 2組患者各治療階段改良的Frenchay構(gòu)音障礙表a級項(xiàng)數(shù)比較見表3。

表3 2組患者各治療階段改良的Frenchay構(gòu)音障礙表a級項(xiàng)數(shù)比較 (例，

2.4 2組患者療效比較見表4。

表4 2組患者療效比較 (例，%)

3 討論

3.1 體針配穴探討“舌者,音聲之機(jī)也”[13]。腦卒中后運(yùn)動型構(gòu)音障礙病機(jī)多為年高過勞氣血肝腎虧虛、情志過度波動，經(jīng)筋別絡(luò)不能上承氣血，舌失濡養(yǎng)而語謇舌強(qiáng)，或因起居不當(dāng)素體痰濁偏盛，風(fēng)火相煽，痰濕瘀血壅盛互結(jié)，臟腑氣機(jī)逆亂，風(fēng)痰瘀血阻于經(jīng)絡(luò)，上干清竅所致[14]。心主神，舌為心之苗。手少陰之別系舌本，手少陰心經(jīng)絡(luò)穴通里為八脈交會穴之一，主暴喑及舌強(qiáng)不語，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)通里可調(diào)節(jié)紊亂大腦皮層功能放電節(jié)律性，相配通于陰維的手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴內(nèi)關(guān)，可調(diào)理心神,疏通經(jīng)筋別絡(luò)之氣血，舌體得榮養(yǎng)則舌柔。足少陰腎經(jīng)夾舌本，照海屬腎經(jīng)，通于陰蹺脈，與通于任脈的肺經(jīng)絡(luò)穴列缺同為八脈交會穴，合用則陰蹺脈與任脈之氣合于胸膈、肺系、咽喉，能利咽喉。作為構(gòu)音的重要器官，舌的運(yùn)動由舌下神經(jīng)核等支配，其供血起于椎動脈及基底動脈。膽經(jīng)與陽維脈交會于風(fēng)池穴，腦卒中所致構(gòu)音障礙多由肝風(fēng)內(nèi)動所致，肝膽相互表里，選擇風(fēng)池穴可平肝潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)。且該穴位于枕項(xiàng)部，選擇本穴向咽喉部行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，可刺激枕神經(jīng)、能夠加強(qiáng)卒中患者椎動脈及基底動脈及枕動、靜脈供血，從而減緩神經(jīng)核局部腦組織缺血缺氧造成的腦細(xì)胞損害。足陽明胃經(jīng)的絡(luò)穴豐隆，為豁痰要穴，三陰交調(diào)理肝脾腎，兩者相配，風(fēng)痰得清則氣機(jī)通達(dá)，言語通利。合谷加太沖開四關(guān)調(diào)理臟腑、平衡陰陽，體現(xiàn)了溯本求源、標(biāo)本同治的需要。

3.2 神根穴選穴立論依據(jù)由量化的構(gòu)音障礙患者的運(yùn)動學(xué)參數(shù)測評中[15]可以推斷出舌根活動度下降為構(gòu)音障礙患者大腦細(xì)胞損傷后的構(gòu)音運(yùn)動學(xué)特征，下頜活動度為代償發(fā)音反而增大，所以在取穴時應(yīng)選取舌根周邊穴位，發(fā)揮其局部治療作用[16]。神根穴在組織結(jié)構(gòu)上深入依次為舌黏膜、黏膜下組織、頦舌肌[17]。在神根穴施針，能刺激舌肌收縮，提高舌肌的活動能力，最終提高舌體靈活度，達(dá)到改善構(gòu)音器官功能的目的。將針灸臨床實(shí)踐指南之中體針選穴引入假球麻痹的構(gòu)音障礙臨床治療，借鑒了醫(yī)案經(jīng)典，綜合了專家共識，又遵循了循經(jīng)遠(yuǎn)端、辨證配穴的準(zhǔn)則，可形成更優(yōu)化治療方案。

3.3 治療組與對照組改良的Frenchay構(gòu)音障礙量表評分及Frenchay構(gòu)音障礙量表a級項(xiàng)數(shù)評價分析通過表2、表3可知，治療組在治療后3周及治療后6周改良的Frenchay構(gòu)音障礙評定量表評分、改良的Frenchay構(gòu)音障礙評定量表中a級項(xiàng)數(shù)均較對照組能更明顯改善患者的構(gòu)音功能。2組患者的療效評價經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表4提示治療組較對照組療效更明顯，有臨床運(yùn)用價值。且發(fā)病后6個月內(nèi)及時有效的言語訓(xùn)練干預(yù)還可有效避免急性期及恢復(fù)期卒中患者不規(guī)范言語訓(xùn)練所導(dǎo)致的并發(fā)癥如廢用性舌系帶及頦舌肌攣縮。本次觀察治療時及治療后2組均未發(fā)生暈針等不良反應(yīng)，但因本次觀察例數(shù)及所定觀察時間有限，遠(yuǎn)期療效仍需后續(xù)的隨訪及觀察。