陳琳

（惠州市第三人民醫(yī)院骨科康復(fù)科，廣東惠州 426000）

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷最為常見的一種并發(fā)癥，是指因控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而導(dǎo)致的排尿功能障礙，患者會出現(xiàn)尿失禁及急性尿潴留等相關(guān)癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。 神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致的尿路感染、上尿路損傷等不僅會增加患者痛苦， 而且嚴(yán)重者甚至可引發(fā)腎功能衰竭，危及患者生命。既往臨床主要采用間歇性導(dǎo)尿治療神經(jīng)源性膀胱，但由于該病的恢復(fù)過程較為緩慢，在治療期間患者易出現(xiàn)尿潴留或大小便功能失調(diào)等不良癥狀，對其身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1-2]。 因此，針對神經(jīng)源性膀胱患者，除給予其針對性治療外，還需盡早開展系統(tǒng)化、規(guī)范化的護(hù)理干預(yù)[3]。 基于此，該研究選擇該院2019年8月—2020年7月收治的神經(jīng)源性膀胱患者60 例為對象，通過分組對照，探究康復(fù)?？谱o(hù)理規(guī)范化流程管理在患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的神經(jīng)源性膀胱患者60 例為研究對象，將其隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30 例。 對照組患者年齡21～75 歲，平均年齡（36.71±4.92）歲；病程1～5年，平均病程（3.21±0.54）年。 觀察組患者年齡25～73 歲，平均年齡（41.12±3.78）歲；病程1～6年，平均病程（3.65±0.75）年。 兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合神經(jīng)源性膀胱的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；不完全性脊髓損傷；認(rèn)知功能正常，能夠配合完成治療及護(hù)理；既往膀胱、尿道結(jié)構(gòu)及功能正常。 排除標(biāo)準(zhǔn)：完全性脊髓損傷；生命體征不穩(wěn)定，存在意識障礙；因認(rèn)知障礙等原因無法進(jìn)行溝通；合并心、肺、腎等器官嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；既往存在膀胱、尿道結(jié)構(gòu)及功能異常。 該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均對研究知情同意。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理。為患者提供舒適的病房環(huán)境，確保室內(nèi)溫、濕度適宜，病房內(nèi)應(yīng)有較為隱蔽的排尿空間，以保護(hù)患者隱私。給予患者入院宣教，為其制定科學(xué)合理的飲食方案，告知患者在飲食方面要遵循低脂、低鹽的原則，適量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，禁食辛辣刺激的食物，鼓勵患者多飲水。 密切關(guān)注患者生命體征及病情變化。安排患者進(jìn)行定時排尿、間歇導(dǎo)尿、盆底肌訓(xùn)練等。

觀察組采用康復(fù)?？谱o(hù)理規(guī)范化流程管理。具體如下：（1）入院建檔并成立管理小組。 患者入院后，護(hù)理人員應(yīng)及時了解其年齡、文化程度等信息，創(chuàng)建患者信息檔案。 根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度，成立神經(jīng)源性膀胱護(hù)理管理小組。 （2）完善患者膀胱功能評估與診斷。 ①基本病情：包括臨床診斷，泌尿系功能障礙及并發(fā)癥等；②查體：采用美國脊柱損傷協(xié)會（Aerican Spinal Injury Association，ASIA） 神經(jīng)功能分級對患者進(jìn)行分級評估；③完善實(shí)驗(yàn)室檢查：及時留取患者血、尿標(biāo)本送檢，留置尿管的患者需進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)；④超聲檢查：檢查患者的腎、輸尿管、膀胱，并測定其殘余尿量；⑤尿流動力學(xué)及膀胱容量、壓力測定；⑥為患者制定排尿日記并囑其按時完成記錄。 （3）膀胱訓(xùn)練。①意念排尿：適用于留置導(dǎo)尿管的患者，每次放尿前5 min，囑患者臥于床上，全身放松，想象自己處于一個安靜、私密的衛(wèi)生間中，在流水聲中準(zhǔn)備排尿，此時由陪同人員放尿，向患者強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡量運(yùn)用全部感覺；②行為技巧：幫助患者養(yǎng)成良好的排尿習(xí)慣，為其提供排尿時間的參考，要求患者盡力在時間范圍內(nèi)排尿；③反射性排尿：對于逼尿肌、括約肌功能協(xié)調(diào)，膀胱收縮容易觸發(fā)，且收縮時壓力在安全范圍內(nèi)，手功能允許或有陪同者參與訓(xùn)練的患者， 在導(dǎo)尿前30 min 先尋找扳機(jī)點(diǎn)，用手腕力量輕叩恥骨上區(qū)或大腿上1/3 內(nèi)側(cè)，50～100 次/min，每次叩擊2～3 min；或通過牽拉陰毛、擠壓陰蒂誘發(fā)排尿；④代償排尿：適用于逼尿肌和括約肌活動不足的患者， 囑患者取坐位，將身體前傾，吸氣后屏住呼吸以增加腹壓，同時向下用力做排便動作幫助排出尿液；⑤盆底肌訓(xùn)練：對于盆底肌尚有收縮功能的尿失禁患者， 囑其在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下收縮盆底肌肉，每次收縮5～10 s 后放松，重復(fù)10～20 次，每日訓(xùn)練3 次；⑥延時訓(xùn)練： 將患者的排尿間隔時間延長至3～4 h，期間若有尿意應(yīng)盡量忍尿，以預(yù)防尿失禁的發(fā)生；⑦留置導(dǎo)尿：脊髓損傷初期、循環(huán)不穩(wěn)定及確診泌尿系感染的患者宜留置導(dǎo)尿管；⑧間歇導(dǎo)尿：宜在病情基本穩(wěn)定、無需大量輸液、飲水規(guī)律、無尿路感染的情況下開始；導(dǎo)尿時間根據(jù)殘余尿量確定，一般每日導(dǎo)尿4～6 次。（4）藥物治療護(hù)理。根據(jù)不同藥物的不良反應(yīng)對患者進(jìn)行針對性護(hù)理，如抗膽堿能藥物的不良反應(yīng)為口干、尿潴留和意識障礙，應(yīng)密切觀察患者病情變化，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時進(jìn)行對癥處理。（5）心理護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)通過溫和的語言與患者進(jìn)行有效溝通，幫助其解決心理問題，釋放內(nèi)心壓力，創(chuàng)建良好的護(hù)患關(guān)系；幫助患者了解并掌握神經(jīng)源性膀胱并發(fā)癥的相關(guān)知識，及時解答其疑問，幫助其樹立治療信心，提高依從性。（6）并發(fā)癥預(yù)防：①尿路感染：囑患者多飲水，保持尿量在1500～2000 mL，如有必要可遵醫(yī)囑使用抗生素進(jìn)行預(yù)防；②尿路損傷及出血：根據(jù)患者病情選擇合適的導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿動作應(yīng)輕柔，盡量采用親水性導(dǎo)尿管；③尿路結(jié)石：鼓勵無禁忌證的患者盡早下床活動，適當(dāng)增加飲水量，以2000～3000 mL 為宜，增加排尿次數(shù)，保持充足的尿量（1500～2000 mL)；④腎功能衰竭：在明確患者病情的前提下選擇合適的排尿方式對其進(jìn)行干預(yù)，嚴(yán)禁誤用。 （7）出院后隨訪。 囑患者定期門診復(fù)查，一般每月檢查尿常規(guī)和尿細(xì)菌培養(yǎng)，每3 個月進(jìn)行泌尿系統(tǒng)B 超和腎功能檢查，每6個月進(jìn)行尿流動力學(xué)檢查。（8）健康宣教：為患者發(fā)放健康教育手冊，內(nèi)容包括間歇導(dǎo)尿相關(guān)知識、尿路感染預(yù)防方法、膀胱訓(xùn)練方法等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組護(hù)理效果。具體判定標(biāo)準(zhǔn)：拔除尿管后，患者小便前有尿意，并完全能控制排尿過程，無尿失禁為顯效；拔除尿管后，患者小便前有尿意，可控制排尿過程，偶爾尿失禁為有效；拔除尿管后，患者無法控制排尿?yàn)闊o效。 護(hù)理總有效率=（顯效+有效）/每組總例數(shù)×100%。

（2）比較兩組患者護(hù)理后的膀胱功能指標(biāo)，包括膀胱容量、最大排尿量、殘余尿量，并比較兩組的放置尿管時間。

（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。 并發(fā)癥主要包括尿潴留、尿路感染、尿路損傷及泌尿系結(jié)石。

（4）比較兩組護(hù)理滿意度。 采用該院自制護(hù)理滿意度評分表進(jìn)行評估，包括護(hù)理技巧、應(yīng)急能力、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療環(huán)境四項(xiàng)，每項(xiàng)目有5 小題，分值1～5分，即每個項(xiàng)目總分值25分，分?jǐn)?shù)越高表示患者滿意度越高。

（5）比較兩組生活質(zhì)量。護(hù)理后，采用健康調(diào)查簡表 （the MOS item short from health survey, SF-36）進(jìn)行評估，量表共五項(xiàng)，每項(xiàng)滿分100分，得分與患者生活質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計量資料，包括各項(xiàng)膀胱功能指標(biāo)、年齡等用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料，包括護(hù)理總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、性別等用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理效果比較

比較兩組的護(hù)理總有效率， 觀察組的96.67%明顯高于對照組的73.33%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者護(hù)理效果對比[n(%)]

2.2 膀胱功能指標(biāo)比較

觀察組護(hù)理后的膀胱容量大于對照組、最大排尿量多于對照組，殘余尿量少于對照組，放置尿管時間短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者膀胱功能及放置尿管時間對比（±s）

表2 兩組患者膀胱功能及放置尿管時間對比（±s）

對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值組別312.35±28.63425.65±25.6616.1410.000膀胱容量（mL）157.64±21.34258.68±18.9819.3770.000最大排尿量（mL）89.17±3.6442.82±1.4864.6080.00089.63±3.7344.42±1.9758.7030.000殘余尿量（mL）放置尿管時間（d）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組的3.33%明顯低于對照組的23.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

2.4 護(hù)理滿意度比較

比較兩組的護(hù)理滿意度，觀察組的各維度評分均顯著高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度評分對比[（±s），分]

表4 兩組患者護(hù)理滿意度評分對比[（±s），分]

對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值組別18.46±2.0121.52±3.016.5490.000護(hù)理技巧16.52±5.0220.41±3.544.9050.000應(yīng)急能力17.51±3.4621.02±2.656.2380.00018.54±2.5222.15±1.589.4010.000服務(wù)態(tài)度 醫(yī)療環(huán)境

2.5 生活質(zhì)量比較

比較兩組的生活質(zhì)量，觀察組護(hù)理后的各項(xiàng)評分均顯著高于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分對比[（±s），分]

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分對比[（±s），分]

對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值組別79.45±3.4293.52±3.4115.9560.000社會功能80.44±4.1292.74±3.1712.9590.000心理功能76.71±3.8494.12±2.5720.6370.000角色功能81.41±4.2693.75±3.7411.9230.00083.52±3.6294.63±2.7313.4210.000軀體功能 認(rèn)知功能

3 討論

神經(jīng)源性膀胱患者多由脊髓損傷所致，脊髓損傷后，相應(yīng)節(jié)段支配的神經(jīng)失去原本功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)逼尿肌、括約肌以及尿道功能異常，還會引發(fā)尿路感染等并發(fā)癥[4-5]。神經(jīng)源性膀胱患者多表現(xiàn)為尿潴留或尿失禁， 為患者本人及家屬帶來很多不利影響，影響正常生活[6]。 臨床除給予神經(jīng)源性膀胱患者對癥治療外，還應(yīng)配合系統(tǒng)、規(guī)范的護(hù)理干預(yù)，使其膀胱能夠在短時間內(nèi)恢復(fù)正常功能[7]。 康復(fù)?？谱o(hù)理規(guī)范化流程管理能夠根據(jù)患者具體情況展開全面性護(hù)理服務(wù)，能夠?yàn)槊坷颊咧贫茖W(xué)的護(hù)理流程，使其獲得優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，進(jìn)而提高護(hù)理效果，使患者獲得更好預(yù)后[8]。

該研究中，觀察組患者采用了康復(fù)?？谱o(hù)理規(guī)范化流程管理，該護(hù)理模式的內(nèi)容很多，包括成立管理小組、完善評估與診斷、開展膀胱訓(xùn)練、針對性護(hù)理、出院后隨訪及健康宣教等。神經(jīng)源性膀胱患者的治療及護(hù)理目標(biāo)為增大膀胱容量，減少殘余尿量，降低膀胱內(nèi)壓，恢復(fù)有效儲尿和排尿的正常泌尿功能，同時盡可能降低尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。康復(fù)?？谱o(hù)理規(guī)范化流程管理充分考慮到了上述目標(biāo)，在了解患者心理、生理及疾病狀況的前提下，為其選擇最適合的訓(xùn)練方案，通過密切關(guān)注患者反應(yīng)、給予其心理干預(yù)等一系列手段，可提高患者依從性，使其能夠盡早拔除尿管，并更好地恢復(fù)神經(jīng)功能，建立正常的排尿反射與膀胱反射。

該研究結(jié)果表明，觀察組患者的護(hù)理總有效率高于對照組，且護(hù)理后的膀胱容量大于對照組，最大排尿量多于對照組，殘余尿量少于對照組，放置尿管時間短于對照組（P＜0.05），說明神經(jīng)源性膀胱患者采用康復(fù)?？谱o(hù)理規(guī)范化流程管理， 在提高護(hù)理效果、改善膀胱功能等方面均有積極作用。 護(hù)理后，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，各項(xiàng)護(hù)理滿意度評分及生活質(zhì)量評分均高于對照組（P＜0.05），說明康復(fù)?？谱o(hù)理規(guī)范化流程管理能夠改善患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，患者及家屬的滿意度自然更高。

綜上所述，康復(fù)?？谱o(hù)理規(guī)范化流程管理在神經(jīng)源性膀胱患者中的應(yīng)用效果顯著，可有效提高患者護(hù)理效果，改善其膀胱功能及生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，患者對護(hù)理的滿意評分更高，值得在臨床推廣使用。