李曉雯，趙勇勇，倪維新

（深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518000）

吞咽障礙屬于腦卒中較為常見的一種并發(fā)癥，有研究表明，急性腦卒中吞咽障礙的發(fā)生率高達43%～80%[1]。 因此，如何有效改善吞咽障礙，促進吞咽功能恢復(fù)，對于腦卒中后吞咽障礙患者具有極其重要的意義。吞咽神經(jīng)肌肉電刺激通過特定的低頻脈沖電流對患者喉頸部神經(jīng)肌肉進行電刺激，興奮神經(jīng)及吞咽肌群，可促使患者產(chǎn)生類似吞咽的肌群運動，可緩解神經(jīng)元麻痹、促進吞咽反射弧功能重建與恢復(fù)，進而提高患者的吞咽及語言能力。吞咽訓(xùn)練是目前臨床上廣泛用于治療吞咽障礙的方法，具有療效顯著及經(jīng)濟性好等優(yōu)勢，對提高患者生存質(zhì)量及改善預(yù)后具有積極的促進作用。而舌壓抗阻反饋訓(xùn)練主要是通過直觀顯示患者的舌肌抗阻能力，繼而合理指導(dǎo)其進行主動抗阻的正反饋訓(xùn)練，可有效改善舌流體靜壓，促進舌活動能力及舌肌力量的提升，從而改善舌骨上肌群力量及氣道保護能力，最終達到減少誤吸發(fā)生的目的。 鑒于此， 該文將該院2018年3月—2020年10月收治的83 例腦卒中后吞咽障礙患者納入研究，分析吞咽神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練對患者誤吸情況的預(yù)防效果，以期為臨床治療該疾病提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的83 例腦卒中后吞咽障礙患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)頭顱CT 或MRI 等影像學(xué)檢查確診；（2）均符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》中相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（3）均為首次發(fā)病，且處于腦卒中恢復(fù)期；（4）洼田飲水試驗結(jié)果顯示存在咽期的異常表現(xiàn)；（5）患者均在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重軀體疾病或精神疾病者；（2）意識模糊或無法完成相關(guān)檢查者；（3）合并顱腦占位性病變者。將所有患者以電腦隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組（41 例）和對照組（42 例）。 干預(yù)組男女人數(shù)分別為22 例、19 例；年齡38～79 歲， 平均 （62.01±10.69）歲；病程14～58 d，平均（32.05±10.06）d；腦卒中類型：腦梗死24 例，腦出血17 例；病變部位：大腦半球25 例，腦干16 例。 對照組男女人數(shù)分別為23 例、19 例；年齡36～79 歲，平均（62.09±10.73）歲；病程15～59 d，平均（32.11±10.09）d；腦卒中類型：腦梗死25 例，腦出血17 例；病變部位：大腦半球25 例，腦干17 例。 兩組上述一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用吞咽神經(jīng)肌肉電刺激治療。使用吞咽障礙理療儀[Chattanooga Group，5900 型，國食藥監(jiān)械(進)字2010 第2260494 號]，該儀器屬于雙通道，分別將電極置于咽喉部中線兩側(cè)，保證兩者垂直排列。 其中上方電極處于舌骨上方，下方電極處于甲狀軟骨上切跡上方。相關(guān)治療參數(shù)設(shè)置如下：脈沖頻率80 Hz，脈寬300 ms，強度以2～15 mA 為宜，20 min/次，1 次/d，5次/周，連續(xù)干預(yù)3周。

干預(yù)組采用吞咽神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練。吞咽神經(jīng)肌肉電刺激治療方式與對照組一致。 舌壓抗阻反饋訓(xùn)練方法如下：使用吞咽舌肌評估訓(xùn)練儀 （河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，TPS100型，豫械注準(zhǔn)20202091663），將充氣型球泡狀傳感器放置于患者的舌體上，叮囑患者上抬舌面用力抵抗傳感器并維持至最長時間。 在訓(xùn)練過程中對舌壓峰值、舌壓平均值以及舌壓持續(xù)時間進行記錄。每完成1 個動作休息15 s，連續(xù)完成5 個動作即為1 組，每組之間間隔30 s，4 組/d， 訓(xùn)練時間約為20 min/次，5 次/周，連續(xù)干預(yù)3周。

1.3 評價指標(biāo)

（1）誤吸發(fā)生情況。具體判定標(biāo)準(zhǔn)：觀察受試者吞咽過程中是否出現(xiàn)刺激性嗆咳以及進食后發(fā)生濕性聲音、面色發(fā)紺，若出現(xiàn)上述表現(xiàn)即可判定為誤吸。以誤吸次數(shù)/經(jīng)口進食次數(shù)的百分比作為嚴(yán)重程度的評估標(biāo)準(zhǔn)，＜30%為輕度；30%～60%為中度，＞60%為重度。

（2）口腔期及咽期吞咽功能。 主要采用改良式鋇劑吞咽障礙量表（modified barium swallow impairment profile，MBSImP）進行評估，得分越低預(yù)示吞咽狀況越佳[3]。

（3）舌壓變化情況。使用吞咽舌肌評估訓(xùn)練儀（河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，TPS100 型，豫械注準(zhǔn)20202091663）檢測患者干預(yù)前后的舌壓峰值、舌壓平均值以及舌壓持續(xù)時長，每項均重復(fù)檢測3 次，并以平均值作為最終結(jié)果。

（4）心理狀態(tài)。以正性負性情緒量表（the positive and negative affect scale，PANAS）進行評估，主要涵蓋正性情緒 （positive affect，PA） 和負性情緒（negative affect，NA）兩個部分，按照相應(yīng)情緒描述詞的嚴(yán)重程度實施五點等級評分， 總分50分，PA、NA 和相應(yīng)分值呈正比[4]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)及計量資料分別以[n（%）]和（±s）表示，并分別采用χ2、t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組誤吸情況比較

干預(yù)組誤吸發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組誤吸情況比較

2.2 兩組口腔期及咽期吞咽功能評分對比

干預(yù)前， 兩組口腔期及咽期吞咽功能評分對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組干預(yù)后口腔期及咽期吞咽功能評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組口腔期及咽期吞咽功能評分對比[（±s），分]

表2 兩組口腔期及咽期吞咽功能評分對比[（±s），分]

干預(yù)組（n=41）對照組（n=42）t 值P 值組別4.55±0.464.60±0.470.4900.6261.52±0.323.41±0.4821.0540.0005.74±1.045.80±1.050.2620.7942.21±0.453.89±0.6713.3770.000口腔期干預(yù)前 干預(yù)后咽期干預(yù)前 干預(yù)后

2.3 兩組舌壓峰值、舌壓平均值以及舌壓持續(xù)時長比較

干預(yù)前，兩組舌壓峰值、舌壓平均值以及舌壓持續(xù)時長對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組干預(yù)后舌壓峰值、舌壓平均值均高于對照組，舌壓持續(xù)時長長于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組舌壓峰值、舌壓平均值以及舌壓持續(xù)時長比較（±s）

表3 兩組舌壓峰值、舌壓平均值以及舌壓持續(xù)時長比較（±s）

干預(yù)組（n=41）對照組（n=42）t 值P 值組別28.41±5.2028.44±5.220.0260.97954.73±6.2940.75±5.8710.4710.00024.10±5.0324.18±5.080.0720.94348.30±10.0637.45±7.685.5310.00010.76±3.2210.82±3.250.0840.93317.69±4.1014.06±3.754.2110.000舌壓峰值（kPa）干預(yù)前 干預(yù)后舌壓平均值（kPa）干預(yù)前 干預(yù)后舌壓持續(xù)時長（s）干預(yù)前 干預(yù)后

2.4 兩組PANAS 評分對比

干預(yù)前，兩組PA、NA 評分對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組PA 評分高于對照組，而NA 評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組PANAS 評分對比[（±s），分]

表4 兩組PANAS 評分對比[（±s），分]

干預(yù)組（n=41）對照組（n=42）t 值P 值組別26.55±5.2127.13±5.150.5100.61140.33±8.9135.63±7.662.5790.01237.69±10.0637.72±10.410.0130.98922.09±4.1928.21±5.355.7930.000 PA 評分干預(yù)前 干預(yù)后NA 評分干預(yù)前 干預(yù)后

3 討論

腦卒中主要是指因腦血管血液循環(huán)受阻引起的局部腦組織缺血、缺氧等相關(guān)病理損害，吞咽障礙是該類患者發(fā)病后的一種常見后遺癥，亦是腦卒中患者死亡的危險因素之一[5]。 正常人群的吞咽動作共有三個階段，即食物入咽，食物通過咽部，食物通過食道。而腦卒中后吞咽障礙患者往往存在舌頭隨意性運動能力降低、運動開始時間延緩以及吞咽相關(guān)肌肉協(xié)調(diào)運動能力減退等表現(xiàn)[6]。 吞咽神經(jīng)肌肉電刺激是一種有效改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的干預(yù)方式，但隨著人們生活水平的不斷提升以及健康意識的日益加強，該干預(yù)方式已然無法滿足患者需求[7]。故尋求一種更為積極有效的康復(fù)干預(yù)方法成為廣大醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的重要問題之一。

當(dāng)舌功能出現(xiàn)損傷以及舌骨無法上抬前移時，于氣管保護機制啟動前，食物可能提前自咽部溢出并進入喉前庭，亦或是食團清除能力下降引起食物殘留于咽部，繼而增加了誤吸的風(fēng)險。該研究結(jié)果顯示，干預(yù)組誤吸發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示舌壓抗阻反饋訓(xùn)練在預(yù)防腦卒中后吞咽障礙患者誤吸中的效果較佳。 究其原因為，舌壓抗阻反饋訓(xùn)練主要是通過對患者的舌流體靜壓進行改善，從而增強舌活動能力以及舌肌量， 改善舌骨上肌群力量以及氣道保護能力，最終達到降低誤吸發(fā)生風(fēng)險的目的。 此外，吞咽口腔期時，舌向上運動以增加其與硬腭的接觸面積，從而達到擠壓、運送食團的目的；而在咽期時，舌骨首先向上，隨后向前運動，該過程會促使會厭關(guān)閉，同時促使環(huán)咽肌的打開[8]。 當(dāng)患者舌功能受損時會促使上述吞咽生理過程發(fā)生障礙。該文研究結(jié)果顯示：干預(yù)組干預(yù)后口腔期及咽期吞咽功能評分均低于對照組 （P＜0.05），這反映了舌壓抗阻反饋訓(xùn)練有利于改善患者的吞咽功能，分析其原因為，該訓(xùn)練方式主要是通過改善患者的舌壓，繼而促使患者的舌體上抬力量以及持續(xù)時間增加，進一步增強了舌肌力量以及吞咽安全性，最終達到改善吞咽功能的目的。 該文研究結(jié)果顯示：干預(yù)組干預(yù)后舌壓峰值、 舌壓平均值均高于對照組，舌壓持續(xù)時長長于對照組（P＜0.05），這充分說明了舌壓抗阻反饋訓(xùn)練對舌肌力量的改善作用明顯，主要原因可能與舌壓抗阻反饋訓(xùn)練可明顯提高舌體抗阻壓力，且超過正常吞咽所需習(xí)慣性吞咽壓力有關(guān)。該文研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后干預(yù)組PA 評分高于常規(guī)組，NA評分低于對照組（P＜0.05），這表明了舌壓抗阻反饋訓(xùn)練能夠改善患者的心理狀態(tài)，分析原因可能是舌壓抗阻反饋訓(xùn)練能夠在最大程度上促進患者吞咽功能改善，減輕了吞咽障礙對患者造成的一系列影響[9]。

綜上所述，舌壓抗阻反饋訓(xùn)練在預(yù)防腦卒中后吞咽障礙患者誤吸方面的效果顯著，且能在一定程度上提升患者的舌肌力量以及吞咽功能，改善其不良心理狀態(tài)。