鄧巍巍

（齊齊哈爾市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江齊齊哈爾 161000）

吞咽障礙是腦梗死后常見的并發(fā)癥，如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，不利于疾病預(yù)后[1]?，F(xiàn)階段， 臨床針對(duì)吞咽障礙尚無(wú)特異性的治療方法，主要通過(guò)吞咽訓(xùn)練幫助患者恢復(fù)吞咽功能，但吞咽康復(fù)過(guò)程緩慢，仍會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響[2]。隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床不滿足于單純吞咽訓(xùn)練，更加注重行為干預(yù)與非行為干預(yù)相結(jié)合的康復(fù)手段。表面肌電生物反饋訓(xùn)練是通過(guò)生物反饋技術(shù)指導(dǎo)個(gè)體進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，是一種行為與非行為結(jié)合的康復(fù)技術(shù)，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床，并取得不錯(cuò)的效果[3]。 基于此，該文選取2019年2月—2020年12月該院收治的94 例腦梗死后吞咽障礙患者為研究對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照，探討表面肌電生物反饋結(jié)合吞咽訓(xùn)練對(duì)患者吞咽功能康復(fù)的影響。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的94 例腦梗死后吞咽障礙患者為研究對(duì)象， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各47 例。 試驗(yàn)組男26 例，女21 例；年齡57～79 歲，平均年齡（66.92±3.15）歲；病程7～38 d，平均病程（21.13±2.66）d；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)：III 級(jí)16 例，IV 級(jí)25 例，V 級(jí)6 例。 對(duì)照組男28 例，女19 例；年齡55～78 歲，平均年齡（67.03±3.28）歲；病程9～39 d，平均病程（22.33±2.89）d； 洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)： III 級(jí)18 例，IV級(jí)24 例，V 級(jí)5 例。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》[4]腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；吞咽造影檢查提示不同程度吞咽障礙；存在進(jìn)食困難、進(jìn)食期間出現(xiàn)嗆咳、哽噎癥狀；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有喉部手術(shù)史；入組前伴隨營(yíng)養(yǎng)不良；對(duì)表面肌電生物反饋、吞咽訓(xùn)練不耐受。

1.3 方法

兩組患者均接受常規(guī)治療， 包括降低顱內(nèi)壓、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。

1.3.1 對(duì)照組

采用吞咽訓(xùn)練。 （1）基礎(chǔ)訓(xùn)練：針對(duì)舌、舌骨等部位進(jìn)行力量訓(xùn)練，醫(yī)生指導(dǎo)患者伸出舌肌，向不同方向伸展， 配合鼓腮與舌肌咬合進(jìn)行練習(xí)，15 min/次，1次/d。 （2）咽冷刺激訓(xùn)練：醫(yī)生將冰凍棉棒蘸取適量水后柔和地刺激患者的軟腭、舌根、咽后壁等處，引導(dǎo)患者做空吞咽運(yùn)動(dòng)，15 min/次，1 次/d。 （3）門德爾松吞咽訓(xùn)練：醫(yī)生囑患者吞咽時(shí)用舌尖抵住硬腭，屏住呼吸，維持喉部抬起狀態(tài)，盡可能延長(zhǎng)時(shí)間，間隔2 min練習(xí)1 次，10 次/組，2 組/d。 （4）攝食練習(xí)：選擇合適攝食體位與食物，醫(yī)生先用冰棉棒刺激口腔，待患者出現(xiàn)吞咽動(dòng)作，確定有吞咽功能后，將糊狀食物從口腔健側(cè)送入至舌根，控制進(jìn)食時(shí)間為30 min。 以上訓(xùn)練5 d/周，持續(xù)訓(xùn)練4周。

1.3.2 試驗(yàn)組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用表面肌電生物反饋干預(yù)。患者取坐位，放松身體，用酒精擦拭其頸部前側(cè)，將神經(jīng)和肌肉刺激理療儀[DJO, LLC，型號(hào)：5951，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2015 第2263990 號(hào)]專用電極對(duì)稱放置于舌骨上區(qū)正中線兩側(cè)，再將單個(gè)電極放置于頦舌骨肌肌腹部位，調(diào)節(jié)為AC 模式，設(shè)置波寬300 ms、頻率30～80 Hz、電流0～20 mA，依據(jù)患者耐受程度靈活調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)；患者平靜呼吸并放松頜下肌群，自然狀態(tài)下吞咽唾液，重復(fù)5～10 次，中間間隔10 s，記錄肌電峰值均值，作為自然吞咽的目標(biāo)值；囑咐患者用力吞咽，逐漸提升肌電峰值，直至肌電峰值為自然吞咽目標(biāo)值的150%，30 min/次，1 次/d，5d/周，持續(xù)干預(yù)4周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能：干預(yù)前后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（standardized swallowing assessment，SSA）評(píng)估患者的吞咽能力，總分17～46分，評(píng)分越低提示吞咽能力越好。（2）攝食能力：干預(yù)前后采用功能性經(jīng)口攝食量表（functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）評(píng)估患者的攝食能力， 總分1～7分，1分為完全不能經(jīng)口進(jìn)食，7分為完全經(jīng)口進(jìn)食，評(píng)分越高提示攝食能力越好。（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前后使用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(swallowing quality of life questionnaire，SWAL-QOL)評(píng)估患者的生活質(zhì)量，共44 個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，評(píng)分范圍44～220分，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越好。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：包括吸入性肺炎、感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能比較

干預(yù)前，兩組的SSA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的SSA 評(píng)分低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組的SSA 評(píng)分低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組SSA 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組SSA 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

試驗(yàn)組（n=47）對(duì)照組（n=47）t 值P 值組別30.92±2.4731.64±3.821.0850.281干預(yù)前18.31±3.0123.15±2.678.2470.000干預(yù)后22.20212.4890.0000.000 t 值 P 值

2.2 兩組患者進(jìn)食能力、生活質(zhì)量比較

干預(yù)前， 兩組的FOIS、SWAL-QOL 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 干預(yù)后， 兩組的FOIS、SWAL-QOL 評(píng)分均高于干預(yù)前， 且試驗(yàn)組的FOIS、SWAL-QOL 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組進(jìn)食能力、生活質(zhì)量對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組進(jìn)食能力、生活質(zhì)量對(duì)比[（±s），分]

試驗(yàn)組（n=47）對(duì)照組（n=47）t 值P 值組別3.04±0.353.10±0.290.9050.3685.92±0.525.17±0.467.4060.000102.99±17.85106.81±20.130.9730.333187.88±14.60163.02±12.498.5280.000 FOIS 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后SWAL-QOL 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，低于對(duì)照組的19.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

吞咽障礙患者攝取食物過(guò)程中易發(fā)生嗆咳、哽噎，還會(huì)減少機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、感染等并發(fā)癥，是引發(fā)腦梗死預(yù)后不良的重要原因[5-6]。 因此，盡早恢復(fù)腦梗死患者的吞咽功能尤為重要。

吞咽是一種神經(jīng)反射活動(dòng)，需要頸部、喉部、口腔等多處肌肉共同參與，吞咽訓(xùn)練可通過(guò)訓(xùn)練這些部位的肌肉，增強(qiáng)吞咽反射[7]。吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練及咽冷刺激訓(xùn)練可提升患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的吞咽敏感性，強(qiáng)化吞咽反射。直接攝食訓(xùn)練配合門德爾松吞咽訓(xùn)練，能夠增強(qiáng)舌肌的力量與靈活性，協(xié)調(diào)吞咽動(dòng)作，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食能力。但吞咽動(dòng)作復(fù)雜，參與肌肉較多，吞咽訓(xùn)練過(guò)程中僅憑患者個(gè)人感覺(jué)無(wú)法準(zhǔn)確知曉肌肉的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，康復(fù)效果欠佳，還需聯(lián)合其他康復(fù)手段。 該研究中，試驗(yàn)組干預(yù)后的SSA 評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)OIS、SWALQOL 評(píng)分高于對(duì)照組，干預(yù)期間的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示表面肌電生物反饋結(jié)合吞咽訓(xùn)練能夠加快腦梗死后吞咽障礙患者吞咽功能與攝食能力的恢復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)。與杜新新等[8]研究結(jié)果一致。表面肌電生物反饋是行為與非行為干預(yù)結(jié)合的神經(jīng)調(diào)控手段，以特定設(shè)備將患者吞咽相關(guān)肌肉收縮放松狀態(tài)的肌電信號(hào)轉(zhuǎn)化為視聽信號(hào)，患者能夠準(zhǔn)確知曉肌肉運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，針對(duì)性地控制肌肉活動(dòng)，從而調(diào)整吞咽肌肉的時(shí)序性與節(jié)律性，加快吞咽功能恢復(fù)[9-10]。同時(shí)電流刺激還能引起咽喉部廢用性肌肉主動(dòng)收縮，糾正肌肉無(wú)力狀態(tài)，增強(qiáng)肌肉力量，進(jìn)一步增強(qiáng)吞咽反射。中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，基于此原理，表面肌電生物反饋訓(xùn)練通過(guò)大量重復(fù)訓(xùn)練，使得神經(jīng)側(cè)芽與軸突突觸重新聯(lián)系，恢復(fù)吞咽反饋通路。 表面肌電生物反饋與吞咽訓(xùn)練聯(lián)合，可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，恢復(fù)患者進(jìn)食能力，提升生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高康復(fù)效果。 但該研究觀察例數(shù)少、時(shí)間短，仍有不足之處，今后需進(jìn)行大量臨床試驗(yàn)，探索最佳吞咽康復(fù)方案。

綜上所述，表面肌電生物反饋結(jié)合吞咽訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽障礙可改善患者的吞咽功能與進(jìn)食能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量。