陳武強(qiáng)，何友釗，胡浩，陳恩洪

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，江蘇無錫 214000）

腹腔鏡肝癌切除術(shù)是治療肝癌的主要方法?；颊咝g(shù)后容易發(fā)生切口感染、胸腔積液、腹腔出血、肺部感染等并發(fā)癥[1-2]。 相關(guān)研究報道[3-4]，肝癌切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)15%～48%， 嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)。 近年來，快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）受到臨床逐漸認(rèn)可和推廣，在外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛。 該研究以2020年1—12月在江南大學(xué)附屬醫(yī)院接受腹腔鏡肝癌切除術(shù)的58 例肝癌患者為對象，探討FTS 的應(yīng)用效果及對炎癥因子和免疫功能的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在該院進(jìn)行腹腔鏡肝癌切除術(shù)的58 例肝癌患者納入該次研究。 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌，術(shù)前肝功能評估均為Child-Pugh A 級，吲哚氰綠15 min 潴留率 (Indocyanine Green Retention Rate at 15 Minutes，ICGR15)均在正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血障礙，合并其他腫瘤，多器官功能障礙，妊娠或哺乳期婦女。 根據(jù)護(hù)理方式不同將患者分為常規(guī)組和FTS 組。常規(guī)組中男16 例，女13 例；平均年齡（51.63±12.09）歲。 FTS 組中男14 例，女性15 例；平均年齡（52.17±12.44）歲。 兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

常規(guī)組患者接受常規(guī)圍術(shù)期處理。 術(shù)前12 h 開始禁食、6 h 開始禁飲，常規(guī)留置導(dǎo)尿管、鼻胃管。 全麻下手術(shù)，術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管。 術(shù)后采用按需鎮(zhèn)痛模式，根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度肌內(nèi)注射曲馬多。 術(shù)后2 d 拔導(dǎo)尿管，肛門排氣后拔鼻胃管，術(shù)后3 d 開始下床進(jìn)行活動。

FTS 組患者采用FTS 處理。（1）術(shù)前準(zhǔn)備：對患者及其家屬進(jìn)行宣教，以緩解患者情緒，減少心理應(yīng)激。手術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前6 h 開始禁食，術(shù)前2 h禁飲前可口服250 mL 的10%葡萄糖溶液。 （2）術(shù)中處理：僅留置導(dǎo)尿管，不留置鼻胃減壓管?；颊卟捎脷夤軆?nèi)全麻聯(lián)合硬膜外麻醉。 術(shù)中注意保溫，控制室溫25℃，手術(shù)床下墊保溫毯，腹腔沖洗液加熱至40℃后使用，以保證患者體溫不低于36℃。 （3）術(shù)后康復(fù)：手術(shù)后即可進(jìn)行抬臂、抬腿等簡單的活動。 次日，可在家屬幫助下開始進(jìn)行下床活動，控制在2～4 h/次。術(shù)后1 d 即可拔出導(dǎo)尿管。 術(shù)后留置有自控鎮(zhèn)痛泵，可根據(jù)疼痛情況自控鎮(zhèn)痛。術(shù)后進(jìn)行有效咳嗽、輔助吸痰等，防止肺部感染。 術(shù)后當(dāng)日即可進(jìn)食米湯等，次日可進(jìn)食半流質(zhì)食物，第2～3 天可恢復(fù)正常飲食。 術(shù)后早期拔出腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期：比較兩組患者下床活動、肛門排氣和住院時間，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

（2）血清炎癥因子：分別于術(shù)前1 d 和術(shù)后3 d，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者的血清白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

（3）免疫功能：分別于術(shù)前1 d 和術(shù)后3 d，使用賽默飛Attune NxT 流式細(xì)胞儀檢測患者外周血的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況組間對比

FTS 組患者術(shù)后下床活動、肛門排氣和住院時間均短于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 常規(guī)組術(shù)后發(fā)生切口感染4 例，惡心嘔吐4 例，胸腔積液3 例；FTS 組術(shù)后發(fā)生切口感染2 例， 胸腔積液1例；FTS 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較

2.2 血清炎癥因子水平組間對比

術(shù)前1 d， 兩組患者的TNF-α、IL-1β 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 與術(shù)前1 d 比較，兩組患者術(shù)后3 d 的TNF-α、IL-1β 水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 術(shù)后3 d，F(xiàn)TS 組的TNFα、IL-1β 水平均低于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組血清炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組血清炎癥因子水平比較（±s）

常規(guī)組（n=29）FTS 組（n=29）t 值P 值組別1.44±0.081.48±0.091.7890.0792.09±0.121.78±0.0911.1290.00024.27112.693 t 值0.0000.000 P 值84.57±13.4585.12±13.890.1530.879135.41±22.35109.85±17.344.8660.00010.4965.9940.0000.000 t 值 P 值TNF-α（ng/mL）術(shù)前1 d 術(shù)后3 d IL-1β（pg/mL）術(shù)前1 d 術(shù)后3 d

2.3 免疫功能組間對比

術(shù)前1 d， 兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 與術(shù)前1 d比較， 兩組患者術(shù)后3 d 的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 d，F(xiàn)TS組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組免疫功能比較

3 討論

FTS 是指在患者圍術(shù)期通過實(shí)施一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的措施來減少患者的應(yīng)激創(chuàng)傷和并發(fā)癥等，從而達(dá)到縮短患者住院時間和降低醫(yī)療費(fèi)用的目的[5-6]。FTS 貫穿于手術(shù)前、中、后各期，需要醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師等醫(yī)務(wù)工作者協(xié)作完成。 TFS 主要內(nèi)容包括術(shù)前宣教、更短的禁食禁飲時間、簡單的腸道準(zhǔn)備或不行腸道準(zhǔn)備、優(yōu)化麻醉、加強(qiáng)術(shù)中保溫、術(shù)后腹腔引流管的留置、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等[7-8]。

在該研究所采用的FTS 干預(yù)措施中， 良好的術(shù)前宣教能夠增加患者及其家屬對疾病和手術(shù)的認(rèn)知，增強(qiáng)其對醫(yī)師的信任，減輕其恐懼、焦慮等負(fù)性心理情緒，有助于患者更好地配合手術(shù)和改善術(shù)后。 常規(guī)圍術(shù)期處理要求患者術(shù)前12 h 禁食、6 h 禁飲， 目的是為了避免食物反流引起窒息或肺炎， 但FTS 認(rèn)為過早禁食禁飲會引起低血糖、胰島素抵抗，故其縮短了患者禁食禁飲的時間，而且還予以患者口服葡萄糖溶液，這樣可以減少患者術(shù)中饑餓感，避免低血糖、胰島素抵抗等發(fā)生，也不會增加食物反流的風(fēng)險。 常規(guī)圍術(shù)期腸道準(zhǔn)備可能會誘發(fā)腸道菌群失調(diào)，不利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)， 而FTS 術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。FTS 采用氣管內(nèi)全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，可以減少全麻藥的使用劑量，縮短患者術(shù)后清醒時間，有助于減輕全麻造成的應(yīng)激創(chuàng)傷。 肝癌切除術(shù)較復(fù)雜，手術(shù)時間長，術(shù)中補(bǔ)液較多，患者容易出現(xiàn)低體溫，低體溫可導(dǎo)致心律失常、酸中毒、切口感染等，所以FTS 采取了保溫措施，控制患者體溫不低于36℃。 腹腔引流管留置與否仍然存在爭議，F(xiàn)TS 仍然放置腹腔引流管，但是術(shù)后若無出血則予以早期拔出，可有效降低患者的不適感，加快患者下床活動[9-10]。 FTS 主張患者術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動，有助于減少惡心、嘔吐的發(fā)生，減少肺不張、尿潴留、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，有助于術(shù)后早期康復(fù)。

該研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS 組的術(shù)后下床活動、 肛門排氣和住院時間均短于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05）。 與術(shù)前1 d 比較，常規(guī)組和FTS 組患者 術(shù) 后3 d 的TNF-α、IL-1β 水 平 均 升 高，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低（P＜0.05）。 術(shù)后3 d，F(xiàn)TS組的TNF-α、IL-1β 水平均低于常規(guī)組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于常規(guī)組（P＜0.05）。 這與已有研究報道基本一致[11-12]。

綜上所述，F(xiàn)TS 可減少腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥，降低血清炎癥因子水平，對患者免疫功能影響較小，有利于促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。