張中華

（漣水縣中醫(yī)院普外科，江蘇漣水 223400）

胃癌為消化系統(tǒng)高發(fā)惡性腫瘤，病死率高，臨床多采用根治性手術(shù)治療，療效可靠。 但胃癌患者普遍存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能紊亂，再加上受手術(shù)創(chuàng)傷等因素影響，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢，容易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良加劇， 并誘發(fā)更為嚴(yán)重的免疫抑制，不利于患者預(yù)后[1]。對(duì)此，臨床多通過腸外營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)素，并預(yù)防腸道炎癥性疾病等。 但腸外營(yíng)養(yǎng)支持不能有效改善免疫功能紊亂的問題，且長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持也會(huì)導(dǎo)致機(jī)能紊亂[2]。 隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案在胃腸疾病術(shù)后康復(fù)中已經(jīng)有了較多應(yīng)用， 能夠改善胃腸黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、功能，更好地滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求[3-4]。 該次研究選擇該院2020年1—12月收治的胃癌根治術(shù)后患者80 例，通過隨機(jī)分組對(duì)照，探討了腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)飲食干預(yù)對(duì)患者胃腸功能、營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能的改善效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的胃癌根治術(shù)后患者80 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均采用根治性手術(shù)治療[5]；（2）認(rèn)知功能正常，依從性較好；（3）對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并內(nèi)分泌疾病者；（2）嚴(yán)重肝腎功能異常者；（3）合并其他消化系統(tǒng)疾病者；（4）其他原因?qū)е聽I(yíng)養(yǎng)不良者；（5）合并自身免疫性疾病者。以隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為兩組。 對(duì)照組40 例，男25 例，女15 例；年齡41～78（61.25±7.51）歲；TNM分期：II 期29 例，III 期11 例。 試驗(yàn)組40 例，男24 例，女16 例；年齡40～77（60.85±7.44）歲；TNM分期：II 期28 例，III 期12 例。 兩組胃癌患者的性別、年齡、TNM分期等一般資料比較， 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。 該研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均根據(jù)中國居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，每日攝入量控制為25 kcal/kg，結(jié)合患者的實(shí)際耐受能力進(jìn)行劑量調(diào)整。

對(duì)照組予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持， 經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺，中心靜脈置管，術(shù)后20 h 開始滴注營(yíng)養(yǎng)素。營(yíng)養(yǎng)素配方為復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖、維生素、氯化鈉注射液、微量元素等，配置成三升袋，留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，在胃腸功能恢復(fù)后拔除。

試驗(yàn)組則采用腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)飲食干預(yù)，先同對(duì)照組予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持。同時(shí)留置鼻空腸管和胃腸減壓管，置入深度應(yīng)該超過吻合口遠(yuǎn)端至少20 cm，胃管末端應(yīng)置入胃內(nèi)。術(shù)后20 h 后，可經(jīng)腸管置入溫?zé)嵘睇}水，以250 mL 為宜，若患者未見不適，可開始緩慢滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030011，規(guī)格：1.5 kcal/mL]。第1 天，腸外營(yíng)養(yǎng)支持劑量為總量的3/4， 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持劑量為總量的1/4；第2 天腸外營(yíng)養(yǎng)支持劑量為總量的1/2，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持劑量為總量的1/2；第3 天開始，停止腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持予以全量。 營(yíng)養(yǎng)液溫度控制為37～40℃，以減少對(duì)患者的刺激。 患者在排氣后，拔除胃管，經(jīng)口少量進(jìn)食流食，減少空腸管的注入量，在可經(jīng)口進(jìn)食全流食后，拔除營(yíng)養(yǎng)管，逐漸過渡到半流食、軟食、普食。

兩組均干預(yù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組胃腸功能。分別于干預(yù)前后采集患者空腹靜脈血，預(yù)處理分離血清后，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)其胃泌素（gastrin，GAS）、胃動(dòng)素（motilin，MTL）水平。

（2）比較兩組營(yíng)養(yǎng)狀況。分別于干預(yù)前后采集患者空腹靜脈血， 使用多功能生化分析儀檢測(cè)其白蛋白、前白蛋白水平。

（3）比較兩組免疫功能。分別于干預(yù)前后采集患者空腹靜脈血，分離血清后，采用被動(dòng)凝集法檢測(cè)其免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）M、IgA、IgG 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸功能比較

干預(yù)前，兩組GAS、MTL 水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)后，試驗(yàn)組GAS、MTL 水平均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組胃腸功能比較[（±s），pg/mL]

表1 兩組胃腸功能比較[（±s），pg/mL]

對(duì)照組（n=40）試驗(yàn)組（n=40）t 值P 值組別30.88±4.1331.45±4.200.6120.542115.36±35.82167.45±40.206.1170.00035.68±5.0936.24±5.120.4940.623197.25±40.27231.08±38.403.8480.000 GAS干預(yù)前 干預(yù)后MTL干預(yù)前 干預(yù)后

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

干預(yù)前，兩組白蛋白、前白蛋白水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，試驗(yàn)組白蛋白、前白蛋白水平均高于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較[（±s），g/L]

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較[（±s），g/L]

對(duì)照組（n=40）試驗(yàn)組（n=40）t 值P 值組別24.17±2.0324.31±2.100.3030.76331.64±1.8736.50±2.2510.5060.000141.60±11.29140.26±10.840.5420.590156.14±12.84172.60±13.625.5620.000白蛋白干預(yù)前 干預(yù)后前白蛋白干預(yù)前 干預(yù)后

2.3 兩組免疫功能比較

干預(yù)前，兩組IgM、IgA、IgG 水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，試驗(yàn)組IgM、IgA、IgG水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組免疫功能比較[（±s），g/L]

表3 兩組免疫功能比較[（±s），g/L]

對(duì)照組（n=40）試驗(yàn)組（n=40）t 值P 值組別2.27±0.412.31±0.380.4530.6521.50±0.241.39±0.182.3190.0232.15±0.442.27±0.411.2620.2111.26±0.311.12±0.222.3290.02214.29±2.0114.50±1.880.4830.63113.05±1.7510.74±1.586.1970.000 IgM干預(yù)前 干預(yù)后IgA干預(yù)前 干預(yù)后IgG干預(yù)前 干預(yù)后

3 討論

胃癌患者由于受消化道梗阻、腫瘤消耗等因素的影響，在進(jìn)行根治性手術(shù)治療之前，其多存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，再加上手術(shù)影響，其術(shù)后早期無法正常進(jìn)食，故其營(yíng)養(yǎng)狀況更差，容易導(dǎo)致其免疫功能紊亂，增加了術(shù)后感染以及惡性腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[6]。基于此，臨床針對(duì)胃癌根治性手術(shù)患者，術(shù)后有必要予以其營(yíng)養(yǎng)支持方案，以滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求。 但常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)雖然能夠在一定程度上滿足患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，但改變了人體正常的攝入營(yíng)養(yǎng)模式，不利于胃腸功能的恢復(fù)[7]。而近年來有研究指出，小腸消化功能在胃癌根治術(shù)后2 h 即可恢復(fù)， 術(shù)后6～12 h 就可以接受營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸入，故采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有較高的可行性[8]。 該研究在腸外營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可通過食糜刺激，激活腸道神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸，促進(jìn)5-羥色胺的分泌，從而進(jìn)一步促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快胃腸功能恢復(fù)，而循序漸進(jìn)地予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 則能夠確保患者逐漸適應(yīng)腸內(nèi)吸收營(yíng)養(yǎng)，能夠在滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求的基礎(chǔ)上，保障該輸入方案的安全性[9]。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)也能夠維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能的完整，預(yù)防腸道細(xì)菌移位，可保護(hù)腸道黏膜的免疫屏障。胃腸激素水平是反應(yīng)胃腸功能的重要指標(biāo)，GAS 可促進(jìn)胃括約肌及食道收縮，加快胃腸蠕動(dòng)，MTL 則可作用于胃動(dòng)素神經(jīng)元，控制腸道活動(dòng)[10]。 該次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組GAS、MTL 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），則說明腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)飲食干預(yù)可以改善胃腸功能。 而在營(yíng)養(yǎng)狀況方面，干預(yù)后，試驗(yàn)組白蛋白、前白蛋白水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)飲食干預(yù)可提高機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況。 IgM、IgA、IgG 為反應(yīng)體液免疫狀態(tài)的重要指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)時(shí)，其水平會(huì)明顯上升。該次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組IgM、IgA、IgG 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），則提示腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)飲食干預(yù)能夠改善患者的機(jī)體免疫功能。

綜上所述，對(duì)胃癌根治術(shù)后患者采用腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)飲食干預(yù)， 可提高其機(jī)體胃腸功能以及營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于改善其免疫功能狀態(tài)，值得臨床推廣。