王傳生

（蘭陵縣人民醫(yī)院脊柱外科，山東蘭陵 277700）

Kummell 病被認(rèn)為是一種由局部骨壞死造成的遲發(fā)性創(chuàng)傷后椎體塌陷和脊柱后凸畸形疾病，創(chuàng)傷及骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致椎體缺血性壞死的重要因素，治療原則是減輕脊柱負(fù)荷及減少壓縮椎體壓力[1]。 對(duì)于保守治療無效的I 型、II 型Kummell 病患者可考慮使用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty, PVP）或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) （percutaneous kyphoplasty, PKP）治療[2-3]。 PVP 與PKP 均是針對(duì)腰椎相關(guān)疾病的微創(chuàng)手術(shù)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道表明，對(duì)于Kummell 病I 型、II 型患者采用PVP 或PKP 治療均有顯著效果[4-5]。然而，在PVP或PKP 的選擇上，醫(yī)學(xué)界同仁意見尚未統(tǒng)一。 為此，該研究選取2018年1月—2020年6月蘭陵縣人民醫(yī)院收治的92 例Kummell 病患者，旨在探討PVP 及PKP的個(gè)體化選擇，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蘭陵縣人民醫(yī)院收治的92 例Kummell 病患者，將行PVP 治療的46 例患者作為對(duì)照組，將行PKP 治療的46 例患者作為觀察組。 對(duì)照組男24 例，女22 例；平均年齡（72.3±13.1）歲；I 型21 例，II 型25例。 觀察組男21 例，女25 例；平均年齡（74.2±14.2）歲；I 型22 例，II 型24 例。 兩組患者性別、年齡、分型資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合Kummell 病相關(guān)診斷指征；均為I 型、II 型患者， 并符合PVP 或PKP 手術(shù)適應(yīng)證；臨床資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：疾病分型為III 型者；嚴(yán)重心臟疾病、凝血功能障礙者；不能耐受手術(shù)者；合并神經(jīng)損傷者；對(duì)該研究手術(shù)器械或材料過敏者；病例資料不完整或失訪者。該研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)審核標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，包括凝血常規(guī)、正/側(cè)位X 線片、CT 掃描等，必要時(shí)行MRI 檢查。對(duì)照組行PVP 治療，觀察組行PKP 治療，手術(shù)方法如下：

（1）患者取俯臥位，通過C 形臂X 光機(jī)確定經(jīng)皮穿刺病變椎體位置，常規(guī)消毒鋪單，進(jìn)行局部麻醉。

（2）對(duì)照組穿刺針經(jīng)皮單側(cè)經(jīng)椎弓根至前方椎體內(nèi)，觀察組由兩位術(shù)者同時(shí)將穿刺針經(jīng)雙側(cè)椎弓根根至前方椎體內(nèi)，針尖置于椎弓根投影的外上緣。 側(cè)位順椎弓根鉆入，當(dāng)針尖至椎弓根的1/2 時(shí)，透視正位顯示針尖位于椎弓根投影的中線處， 則說明進(jìn)針正確。 順椎弓根繼續(xù)鉆入。

（3）對(duì)照組：PVP 穿刺針針尖在側(cè)位上要到達(dá)椎體前中1/3 處停止。 拔出穿刺針芯，透視下用注射器將調(diào)配好的骨水泥順套管注入椎體內(nèi)，當(dāng)感到阻力增大或充填達(dá)椎體后壁時(shí)停止注射，透視見骨水泥分布均勻后，拔出套管。單個(gè)椎體骨水泥注入量一般為3～5 mL。

（4）觀察組：PKP 穿刺針在側(cè)位上顯示工作套管前端位于椎體后緣皮質(zhì)前4～6 mm 處停止，即針尖位于椎體后緣皮質(zhì)前方8 mm。拔出穿刺針芯，將椎體鉆順套管鉆入椎體到達(dá)所需深度。將球囊順套管送入病變椎體，透視確認(rèn)球囊完全伸出套管。 X 線監(jiān)視下緩慢注入碘伏醇擴(kuò)張球囊，逐漸增加壓力，使球囊擴(kuò)張至椎體達(dá)到預(yù)計(jì)復(fù)位效果，或到達(dá)椎體終板及四周皮質(zhì)時(shí)，停止增加壓力。兩側(cè)球囊均擴(kuò)張滿意后，吸出碘伏醇，取出球囊。 經(jīng)雙側(cè)套管將漿糊期牙膏狀骨水泥注入椎體內(nèi)，雙側(cè)注入完成后拔出套管。 單個(gè)椎體骨水泥注入量一般為6 mL 左右，雙側(cè)穿刺操作，通常每側(cè)注入2～3 mL。

（5）手術(shù)期間一旦透視發(fā)現(xiàn)有骨水泥滲漏，則立即終止注射。 拔出套管后，行常規(guī)止血、包扎，并觀察8～15 min，一切正常，手術(shù)結(jié)束。 術(shù)后臥床休息，監(jiān)測(cè)生命體征，給予常規(guī)抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、骨水泥量、骨水泥滲漏例數(shù)、X 線透視次數(shù)等。

（2）功能指標(biāo)：分別于術(shù)前1 d（T0）、術(shù)后1 d（T1）、術(shù)后1 個(gè)月（T2）、術(shù)后6 個(gè)月（T3）等時(shí)點(diǎn)，對(duì)兩組患者進(jìn)行以下項(xiàng)目的檢測(cè)與評(píng)估：①采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale, VAS）評(píng)估兩組患者的疼痛情況， 評(píng)分為0～10分，0分無疼痛，10分極度疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。 ②采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)估兩組兩組患者的日常功能障礙情況，ODI 量表共10 題，每題0～5分， 總得分=實(shí)際得分／(答題數(shù)×5)×100%，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙越嚴(yán)重。③通過影像學(xué)檢測(cè)評(píng)估兩組患者的椎體后凸角（Cobb 角）糾正效果，Cobb角為畸形段上端椎的椎體上緣和下端椎的椎體下緣之間的夾角。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、 骨水泥量及X 線透射次數(shù)均明顯高于對(duì)照組，骨水泥滲漏例數(shù)及滲漏率明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組各時(shí)點(diǎn)VAS 對(duì)比

兩組T1～T3 各時(shí)點(diǎn)的VAS 評(píng)分均明顯低于各組T0 時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但觀察組T0～T3各時(shí)點(diǎn)的VAS 評(píng)分與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)對(duì)比， 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)VAS 對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)VAS 對(duì)比[（±s），分]

注：與同組T0 時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05

對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46）t 值P 值組別7.12±1.427.11±1.330.0350.972 T01.95±0.96*2.05±1.11*0.4620.645 T12.52±0.76*2.45±0.67*0.4690.6403.26±0.58*3.31±0.63*0.3960.693 T2 T3

2.3 兩組各時(shí)點(diǎn)ODI 對(duì)比

兩組T1～T3 各時(shí)點(diǎn)的ODI 指數(shù)均明顯低于各組T0 時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但觀察組T0～T3各時(shí)點(diǎn)的ODI 指數(shù)與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較， 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)ODI 對(duì)比[（±s），%]

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)ODI 對(duì)比[（±s），%]

注：與同組T0 時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05

組別T0 T1 T2 T3對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46）t 值P 值73.30±11.6072.70±11.800.2460.80618.90±3.20*18.10±3.10*1.2180.22623.30±4.20*23.60±4.30*0.3390.73532.30±5.40*31.60±5.10*0.6390.524

2.4 兩組各時(shí)點(diǎn)Cobb 角度對(duì)比

兩組T1～T3 各時(shí)點(diǎn)的Cobb 角度數(shù)均明顯低于各組T0 時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但觀察組T0～T3 各時(shí)點(diǎn)Cobb 角度數(shù)與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 兩組各時(shí)點(diǎn)Cobb 角度對(duì)比[（±s），°]

表4 兩組各時(shí)點(diǎn)Cobb 角度對(duì)比[（±s），°]

注：與同組T0 時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05

對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46）t 值P 值組別18.80±2.6018.20±2.701.0860.28 T011.60±1.40*12.10±1.50*1.6530.102 T112.50±1.60*12.90±1.70*1.1620.24813.60±1.70*13.70±1.80*0.2740.785 T2 T3

3 討論

Kummell 病是一種罕見的、 復(fù)雜的脊椎疾病，自1891年報(bào)導(dǎo)至今，其發(fā)病機(jī)制依舊不明確[6]。 目前對(duì)該病的病理過程已基本達(dá)成共識(shí)：首先是脊柱的骨性結(jié)構(gòu)及韌帶結(jié)構(gòu)遭受多發(fā)性、微小性創(chuàng)傷，接著是由這種創(chuàng)傷所引起的骨質(zhì)斷裂及小血腫形成，骨松質(zhì)的這種微小骨折又會(huì)造成骨壞死以至于椎體塌陷。臨床主要采用手術(shù)治療Kummell 病， 主要術(shù)式有PVP、PKP 及開放手術(shù)等，效果比較理想，能夠有效緩解患者疼痛，并矯正后凸畸形。 對(duì)于Ⅰ型、Ⅱ型Kummell病的手術(shù)治療方式主要為PVP 或PKP， 二者相較傳統(tǒng)開放手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)便、安全等優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)[7-8]。 PVP 與PKP 均是通過向病變椎體內(nèi)注入骨水泥[聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate, PMMA）]，增強(qiáng)椎體強(qiáng)度，重建脊柱穩(wěn)定性，緩解患者疼痛，改善活動(dòng)不利等癥狀。 兩種術(shù)式均可有效增強(qiáng)病變椎體穩(wěn)固性，防止骨折進(jìn)一步塌陷，緩解骨折疼痛，恢復(fù)椎體高度。二者的區(qū)別在于，PVP 是直接向病變椎體內(nèi)注入PMMA，PKP 則是先置入可擴(kuò)張球囊使塌陷椎體復(fù)位后再向病椎空腔內(nèi)注射PMMA。PKP 相較PVP 能夠更好地恢復(fù)椎體高度， 矯正后凸畸形。 近年來國(guó)內(nèi)外關(guān)于PVP、PKP 的臨床研究及報(bào)道逐漸增多，但對(duì)于Ⅰ型、Ⅱ型Kummell 病手術(shù)治療方式如何選擇的報(bào)道較少，針對(duì)個(gè)體化方案選擇的研究也較少，尚缺乏臨床參考或文獻(xiàn)指導(dǎo)。 為進(jìn)一步優(yōu)化和補(bǔ)充前人的研究成果，該研究通過對(duì)92 例Ⅰ型、Ⅱ型Kummell 病患者進(jìn)行回顧性分析， 對(duì)比PVP 和PKP 兩種微創(chuàng)手術(shù)方式的臨床療效及差異，探討二者的個(gè)體化選擇。

該次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、骨水泥量及X 線透射次數(shù)均明顯高于對(duì)照組， 觀察組骨水泥滲漏例數(shù)及滲漏率明顯低于對(duì)照組。 說明PKP 相較PVP 雖然骨水泥用量、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但骨水泥滲透率更低，安全性更高。 有研究顯示，PKP 作為PVP 的改進(jìn)術(shù)式，X 線透射次數(shù)相較更多、 手術(shù)時(shí)間相較更長(zhǎng)，但大大降低了PMMA 滲漏率，并可顯著提高患者生存率，而其醫(yī)療費(fèi)用相應(yīng)更高[9-10]。兩組T1～T3 各時(shí)點(diǎn)的VAS 評(píng)分均明顯低于各組T0 時(shí)， 但觀察組T0～T3 各時(shí)點(diǎn)的VAS 評(píng)分與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)對(duì)比無顯著差異， 說明PVP 或PKP 均能有效緩解疼痛且二者效果相近。PVP、PKP 緩解疼痛的機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為有兩種可能：一是PMMA 增加了椎體的穩(wěn)定性，從而減少了對(duì)椎體內(nèi)痛覺神經(jīng)末梢的刺激；二是PMMA聚合反應(yīng)釋放的熱量及其毒性作用破壞了椎體內(nèi)的神經(jīng)末梢及炎性致痛因子， 改變了椎體內(nèi)微環(huán)境，降低了疼痛敏感性，阻斷了疼痛介質(zhì)生成，從而達(dá)到止痛效果。 兩組T1～T3 各時(shí)點(diǎn)的ODI 指數(shù)均明顯低于各組T0 時(shí)，但觀察組T0～T3 各時(shí)點(diǎn)的ODI 指數(shù)與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)對(duì)比無顯著差異， 說明PVP 或PKP 均能有效改善日?；顒?dòng)功能且二者效果相近。分析原因，PVP 是通過經(jīng)皮穿刺到病變椎體的穿刺針，向椎體內(nèi)注入PMMA，達(dá)到增強(qiáng)椎體強(qiáng)度，防止病椎再塌陷，維持脊柱穩(wěn)定性的作用[11]。PKP 是在PVP 基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，經(jīng)皮向病變椎體內(nèi)導(dǎo)入球囊，通過球囊擴(kuò)張后使壓縮骨折椎體復(fù)位并形成空腔， 然后再注入PMMA增強(qiáng)椎體剛度及強(qiáng)度，可達(dá)到復(fù)位病變椎體，矯正后凸畸形的作用[12]。 PMMA 的最大特點(diǎn)是固定快，并且具有很高的強(qiáng)度和硬度，患者術(shù)后早期即可下地進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)， 對(duì)于改善其日常行為活動(dòng)功能有重要幫助。 兩組T1～T3 各時(shí)點(diǎn)的Cobb 角度數(shù)均明顯低于各組T0 時(shí)， 但觀察組T0～T3 各時(shí)點(diǎn)Cobb 角度數(shù)與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)對(duì)比無顯著差異， 說明PVP 或PKP 均具有良好的椎體后凸糾正效果且二者效果相近。分析原因，PVP、PKP 兩種術(shù)式均是通過向病變椎體內(nèi)注入PMMA，使塌陷的椎體再成形，并利用PMMA 特性，穩(wěn)定病變錐體，從而使椎體后凸得到有效糾正。

雖然PVP 與PKP 治療Ⅰ型、Ⅱ型Kummell 病患者均可取得較為滿意的效果， 但PKP 具有骨水泥滲漏率低、 椎體高度恢復(fù)滿意度高等優(yōu)勢(shì)。 這是因?yàn)镻KP 作為PVP 的改進(jìn)技術(shù)， 應(yīng)用球囊擴(kuò)張技術(shù)糾正后凸畸形，向椎體內(nèi)注入骨水泥，可有效恢復(fù)椎體高度并矯正后凸畸形，降低骨水泥滲漏率。 但PKP 的治療費(fèi)用較高，且球囊支撐復(fù)位過度可增加椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中需要過伸體位復(fù)位。 因此，Ⅰ型、Ⅱ型Kummell 病患者應(yīng)綜合考慮年齡、基礎(chǔ)病、骨質(zhì)疏松程度、椎體后壁完整性、脊椎后凸角等因素，再結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)承受能力進(jìn)行合理選擇，并制定個(gè)體化治療方案。

綜上所述，PVP 及PKP 治療I 型、II 型Kummell病患者均具有良好的效果， 均可顯著緩解患者疼痛，改善日常功能障礙， 糾正Cobb 角。 臨床應(yīng)綜合考慮患者年齡、病情、骨質(zhì)疏松程度及經(jīng)濟(jì)承受能力等進(jìn)行術(shù)式選擇，并制定個(gè)體化治療方案。