李庚

（昆明航天醫(yī)院骨與創(chuàng)傷外科，云南昆明 650229）

老年群體多伴有骨質(zhì)疏松，受間接或直接暴力沖擊易引起股骨粗隆間骨折， 臨床主要表現(xiàn)為患肢疼痛、畸形、大腿腫脹等，嚴重影響患者的生活能力。 目前臨床治療股骨粗隆間骨折以手術(shù)為主，股骨近端防旋髓內(nèi)釘 （proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、成功率高等優(yōu)點，臨床應用廣泛[1-2]。 但手術(shù)會對患者骨組織及周圍肌肉血管造成損傷，患者術(shù)后需要長時間臥床休息，易引起肺部感染、髖部疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，從而影響恢復效果[3]。因此，臨床對于該病患者需要在手術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合采用有效的康復訓練， 以縮短臥床時間，促進其肢體功能盡快恢復。 該研究選取該院2017年5月—2020年6月收治的52 例老年股骨粗隆間骨折患者，通過分組對照，探討PFNA 內(nèi)固定聯(lián)合個體化康復訓練的臨床療效。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的52 例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象。納入標準：（1）經(jīng)CT、MRI 等影像學檢查確診，伴有大腿腫脹、患肢疼痛等癥狀；（2）無手術(shù)禁忌證；（3）治療前未服用消炎藥物。 排除標準：（1）認知、溝通障礙；（2）合并嚴重器質(zhì)性疾??；（3）伴有肢體功能障礙；（4）凝血功能異常；（5）由其他因素引起的病理性骨折。 該研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組26 例。 對照組男16例，女10 例；年齡60～82 歲，平均年齡（71.13±2.94）歲；骨折原因：跌倒15 例，交通事故傷8 例，其他3例。觀察組男17 例，女9 例；年齡61～84 歲，平均年齡（71.22±2.89）歲；骨折原因：跌倒16 例，交通事故傷6例，其他4 例。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均行PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療。麻醉成功后，患者取仰臥位，置于牽引床上，在C 型臂（南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司， 型號：PLX116B1，蘇械注準20172301756）監(jiān)視下利用牽引床對骨折端進行初步復位。 手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪洞巾。 于大粗隆尖端近側(cè)5 cm 處向近側(cè)作一5 cm 切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，止血。 鈍性分離肌層達大粗隆尖端，利用牽引床合并手法對骨折端進行閉合復位，C 型臂下多角度觀察骨折端復位滿意后，利用克氏針確定正確入釘點并進入髓腔中央，應用開路鉆順定位克氏針開路進入髓腔。 退出空心鉆與克氏針，置入PFNA 髓內(nèi)釘主釘，利用髓內(nèi)釘配套導向器向股骨頸內(nèi)鉆入螺紋克氏針，確認克氏針在股骨頸內(nèi)中部，針尖位于股骨頭軟骨下5 mm。 測深，順螺紋克氏針外側(cè)皮質(zhì)擴孔，打入股骨頸螺旋刀頭，加壓后鎖定。 定位裝置定位下鎖入遠端交鎖釘固定。 于C 型臂下確認骨折端復位滿意、內(nèi)置物位置及長度理想后，安置髓內(nèi)釘尾帽，清點器械、敷料無誤，沖洗術(shù)野，使用可吸收線逐層縫合關(guān)閉切口。

對照組術(shù)后采用常規(guī)康復訓練。術(shù)后1～2周由護士輔助患者進行肌力訓練， 逐漸增大髖關(guān)節(jié)彎曲角度，5～10 s/次，2～3 次/d；術(shù)后3～5周由護士指導患者家屬輔助患者進行關(guān)節(jié)被動屈伸訓練，10～15 s/次，3次/d。 出院后護士以口頭方式告知患者康復訓練方案，包括關(guān)節(jié)主被動屈伸、髖關(guān)節(jié)外展等，5～10 min/次，1～2 次/d，根據(jù)其身體耐受情況適當休息。 訓練時間為6 個月，每3 個月復診1 次，確認骨折愈合情況。

觀察組術(shù)后采用個體化康復訓練。（1）術(shù)后1～3 d：待患者麻醉消退后即可指導其進行膝關(guān)節(jié)被動屈伸、踝關(guān)節(jié)主動背伸及趾屈活動， 均為5 min/次，3 次/d。（2）術(shù)后4～7 d：評估患者疼痛情況，若其患肢無疼痛即可進行直腿抬高訓練，直抬腿練習頻率為10 s/次，6～10 次/組，5 組/d； 側(cè)抬腿練習頻率為10 s/次，6～10次/組，5 組/d； 后抬腿練習頻率為10 s/次，20～30 次/組，5 組/d。 （3）術(shù)后2～5周：護士引導患者進行膝、髖關(guān)節(jié)主動屈伸訓練，5～10 s/次，10 次/組，3～5 組/d。（4）出院后：發(fā)放居家訓練指導手冊，要求患者按照手冊要求進行康復訓練，包括下肢關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)外展等，5～10 min/次，3 次/d。 （5）術(shù)后3 個月復診1 次，若患者骨折愈合良好，可指導其進行患肢部位的負重訓練，5 min/次，3 次/d， 并持續(xù)性評估患者的耐受情況，逐漸增加重量。訓練時間為6 個月，每3 個月復診1 次，評估患者的骨折恢復情況，針對性調(diào)整訓練方案。

1.3 觀察指標

（1）分別于干預前后采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分量表對患者的髖關(guān)節(jié)功能進行評估， 包括4 個維度，分別為疼痛（0～44分）、功能（0～47分）、畸形（0～4分）及關(guān)節(jié)活動度（0～5分），總分100分，評分越高則表示患者的髖關(guān)節(jié)功能越優(yōu)[4]。

（2）分別于干預前后采用Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI） 評定量表對患者的生活能力進行評估，包括進食、修飾、穿衣、如廁、洗澡、平地行走、上下樓梯等10 個項目，評分范圍為0～100分，重度依賴≤40分，41分≤中度依賴≤60分，61分≤輕度依賴≤99分，無需依賴100分，評分越高則表示生活能力越強[5]。并記錄兩組骨折愈合時間。

（3）統(tǒng)計兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥主要包括髖部疼痛、肺部感染、髖部畸形、關(guān)節(jié)僵硬等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

干預前，兩組各項髖關(guān)節(jié)功能評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組疼痛、功能、畸形及關(guān)節(jié)活動度評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較[(±s)，分]

表1 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較[(±s)，分]

對照組（n=26）觀察組（n=26）t 值P 值組別12.53±3.4912.47±3.500.0620.95121.14±1.1935.48±2.9423.0540.00016.52±2.2916.48±2.310.0630.95026.65±2.3938.52±2.9316.0070.0001.01±0.531.04±0.490.2120.8332.11±0.423.09±0.289.9000.0001.14±0.621.12±0.530.1250.9012.59±0.843.97±0.656.6250.000疼痛干預前 干預后功能干預前 干預后畸形干預前 干預后關(guān)節(jié)活動度干預前 干預后

2.2 兩組生活能力及骨折愈合時間比較

干預前， 兩組BI 評分比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組BI 評分高于對照組，骨折愈合時間短于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組生活能力及骨折愈合時間比較(±s)

表2 兩組生活能力及骨折愈合時間比較(±s)

對照組（n=26）觀察組（n=26）t 值P 值組別48.22±2.3747.31±2.541.3360.18865.42±2.6178.59±3.5415.2690.000126.58±10.1992.81±9.1712.5610.000骨折愈合時間（d）BI 評分（分）干預前 干預后

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折的發(fā)生與骨質(zhì)疏松及外力撞擊等因素密切相關(guān)， 非手術(shù)治療患者需要長期臥床，不利于早期康復鍛煉，且易出現(xiàn)較多并發(fā)癥[6]。故臨床治療以手術(shù)為主，主要目的在于促進骨折愈合，改善髖關(guān)節(jié)功能。與傳統(tǒng)股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)相比，PFNA僅需依靠螺旋刀片即可實現(xiàn)穩(wěn)定支撐及抗旋轉(zhuǎn)的效果，且抗切出及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較高；同時其對骨質(zhì)具有較高錨合力，適用范圍廣，能夠顯著提高治療效果[7-8]。但術(shù)后患者仍遺留不同程度的功能障礙，導致恢復速度緩慢，難以達到預期效果，故需予以患者有效的康復訓練，從而提高治療效果。

常規(guī)康復訓練未對患者的身體狀況進行全面評估，缺乏規(guī)范化、科學化的訓練方案，整體恢復效果不佳。 個體化康復訓練全面評估患者的身體狀況，制定針對性的康復訓練方案，具有規(guī)范、科學、合理等優(yōu)點，有利于促進患者肢體功能恢復，提高其生活自理能力。早期康復訓練能夠緩解患者因長時間臥床引起的局部缺血現(xiàn)象，加快局部血運，促進血液循環(huán)，減少褥瘡、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生；且局部血運增加能夠加快血腫消除速度，進而促進骨折修復、愈合[9]。 早期直腿抬高、髖膝關(guān)節(jié)屈伸訓練能夠糾正患者輕微的骨折移位情況，為其能夠盡早下床活動及進行負重練習奠定基礎(chǔ)?；颊咴趶驮\時護士根據(jù)其實際恢復情況確定負重量并持續(xù)調(diào)整訓練方案，實施個體化康復訓練，能夠有效提高患者的訓練依從性，避免早期負重量過高造成內(nèi)固定失敗，從而促進骨折愈合，改善髖關(guān)節(jié)功能[10]。 該研究結(jié)果顯示，觀察組干預后的疼痛、功能、畸形及關(guān)節(jié)活動度評分均高于對照組，BI 評分高于對照組，骨折愈合時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明PFNA 內(nèi)固定聯(lián)合個體化康復訓練治療老年股骨粗隆間骨折患者的效果確切， 能夠促進骨折愈合，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高生活能力，且并發(fā)癥少。該研究樣本容量較小，未隨訪分析PFNA 內(nèi)固定聯(lián)合個體化康復訓練對患者髖關(guān)節(jié)功能恢復的遠期治療效果，研究結(jié)果存在一定局限性，仍應加大樣本容量，為臨床治療股骨粗隆間骨折提供更優(yōu)借鑒。

綜上所述，PFNA 內(nèi)固定聯(lián)合個體化康復訓練治療老年股骨粗隆間骨折患者的療效顯著，能夠促進骨折愈合，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高生活能力，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣借鑒。