楊斌

（北大荒集團(tuán)北安醫(yī)院骨科，黑龍江北安 164000）

股骨頸骨折（transcervical fracture，TF）是老年群體常見的骨折類型，由于其身體狀況較差，骨質(zhì)疏松明顯，一旦發(fā)生跌倒、墜落極易引發(fā)股骨頸骨折[1]。 近年隨著老齡化進(jìn)程加劇，TF 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，若臨床未能及時(shí)采取有效的治療措施，會(huì)引起患者不同程度髖關(guān)節(jié)功能障礙，甚至可致殘[2]。 手術(shù)是治療TF 重要方式，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是常用術(shù)式，可分為人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，均能夠幫助患者重建髖關(guān)節(jié)功能[3]。人工股骨頭置換術(shù)后患者臥床時(shí)間較長，容易出現(xiàn)褥瘡、血栓等并發(fā)癥。 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)效果及安全性可能與人工股骨頭置換術(shù)存在一定差異?；诖?，該研究以2018年7月—2020年7月該院收治的92 例老年TF 患者為研究對象，分析不同人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者的具體影響。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的老年TF 患者92 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人股骨頸骨折診治指南》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；患者簽署知情同意書，且骨折前髖關(guān)節(jié)功能正常；非病理性骨折；精神狀態(tài)良好，能夠正常溝通、交流。 排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)異常者；不具有手術(shù)指征者；合并高血壓性腦病者；伴有其他影響下肢功能疾病者；全身性嚴(yán)重感染者。 按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組46 例。 對照組中男25 例，女21 例；年齡64～75 歲，平均年齡（69.15±1.87）歲；骨折原因：跌倒傷28 例，墜落傷8 例，車禍傷10 例；Garden分型：Ⅲ型29 例，Ⅳ型17 例。研究組中男24 例，女22 例；年齡62～74 歲，平均年齡（69.07±1.83）歲；骨折原因：跌倒傷31 例，墜落傷7 例，車禍傷8 例；Garden分型：Ⅲ型27 例，Ⅳ型19 例。 兩組一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 該研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均展開全面評估，予以降壓、控糖等常規(guī)對癥處理，并根據(jù)患者個(gè)體情況選擇連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。

研究組采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 取健側(cè)臥位，常規(guī)麻醉后以髖關(guān)節(jié)外側(cè)側(cè)口作為手術(shù)切口，隨后依次切開皮下組織、肌肉組織，分離臀大肌，使股骨內(nèi)收、外旋，充分顯露關(guān)節(jié)囊；切開關(guān)節(jié)囊，選取小轉(zhuǎn)子上方15 mm 處切斷股骨頸，取出股骨頭，并依次切除后側(cè)、外側(cè)關(guān)節(jié)囊；清理髖臼周邊及內(nèi)部組織，并使用髖臼銼適度研磨髖臼（沿外展45°、前傾15°方向研磨），而后行擴(kuò)髓處理， 以髓腔大小選擇合適型號的股骨假體，先進(jìn)行安裝試模處理，仔細(xì)觀察髖關(guān)節(jié)松緊度，取出試模，再置入假體，將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，確定無脫位傾向、無活動(dòng)性出血后，用生理鹽水反復(fù)沖洗切口，置入引流管，逐層縫合切口。

對照組采取人工股骨頭置換術(shù)：體位、手術(shù)入路方式、切口暴露均與對照組相同，待關(guān)節(jié)囊充分顯露后做T 型切口，暴露股骨頸，修整殘端，取出股骨頭，隨后逐步擴(kuò)大髓腔，測量取出的股骨頭大小，以此為據(jù)選取合適型號的人工股骨頭置入、復(fù)位，復(fù)位完成后檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，無異常后用生理鹽水反復(fù)沖洗切口，置入引流管，逐層縫合切口。

兩組均隨訪至術(shù)后6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

對比分析兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、炎癥反應(yīng)及疼痛介質(zhì)水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

（1）髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：于術(shù)前、術(shù)后1、3、6 個(gè)月使用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分 （Harris Hip score，HHS）量表評估，共100分，包括關(guān)節(jié)功能47分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度5分、疼痛44分和畸形4分，分?jǐn)?shù)越高則髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳。（2）髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：于術(shù)后6 個(gè)月評估患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，包括屈曲、背伸、外展、內(nèi)收及總范圍。（3）炎癥反應(yīng)及疼痛介質(zhì)水平：于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月采集患者4 ml 靜脈血， 按照3000 r/min 速度離心10 min， 獲取血清后用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定腫瘤壞死因子-α （Tumor Necrosis Factor-α，TNFα）、白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）水平；用放射免疫法測定5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平。（4）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：于術(shù)后6 個(gè)月統(tǒng)計(jì)切口感染、假體脫位、假體松動(dòng)的發(fā)生狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、炎癥反應(yīng)及疼痛介質(zhì)水平等計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用獨(dú)立t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對t 檢驗(yàn)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

兩組術(shù)前的HHS 評分相比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、6 個(gè)月，兩組的HHS 評分均高于術(shù)前，且研究組高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[（±s），分]

表1 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[（±s），分]

對照組（n=46）研究組（n=46）t 值P 值組別68.24±5.1368.37±5.180.1210.904術(shù)前70.49±5.2674.88±5.733.8280.000術(shù)后1 個(gè)月75.20±6.1479.61±6.583.3230.00176.34±6.2982.27±6.984.2810.000術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較

術(shù)后6 個(gè)月，研究組的髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)收及總范圍均大于對照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）， 但兩組的背伸范圍比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較[（±s），°]

表2 兩組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較[（±s），°]

對照組（n=46）研究組（n=46）t 值P 值組別90.23±8.46105.39±9.108.2750.000屈曲8.24±2.578.56±2.610.5930.555背伸31.49±3.7036.68±4.126.3570.000外展19.43±4.2823.27±3.874.5140.000150.59±9.63178.34±10.9112.9340.000內(nèi)收 總范圍

2.3 兩組炎癥反應(yīng)及疼痛介質(zhì)水平比較

兩組術(shù)前的TNF-α、IL-1 及5-HT 水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，兩組的TNFα、IL-1 及5-HT 水平均低于術(shù)前， 且研究組低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組炎癥反應(yīng)及疼痛介質(zhì)水平比較[（±s），pg/mL]

表3 兩組炎癥反應(yīng)及疼痛介質(zhì)水平比較[（±s），pg/mL]

對照組（n=46）研究組（n=46）t 值P 值組別31.25±3.3031.18±3.270.1020.91916.64±2.2910.30±1.3816.0830.0006.45±0.876.42±0.890.1640.8714.38±0.602.31±0.3320.5030.000231.44±19.57234.08±20.460.6320.529159.84±15.1398.55±9.1123.5370.000 TNF-α術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月IL-1術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月5-HT術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，低于對照組的17.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

股骨頸部位較為特殊，承受人體大部分的力量負(fù)荷，而老年人群存在不同程度骨強(qiáng)度降低，髖關(guān)節(jié)肌肉群退變，是TF 的高發(fā)群體[5]。 同時(shí)，多數(shù)老年患者骨折疏松較為嚴(yán)重，骨骼組織修復(fù)能力下降，術(shù)后恢復(fù)期較長，因此選擇安全、有效的治療方式在促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)方面意義重大。

近年隨著外科手術(shù)水平的不斷提高，人工材料不斷更新，各種人工置換假體在臨床上廣泛應(yīng)用[6]。該研究結(jié)果顯示，研究組HHS 評分高于對照組，髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)收及總范圍均大于對照組，TNF-α、IL-1、5-HT 水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組背伸范圍相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示相比于人工股骨頭置換術(shù)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年TF 患者治療中具有更高的應(yīng)用價(jià)值，可減輕炎癥反應(yīng)及術(shù)后疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較少。 駱雷鋒等[7]研究指出，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在改善老年TF 患者髖關(guān)節(jié)功能、 生活質(zhì)量方面較人工股骨頭置換術(shù)更佳，與該研究結(jié)果具有一致性。 人工股骨頭置換術(shù)屬半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)， 僅利用假體對損傷的股骨進(jìn)行替換，可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)[8]。但該術(shù)式術(shù)中未處理髖臼，術(shù)后應(yīng)力多集中于骨性髖臼負(fù)重區(qū)， 加之患者存在骨質(zhì)疏松，術(shù)后極易造成髖臼磨損，導(dǎo)致髖部疼痛、假體松動(dòng)等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。相比之下，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中強(qiáng)調(diào)清理髖臼邊緣，保證人工髖臼與髖真臼邊緣處于平行狀態(tài)， 能夠有效增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少假體與關(guān)節(jié)間的摩擦力，從而緩解疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)將股骨及髖臼均用人工假體進(jìn)行替換，使股骨頭與髖臼高度吻合，更接近骨折前下肢生物力學(xué)，關(guān)節(jié)強(qiáng)度更高，患側(cè)關(guān)節(jié)磨損減少，進(jìn)而減輕局部炎癥反應(yīng)及術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于預(yù)后。同時(shí)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖創(chuàng)傷較大，但關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更好，術(shù)后并發(fā)癥少，疼痛介質(zhì)5-HT 水平更低，故疼痛較輕，利于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)。 然而該研究仍存有局限性，如納入樣本量不足、隨訪時(shí)間有限，可能導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)偏差，臨床后續(xù)研究中需完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，以進(jìn)一步明確全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于老年TF 患者治療中的效果較人工股骨頭置換術(shù)更佳， 可降低疼痛及并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。