彭明偉

（北京市懷柔區(qū)雁棲醫(yī)院骨科，北京 101400）

退行性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondylolisthesis, DLS）臨床表現(xiàn)以間歇性跛行、腰痛、下肢神經(jīng)根痛等為主。 中老年人是該病的易發(fā)人群，女性發(fā)病率高于男性。DLS 多因先天發(fā)育不良、創(chuàng)傷、后天勞損等因素所致，多伴隨椎管狹窄以及脊柱不穩(wěn)等現(xiàn)象[1-2]。 現(xiàn)階段，臨床治療該病的手段頗多，例如人工椎間盤置換、植骨融合等，但中老年患者受年齡、機體等方面限制，治療結(jié)果多欠理想，且復(fù)發(fā)率極高，因此急需找尋更為合適的治療方式。中醫(yī)在我國的歷史悠久，隨著近年的不斷探索與研究，使得各類疾病采用中醫(yī)治療均頗有療效。 其中針灸、正骨推拿治療DLS的效果顯著[3-4]，但二者聯(lián)合使用的報道較少?；诖耍撗芯窟x取北京市懷柔區(qū)雁棲醫(yī)院2018年4月—2020年6月收治的92 例DLS 患者為對象，探討針灸結(jié)合正骨推拿手法治療的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市懷柔區(qū)雁棲醫(yī)院收治的92 例DLS患者為研究對象， 隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組，每組46 例。 對照組中男性21 例， 女性25 例；年齡51～72 歲，平均年齡（61.5±9.6）歲；病程0.7～3.6年，平均病程（2.1±0.2）年；腰椎滑脫類型：L5滑移10 例，L5滑移24 例，L5滑移12 例。 觀察組中男性20 例，女性26 例；年齡52～73 歲，平均年齡（62.5±9.7）歲；病程0.8～3.7年，平均病程（2.2±0.3）年；腰椎滑脫類型：L5滑移11 例，L5滑移25 例，L5滑移10 例。 兩組患者的臨床資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：存在下肢神經(jīng)根疼痛、間歇性跛行等表現(xiàn)；側(cè)位X 線片顯示椎弓崩裂形態(tài)；患者對該次研究目的知曉，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙；心、肝、腎等功能不全者；認(rèn)知功能障礙，無法溝通者；中醫(yī)治療部位存在皮損或皮膚疾病；中途退出者。 該研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療配合針灸。 （1）西醫(yī)治療：給予患者牽引治療，囑其取仰臥位，使用胸帶于雙側(cè)腋下進行固定， 同時在髂棘上緣對盆骨進行固定，牽引重量約為患者體重的50%， 牽引時患者膝關(guān)節(jié)保持向下狀態(tài)，同時在下方放置三角支架，令其膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲角度保持在60°，每次30 min，每周2次。 （2）針灸治療：選取腰椎病變區(qū)的夾脊穴及腰陽關(guān)、環(huán)跳、昆侖、環(huán)跳、秩邊、委中、后溪等穴，用酒精對穴位進行消毒，選擇1.0～1.5 寸無菌針灸針刺各穴，手法選擇提插法、捻轉(zhuǎn)法，同時輔以搓柄法、彈針法、刮柄法、搖柄法等，根據(jù)患者病情確定留針時間，一般為10～20min，1 次/d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用正骨推拿手法治療：采用揉法或滾法在患處及腰部疼痛處按揉，幫助局部肌肉放松；用拇指對腰部軟組織施以彈按法，手法由輕至重，對患者腰陽關(guān)、昆侖、關(guān)元俞、環(huán)跳等穴位進行按壓；囑患者取仰臥屈膝位，醫(yī)生雙手從小腿前方逐漸向腹部進行按壓；囑患者取側(cè)臥位，點揉按壓其督脈、夾脊點，重點在腰椎病變夾脊處。 每次治療20～30 min，每周治療2 次。

兩組均治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療有效率：根據(jù)癥狀體征評分量表測定患者治療有效率，積分下降率=[（首診積分-第4周治療后積分）/首診積分]×100%。療效分為：痊愈：主要癥狀體征消失且積分下降率≥90%；顯效：主要癥狀體征顯著好轉(zhuǎn)且積分下降率為70%～89%；有效：主要癥狀體征減輕且積分下降率為30%～69%；無效：主要癥狀體征無改善或加重，且下降積分率＜30.00%。 總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

（2）疼痛指數(shù)及腰椎恢復(fù)情況：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）評估兩組患者治療前后的疼痛情況，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，患者疼痛越劇烈； 采用日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（Japanese Orthopaedic Association, JOA）評估兩組患者治療前后的腰椎恢復(fù)情況，總分0～29分，分?jǐn)?shù)越高，患者腰椎恢復(fù)越佳。

（3）腰椎穩(wěn)定性指標(biāo)水平：取患者治療前后的腰椎X 線正位、側(cè)位圖，測量腰椎矢狀曲度，包括腰椎前 凸 度 （lumbarlordosisangle, LLA）、 骶 骨 水 平 角（sacral horizontal angle， SHA）、 腰骶角（lumbosacral angle, LSA）、 腰椎曲線指數(shù)（lumbar curvature index,LCI）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料，如VAS、JOA 評分及腰椎穩(wěn)定性指標(biāo)等用（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料，如治療總有效率、性別等用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療有效率組間比較

觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組治療有效率對比[n(%)]

2.2 VAS、JOA 評分組間比較

治療前，兩組的VAS、JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的VAS 評分低于對照組，JOA 評分高于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組VAS、JOA 評分對比[（±s），分]

表2 兩組VAS、JOA 評分對比[（±s），分]

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值VAS 評分護理前 護理后 t 值 P 值JOA 評分護理前 護理后 t 值 P 值6.89±0.726.75±0.640.9860.3272.47±0.383.52±0.4611.9360.00036.82227.7950.0000.00014.35±1.2614.51±1.350.5880.58825.63±0.1819.49±0.6264.5040.00060.10822.7360.0000.000

2.3 腰椎穩(wěn)定性指標(biāo)水平組間比較

治療前， 兩組的各項腰椎穩(wěn)定性指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的各項腰椎穩(wěn)定性指標(biāo)水平均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組腰椎穩(wěn)定性指標(biāo)水平（±s）

表3 兩組腰椎穩(wěn)定性指標(biāo)水平（±s）

觀察組（n=46）t 值P 值對照組（n=46）t 值P 值t 值治療前組間P 值治療前組間t 值治療后組間P 值治療后組間組別治療前治療后治療前治療后時間38.61±5.1547.03±7.276.4100.00038.74±5.3142.83±6.123.4240.0010.1190.9052.9980.004 LLA（°）26.72±3.3737.24±5.0411.7680.00026.55±3.2632.56±4.447.4000.0000.2460.8064.7260.000 SHA（°）9.21±1.1611.32±2.285.5940.0009.27±1.0910.27±1.483.6900.0000.2560.7992.6200.01016.65±2.3221.07±2.668.4930.00016.56±2.1118.49±2.823.7170.0000.1950.8464.5140.000 LSA（°） LCI（mm）

3 討論

中醫(yī)學(xué)將DLS 歸屬于“腰痛”“骨痹”等范疇，認(rèn)為其發(fā)生機制多為肝腎陰虛，肝主筋束骨，腎主骨生髓，肝腎陰虛而骨不束，腎精虧損，骨髓不充，腰脊失養(yǎng)引發(fā)該病。此外，病機遷延導(dǎo)致血行受阻不通，不通則痛，使疾病進一步加重[5-6]。 正骨推拿手法為我國傳統(tǒng)外治方法，歷史悠久，且在近千年的歷史中已然形成一套獨特且完整的體系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為正骨推拿手法在骨科治療方面，即做到了無創(chuàng)，又可提高療效，因此該方法被世界衛(wèi)生組織稱為“綠色醫(yī)學(xué)”[7]。 針灸是通過提插、捻轉(zhuǎn)等手法對特定穴位形成刺激，從而達到治療疾病的目的[8]。該次研究所選穴位中，腎俞穴可增強腎氣， 太沖可養(yǎng)肝補肝， 腰陽關(guān)可行氣止痛，委中、陽陵泉、后溪、夾脊、環(huán)跳等穴可舒筋活絡(luò)，諸穴共奏可起到舒筋活絡(luò)、補肝益腎的作用。同時，針灸還可有效加快淋巴回流及血液循環(huán)速度，有助于排除致痛物質(zhì)，減輕疼痛指數(shù)[9]。 該研究結(jié)果表明，觀察組的治療有效率高于對照組，說明單用針灸治療雖有一定療效，但聯(lián)合治療的效果更為顯著。

腰椎穩(wěn)定性可分為靜力性與動力性平衡，前者包含腰椎體、椎間盤、附件以及相連韌帶結(jié)構(gòu)；后者則指與腰椎存在關(guān)聯(lián)的肌肉。在機體平衡狀態(tài)下，動、靜力性平衡可相互依賴、補償[10]。 而DLS 形成的主要原因即是肌肉原有保護功能減弱，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)紊亂，腰椎發(fā)生退行性改變等靜力平衡失調(diào)。該研究結(jié)果表明，治療后，觀察組的疼痛程度輕于對照組，腰椎恢復(fù)優(yōu)于對照組。分析可知，針灸可舒筋活絡(luò)，減輕疼痛，加快血液回流；聯(lián)合正骨推拿手法，可進一步加快血液循環(huán)速度，消除因損傷引起的疼痛、血腫，同時解除肌肉痙攣， 令脊柱在穩(wěn)定位置上通過自身修復(fù)重獲穩(wěn)定[11]。此外， 正骨推拿手法施用時要求患者配合旋轉(zhuǎn)體位，可幫助活脫脊柱關(guān)節(jié)復(fù)位，恢復(fù)脊柱正常力學(xué)結(jié)構(gòu)及相關(guān)運動功能，達到改善局部循環(huán)、解痙等目的[12]。

綜上所述，針灸聯(lián)合正骨推拿手法治療退行性腰椎滑脫具有實施價值，可提高臨床療效，促進腰部功能恢復(fù)，同時減輕疼痛，值得推廣。