楊會(huì)生，栗子路

（1.三亞哈爾濱醫(yī)科大學(xué)鴻森醫(yī)院急診科，海南三亞 572000；2.三亞哈爾濱醫(yī)科大學(xué)鴻森醫(yī)院腦電室，海南三亞 572000）

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床較為常見的骨折類型，多由踝部扭轉(zhuǎn)或間接暴力所致，可引起關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。 手術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)骨折的首選方法， 可有效清除踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨片與血腫，復(fù)位骨折部位[2]。但踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)會(huì)造成一定損傷，影響局部血液循環(huán)，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折部位疼痛、腫脹，加之術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)受限，運(yùn)動(dòng)量減少，關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，因此康復(fù)鍛煉必不可少[3]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)模式運(yùn)用越來越廣泛，推拿按摩是一種中醫(yī)輔助康復(fù)手段，因見效快、效果佳、患者接受度高等特點(diǎn)在骨折患者康復(fù)中逐漸得到應(yīng)用。 基于此，該研究就推拿按摩聯(lián)合康復(fù)鍛煉對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)的影響進(jìn)行探討。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的84 例踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組42 例。 觀察組男24 例，女18 例；年齡21～52 歲，平均年齡（39.36±3.01）歲；踝關(guān)節(jié)骨折Dansweber分類：A 型13 例，B型15 例，C 型10 例， D 型4 例。 對照組男26 例，女16 例；年齡23～53 歲，平均年齡（38.34±3.29）歲；踝關(guān)節(jié)骨折Dansweber分類：A 型15 例，B 型14 例，C 型11 例， D 型2 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI 等檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折；均行手術(shù)治療；患者及家屬均簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性骨折；存在凝血機(jī)制異常；其他原因引起的下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙；合并感染性疾病。

1.2 方法

對照組開展常規(guī)康復(fù)鍛煉。（1）術(shù)后第1 天開始，行簡單趾背屈伸運(yùn)動(dòng)，速度放緩，避免牽扯踝關(guān)節(jié)，15min/次，3 次/d；配合前、后抬腿訓(xùn)練，30 次/組，3 組/d。（2）術(shù)后第7 天，在上述基礎(chǔ)上行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉、抗阻伸膝與彎曲鍛煉，30 次/組，3 組/d；直至術(shù)后第14 天，增加踝關(guān)節(jié)外翻、背曲、屈伸、旋轉(zhuǎn)等踝關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，30 min/次，3 次/d。 （3）術(shù)后第30 天，進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉，待拆除外固定后進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉；持續(xù)鍛煉至術(shù)后8周時(shí)停止負(fù)重鍛煉，更換為跑步訓(xùn)練，距離與時(shí)長依據(jù)患者康復(fù)情況調(diào)整，持續(xù)干預(yù)至術(shù)后12周。

觀察組在康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上實(shí)施推拿按摩干預(yù)。于術(shù)后第2 天開始行推拿按摩，按壓足背處、小腿三頭肌、脛骨前肌處，5 min/次，3 次/d；取商丘、足三里、昆侖，各按摩5 min，3 次/d；術(shù)后第7 天增加搖晃與撫觸手法，穴位增加陽陵泉、申脈、太溪、懸鐘、照海，各穴按摩1 min，3 次/d。 患者出院前對其家屬進(jìn)行培訓(xùn)，出院后由家屬實(shí)施推拿按摩操作。持續(xù)至術(shù)后12周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）關(guān)節(jié)活動(dòng)度：干預(yù)前后使用量角器測量患者踝關(guān)節(jié)旋前、旋后、背伸、跖屈活動(dòng)度，連續(xù)測量3 次，取平均值。（2）關(guān)節(jié)疼痛及腫脹：干預(yù)前后使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估關(guān)節(jié)疼痛程度，計(jì)0～10分，分值越低表示疼痛程度越輕；關(guān)節(jié)腫脹度=患側(cè)踝關(guān)節(jié)周長-健側(cè)踝關(guān)節(jié)周長。 （3）關(guān)節(jié)功能：干預(yù)前后使用Mazur 踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)評價(jià)， 共100分，分值越高表示踝關(guān)節(jié)功能越好。（4）生活質(zhì)量：干預(yù)前后使用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74 （generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）評價(jià)，總計(jì)74 條目，評分范圍0～100分，評分越高則代表生活質(zhì)量越高。（5）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄干預(yù)期間踝關(guān)節(jié)退行性病變、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

干預(yù)前，兩組的踝關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的踝關(guān)節(jié)旋前、旋后、背伸、跖屈活動(dòng)度均大于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度對比[（±s），°]

表1 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度對比[（±s），°]

觀察組（n=42）對照組（n=42）t 值P 值組別8.39±1.588.64±1.570.7270.46918.63±2.2214.05±2.319.2650.00014.69±2.0313.97±2.231.5470.12621.92±2.1117.35±2.439.2010.0006.40±1.736.62±1.010.7120.47917.44±2.2813.15±2.637.9880.00015.99±3.3114.74±2.701.8970.06128.45±3.1422.63±2.769.0220.000旋前干預(yù)前 干預(yù)后旋后干預(yù)前 干預(yù)后背伸干預(yù)前 干預(yù)后跖屈干預(yù)前 干預(yù)后

2.2 關(guān)節(jié)疼痛及腫脹情況比較

干預(yù)前，兩組的關(guān)節(jié)疼痛及腫脹情況比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）； 觀察組干預(yù)后的VAS評分低于對照組，關(guān)節(jié)腫脹程度低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)疼痛及腫脹情況對比（±s）

表2 兩組關(guān)節(jié)疼痛及腫脹情況對比（±s）

觀察組（n=42）對照組（n=42）t 值P 值組別6.21±1.126.30±1.200.3550.7231.05±0.291.68±0.339.2940.0003.27±0.463.32±0.340.5670.5730.19±0.040.26±0.057.0850.000關(guān)節(jié)疼痛（分）干預(yù)前 干預(yù)后關(guān)節(jié)腫脹（cm）干預(yù)前 干預(yù)后

2.3 關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量比較

干預(yù)前， 兩組的Mazur、GQOLI-74 評分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）； 觀察組干預(yù)后的Mazur、GQOLI-74 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量對比[（±s），分]

表3 兩組關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量對比[（±s），分]

觀察組（n=42）對照組（n=42）t 值P 值組別50.19±6.1051.60±6.221.0490.29789.11±4.3282.17±5.016.7990.00053.07±7.9954.37±6.850.8010.42688.12±4.3782.52±4.156.0220.000 Mazur 評分干預(yù)前 干預(yù)后GQOLI-74 評分干預(yù)前 干預(yù)后

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，低于對照組的19.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體承重的主要關(guān)節(jié)，當(dāng)其受到外界沖擊或暴力時(shí)，容易發(fā)生骨折，高發(fā)于運(yùn)動(dòng)活躍的青壯年人群[4]。踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生后傷及筋骨脈絡(luò)，血液運(yùn)行不暢，致使關(guān)節(jié)筋膜間隙出血水腫，局部組織壓力驟增，造成關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀，進(jìn)而影響患者的日常生活[5]。手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折效果確切，但術(shù)后疼痛及各種并發(fā)癥等仍會(huì)對患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量造成影響。

臨床研究顯示[6]，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期康復(fù)鍛煉能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)組織持續(xù)刺激，促進(jìn)骨折愈合，維持關(guān)節(jié)靈活性，降低關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而為關(guān)節(jié)功能康復(fù)創(chuàng)造有利條件。 在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者中開展循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉，初期前后抬腿等運(yùn)動(dòng)可加快血液循環(huán)，豐富骨折部位血供，加快水腫、淤血的吸收，有利于關(guān)節(jié)軟骨與創(chuàng)面恢復(fù)。早期功能鍛煉能夠預(yù)防肌肉廢用性萎縮及關(guān)節(jié)粘連，有效擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，為后續(xù)功能鍛煉奠定基礎(chǔ)。 部分負(fù)重訓(xùn)練可借助刺激骨折面，加速骨折愈合，聯(lián)合跑步鍛煉可進(jìn)行持續(xù)關(guān)節(jié)刺激，加快關(guān)節(jié)功能康復(fù)[7]。康復(fù)鍛煉雖可改善患者關(guān)節(jié)功能， 但鍛煉內(nèi)容較為單一，且鍛煉程度與頻率不易掌握，部分患者在鍛煉過程中容易出現(xiàn)意外情況， 影響關(guān)節(jié)功能康復(fù)進(jìn)程，故還需聯(lián)合其他干預(yù)手段。 中醫(yī)將踝關(guān)節(jié)骨折歸為“傷骨”范疇，認(rèn)為其發(fā)生與局部脈絡(luò)損傷、經(jīng)絡(luò)阻塞、氣血瘀滯等有關(guān)，加之術(shù)后機(jī)體經(jīng)脈阻滯、筋骨失養(yǎng)、氣血虧虛，易致骨關(guān)節(jié)粘滯，臨床干預(yù)應(yīng)注重舒筋活血、松解粘連[8]。推拿按摩是中醫(yī)特色干預(yù)技術(shù)，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以揉、點(diǎn)、按等手法刺激有關(guān)穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，以舒經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛。 該研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的踝關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度均大于對照組、Mazur 評分與GQOLI-74 評分均高于對照組，關(guān)節(jié)部位VAS 評分、關(guān)節(jié)腫脹度、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），表明推拿按摩聯(lián)合康復(fù)鍛煉用于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者中效果確切，可有效改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。余王芬等[7]研究顯示，推拿按摩干預(yù)能夠加快踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕關(guān)節(jié)疼痛腫脹，與該研究結(jié)果具有一致性。 在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者中實(shí)施推拿按摩干預(yù)， 前期通過按壓足背處、商丘、足三里等穴位，能夠促進(jìn)骨折部位血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮；以搖晃、撫觸等手法推按相關(guān)穴位，可有效緩解肌肉緊張，松解關(guān)節(jié)韌帶，盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度；揉按陽陵泉、照海等穴位，可減輕內(nèi)踝腫痛，配合商丘、足三里、昆侖穴位推按，可有效緩解下肢痿痹與足踝痛。諸穴位聯(lián)合按壓，可有效改善局部血液循環(huán)，加速疼痛及腫脹消失，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與康復(fù)鍛煉聯(lián)合開展， 可進(jìn)一步促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，推拿按摩聯(lián)合康復(fù)鍛煉可盡早改善踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度， 減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高。