暢靖生　吳紅

[摘 要]基于信息技術(shù)應用（疾?。┰\斷相關(guān)分類可以較為有效地解決不同診斷、不同類型、不同治療方式患者所產(chǎn)生的醫(yī)療活動可比性難題，因而被廣泛地應用于醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療資源建設當中。其在提高醫(yī)院的診療效率，增強醫(yī)院的診療水平，提高患者管理水平等方面發(fā)揮著不可替代的作用。但是現(xiàn)階段，醫(yī)院信息化水平、多種支付形式、醫(yī)院管理等方面與DRGs之間存在矛盾，導致其應用效果并不顯著。本文基于這一問題，以某醫(yī)院為例，從醫(yī)院管理的角度出發(fā)，結(jié)合相關(guān)的數(shù)據(jù)分析，并給出針對性的解決方案。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保付費;醫(yī)院管理;DRGs

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2021.04.097

[中圖分類號]R197.322[文獻標識碼]A[文章編號]1673-0194（2021）04-0-02

0 ? ? 引 言

（疾?。┰\斷相關(guān)分類（Diagnosis Related Groups，DRGs），

根據(jù)患者的年齡、性別、臨床癥狀、疾病水平等要素，將病人劃分為500～600個診斷相關(guān)組，最終確定患者疾病的支付金額。這是目前世界上較為先進的醫(yī)療支付方式。其對于加強醫(yī)療質(zhì)量管理、縮短患者住院天數(shù)、優(yōu)化醫(yī)院公益性、減少誘導性支付等方面具有重要意義。2017年，國務院辦公廳頒發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，指出要全面加強醫(yī)?；痤A算管理，在全國范圍內(nèi)逐步實行和推廣DRGs付費，到2020年，基本實現(xiàn)所有醫(yī)療機構(gòu)的全覆蓋。2019年，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》，對DRGs付費相關(guān)規(guī)定進行了詳細的闡述，指明其基本原理、適用范圍、數(shù)據(jù)要求、標準規(guī)范、分組原則、指標權(quán)重等內(nèi)容，并且要求全國統(tǒng)一使用醫(yī)保疾病診斷、醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)用耗材5項業(yè)務的編碼，落實醫(yī)保管理。此后，全國各省、市、自治區(qū)開始陸續(xù)在各大醫(yī)院進行試點。同年，甘肅省積極響應國家號召，頒布《關(guān)于成立甘肅省DRG付費試點工作組的通知》，決定在全省范圍內(nèi)推廣這一支付模式。本文以某醫(yī)院為例，從醫(yī)療產(chǎn)出能力、醫(yī)療效率、安全水平的維度，探究其在醫(yī)保支付和醫(yī)院管理方面的作用，以解決目前存在的病案管理專業(yè)人員不足、醫(yī)院信息化水平不足和多種支付方式所導致的矛盾問題。

1 ? ? DRGs醫(yī)保付費在醫(yī)院管理中應用流程

與傳統(tǒng)的醫(yī)保付費和醫(yī)療管理模式不同，DRGs是一種基于定量分析確定某項醫(yī)療工作所需要支付費用的模式。當醫(yī)生給出患者確定的診斷結(jié)果后，醫(yī)院會按照病種的具體管理路徑表，進行下一步的診療工作。其具體的應用流程如下。

首先，確定DRGs權(quán)重。所涉及的每個DRGs權(quán)重指標，均需要客觀地描述其所屬的醫(yī)療服務價值。各個權(quán)重之間，所存在的差異值，能夠較好地反映出醫(yī)療資源消耗的差異水平以及醫(yī)院為患者服務強度的差異水平。結(jié)合目前的具體情況，以某醫(yī)院為例，其DRGs主要將醫(yī)療、護理、藥品、管理和醫(yī)技5類業(yè)務在局部調(diào)整的基礎(chǔ)上，作為權(quán)重指標。每一類業(yè)務，所需要支付的醫(yī)療費用占比，均為20%。如此一來，可以將醫(yī)務人員的價值，充分地反映到這一權(quán)重當中。其次，確定病例組合指數(shù)。在DRGs權(quán)重值的基礎(chǔ)上，對病例組合指數(shù)進行計算。主要用于反映患者的病情復雜程度、醫(yī)療資源的消耗程度等。醫(yī)院收治的患者治療難度越大，資源消耗水平越高，則病例組合指數(shù)就越高。其具體的計算公式為：病例組合指數(shù)（CMI）=

∑（該醫(yī)院DRG權(quán)重×該醫(yī)院該DRG的病例數(shù)）/該醫(yī)院或該學科病例數(shù)。利用DRGs系統(tǒng)評價對醫(yī)院服務管理水平進行評估，主要評估維度為能力、效率和安全，可以通過計算DRGs數(shù)量、總權(quán)重數(shù)、CMI值獲得。

2 ? ? DRGs醫(yī)保付費在醫(yī)院管理中的作用探究

2.1 ? 在醫(yī)療產(chǎn)出能力方面的作用

傳統(tǒng)方式中所采用的醫(yī)保付費，其構(gòu)筑的醫(yī)院管理指標主要是基于感染、合理用藥、安全指數(shù)等多個方面，內(nèi)容繁雜，且并不能夠真實地反映出醫(yī)院的醫(yī)療水平，也不利于醫(yī)院的管理。而DRGs核心指標則可以有效解決這一問題。以醫(yī)療產(chǎn)出能力為例，由于其具有數(shù)據(jù)化的診療流程和規(guī)范，可以節(jié)約醫(yī)療資源，提高醫(yī)療產(chǎn)出的水平。

DRGs數(shù)據(jù)可以用于反映醫(yī)院的醫(yī)療產(chǎn)出能力，DRGs組數(shù)可以用于反映醫(yī)院治療病例中所覆蓋疾病的范圍，并可以借此推斷醫(yī)院疾病的診斷范疇。在DRGs中，總權(quán)重可以充分反映出住院總產(chǎn)出情況，病例組合指數(shù)則可以反映出治療病例的具體技術(shù)難度。以某醫(yī)院為例，本文分別選擇其2019年上半年（27 864例）和2018年上半年（26 539例）入DRGs分組的出院病例，作為對比分析對象。案例患者的選擇標準為住院總天數(shù)低于60天，主要診斷記錄符合編碼標準，并與實際操作相符合。利用數(shù)據(jù)分析工具，綜合各項指標，從產(chǎn)能角度對醫(yī)保付費和醫(yī)療管理水平進行評價。分值計算采用綜合計算法，指標按照“同類相乘，異類相加”的原則，計算得分，得分越高，表明綜合考評結(jié)果越好。具體評分方法遵循DRGs相關(guān)規(guī)范，運用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行處理，具體如表1。可以看出，基于DRGs醫(yī)保付費，在提高醫(yī)療產(chǎn)出能力方面，具有重要的作用，通過分組治療以及具象化流程，產(chǎn)出效能可以進一步提升。

2.2 ? 在醫(yī)療效率方面的作用

基于DRGs醫(yī)保付費和醫(yī)療管理情況下，其時間消耗指數(shù)可以用于反映治療同類疾病消耗的時間情況;費用消耗指數(shù)反映治療同類疾病花費的費用情況。與表1統(tǒng)計方式相同，通過對某醫(yī)院2018年上半年和2019年上半年數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，可以發(fā)現(xiàn)，其在時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)均有所下降，而在各類效率指標方面，均有所提升。其中，各個科室的人組例次平均增長1.5%，單床DGRs權(quán)重平均增強20%左右，費用消耗指數(shù)平均降低2%左右，有效實現(xiàn)了資源優(yōu)化。

2.3 ? 在安全水平方面的作用

基于DRGs醫(yī)保付費和醫(yī)療管理情況，其低風險病例死亡率可以用于反映臨床上死亡風險較低病例的死亡率，高風險病例死亡率則可以反映急危重癥病例未能搶救成功的概率。低風險組對應的病例病情并不危重，一旦低風險死亡率超過基準值，則提示臨床或系統(tǒng)管理過程存在問題。高風險組的病例病情較嚴重，但是高風險死亡率超過基準值，則提示綜合救治能力急需加強。因而，定期進行死亡病例分析可發(fā)現(xiàn)目前醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)院管理等方面存在的問題，通過各科學的措施，將死亡率控制在合理范圍。某醫(yī)院現(xiàn)有的11個科室當中，無論是高風險死亡率還是低風險死亡率方面，整體上均有所下降。

3 ? ? DRGs醫(yī)保付費在醫(yī)院管理中應用策略

3.1 ? 完善臨床路徑，落實DRGs付費方式

為了提高DRGs醫(yī)保付費在醫(yī)院管理當中的作用，其可以從目標管理的角度進行改善。首先，醫(yī)院管理者要根據(jù)各部門具體的情況，制定宏觀任務，督促其落實臨床路徑，同時允許各個部門決定其具體的實施方案，充分發(fā)揮出臨床醫(yī)務人員的自主創(chuàng)新能力，通過路徑平臺的搭建，實現(xiàn)工作流程、服務意識、醫(yī)院管理、診療技術(shù)、設備器械、藥物利用等方面的完善。其次，要借助于DRGs加強費用控制，給各個科室設定目標，結(jié)合各個科室目標的完成情況進行獎懲，保障醫(yī)療資源的有機整合，降低不必要成本，通過建立統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準，減少誘導性支付，降低醫(yī)療保險的管理難度和成本。最后，要做好成本核算工作，根據(jù)確定的DRGs支付標準結(jié)合醫(yī)保應用情況進行費用結(jié)算，將其作為醫(yī)療質(zhì)量評價的工具，通過臨床路徑的運用，引導醫(yī)護人員全員參與。

3.2 ? 完善績效考核，落實評價管理

通過DRGs的應用，將其評價結(jié)果與績效考核緊密地結(jié)合在一起，可以有效調(diào)動臨床醫(yī)務人員的工作積極性。同時，也可以為專業(yè)人才梯隊的建設和引進奠定基礎(chǔ)。其相關(guān)的分組指標、醫(yī)療費用指數(shù)、醫(yī)療效率指數(shù)、醫(yī)療安全指數(shù)等，均可以作為績效考核的核心內(nèi)容，以一定權(quán)重的形式，分配到每個科室當中，建立完善的評估量表，根據(jù)評估結(jié)果做出獎懲。

3.3 ? 完善信息化建設，落實過程管理

對于醫(yī)療機構(gòu)而言，醫(yī)療信息化的水平是醫(yī)療效率得以提升的關(guān)鍵因素，其不僅可以節(jié)約患者的治療時間，還可以降低治療成本，減少患者的經(jīng)濟負擔。目前，某醫(yī)院在信息化技術(shù)的應用上仍然存在諸多問題，所以其需要以DRGs為契機，規(guī)范流程，利用信息化工具，減少執(zhí)行臨床路徑和DRGs成本控制的過程中人為因素造成的偏差，明確醫(yī)療職責，提升醫(yī)療效率。同時，建立健全電子病歷系統(tǒng)，讓看病更為便捷，利用網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通功能為DRGs數(shù)據(jù)存儲和數(shù)據(jù)交換提供便利，堅持“以患者為中心”的管理理念。

4 ? ? 結(jié) 語

基于DRGs應用的相關(guān)研究，可以更為全面地了解診治成本和醫(yī)療質(zhì)量情況，做好醫(yī)療管理工作，提高醫(yī)療管理的水平和效率。本文以某醫(yī)院DRGs應用情況為案例進行數(shù)據(jù)分析，提出合理的建議，以減輕患者的成本負擔，為醫(yī)療管理提供借鑒。

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