楊慧，劉曉麗，宋麗楠，侯棟梁

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院放療科，北京 100038；2.滄州市婦幼保健院功能科，河北 滄州 061600)

顱內(nèi)原發(fā)性生殖細(xì)胞腫瘤是一種罕見腫瘤，好發(fā)于兒童和青年人，峰值年齡段為0～6歲及10～12歲，發(fā)病部位以松果體區(qū)、鞍區(qū)最為常見[1-2]，主要臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、多飲多尿、嗜睡以及記憶力、視覺、聽覺障礙等，發(fā)病機制尚未完全明確，分析與遺傳及環(huán)境因素有關(guān)[3-4]。顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤分為生殖細(xì)胞瘤和非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤(non-germinomatous germ cell tumors，NGGCTs)，后者包括卵黃囊瘤/內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌、胚胎性癌、畸胎瘤(成熟型和未成熟型)以及混合生殖細(xì)胞腫瘤，不同組織學(xué)類型預(yù)后差異較大[5-7]。本研究以85例顱內(nèi)原發(fā)性非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤患兒為研究對象，對其治療效果及臨床資料進行回顧性分析，探討影響患兒預(yù)后的相關(guān)因素，以期提高該病的治療效果，改善不良預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年1月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院放療科接受放療的85例顱內(nèi)原發(fā)性非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤患兒為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)手術(shù)活檢或手術(shù)切除，病理為顱內(nèi)原發(fā)性非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤；(2)年齡≤14歲；(3)均接受放化療；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝臟疾病患兒；(2)合并其他惡性腫瘤患兒；(3)原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的生殖細(xì)胞腫瘤患兒。85例患兒中男性46例，女性39例；年齡1～14歲，平均(6.23±4.17)歲。>6歲占52例，治療前腫瘤未轉(zhuǎn)移播散占72例，手術(shù)能全部切除NGGCTs占30例、部分切除占37例、無法切除占18例；病理類型為卵黃囊瘤占17例，絨毛膜癌占15例，未成熟畸胎瘤占9例，胚胎性癌占17例，混合性生殖細(xì)胞腫瘤占27例；病變部位位于松果體區(qū)的患兒36例，鞍區(qū)28例，松果體區(qū)并鞍區(qū)10例，松果體區(qū)并胼胝體5例，松果體區(qū)并雙側(cè)腦內(nèi)4例，另有2例患者病變部位位于其他部位；化療周期為4周占29 例，6周占56例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬自愿參加試驗并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 85例患兒中30例行全部切除手術(shù)，37例行部分切除手術(shù)，18例患兒無法切除，無法切除患兒行手術(shù)活檢以明確病理，術(shù)后采用直線加速器6 MV X線對患者進行放療，每周5次，其中55例患兒行全腦全脊髓+腫瘤局部放療，30例患兒行全腦+腫瘤局部放療，其中全腦放療的放療劑量為30.6～36 Gy，全腦全脊髓放療的放療劑量為23.4～36.0 Gy，腫瘤局部放療總劑量54～57.6 Gy。85例患兒放療后均接受化療，均采用EP方案，即1～3 d順鉑(德州德藥制藥有限公司)25 mg/m2，1～5 d依托泊苷(福建南少林藥業(yè)有限公司)100 mg/m2，以21 d為1個療程，根據(jù)患兒病理類型以及化療的耐受程度，進行4～6個療程的化療。

1.2.2 療效評估 放化療結(jié)束后，根據(jù)WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)進行評效[7]。完全緩解：經(jīng)影像學(xué)診斷腫瘤完全消失；部分緩解：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%及以上；病變穩(wěn)定：腫瘤兩徑乘積縮少不超過50%，增大不超過25%；疾病進展：腫瘤兩徑乘積增大超過25%。

1.2.3 預(yù)后及影響因素分析 對85例患兒進行為期2年的隨訪(截至2020年1月)，根據(jù)患兒預(yù)后情況將其分為預(yù)后良好組(n=76)、預(yù)后不良組(n=9)，其中預(yù)后不良組包括2年內(nèi)疾病復(fù)發(fā)、死亡患者，統(tǒng)計并比較兩組患者年齡、性別、腫瘤病理學(xué)類型、病變部位、放療范圍、治療前腫瘤轉(zhuǎn)移播散情況、手術(shù)方式、化療周期數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件處理。計數(shù)資料以百分率[n(%)]表示，比較采用χ2分析或Fisher’s精確檢驗，對存在差異的指標(biāo)進一步進行Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 85例患兒治療效果及并發(fā)癥情況

放化療后療效評估結(jié)果顯示完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定以及疾病進展的患者分別占32.94%(28例)、48.24%(41例)、11.76%(10例)和7.06%(6例)。并發(fā)癥發(fā)生情況：24例(28.24%)患兒出現(xiàn)不同程度垂體前葉功能低下，主要表現(xiàn)為生長激素、皮質(zhì)醇、性激素低于正常水平，1例患兒術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，2例應(yīng)激性潰瘍， 5例患兒出血視力下降。

2.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患兒臨床資料比較

兩組患兒性別、手術(shù)方式、病變部位差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后不良組中年齡≤6歲、全腦+局部放療、治療前腫瘤轉(zhuǎn)移播散、接受4周期化療患兒所占比例均高于預(yù)后良好組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；預(yù)后不良組患兒卵黃囊瘤、絨毛膜癌所占比例高于預(yù)后良好組，兩組間腫瘤病理學(xué)類型差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 顱內(nèi)原發(fā)性非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤治療效果影響因素的Logistic分析

Logistic回歸分析顯示，年齡、放療范圍、治療前腫瘤轉(zhuǎn)移播散、腫瘤病理學(xué)類型以及化療周期數(shù)是治療效果的獨立影響因素(P<0.05)。見表2。

表1 不同預(yù)后組患兒臨床資料比較[n(%)]

續(xù)表1

表2 顱內(nèi)原發(fā)性非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤治療效果影響因素的Logistic分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)NGGCTs病變部位為松果體區(qū)和鞍區(qū)的患兒最多，分別為36例(42.35%)和28例(32.94%)，連欣等[8]報道，顱內(nèi)原發(fā)性NGGCTs常見部位是松果體區(qū)、鞍區(qū)，與本研究結(jié)果一致。治療后，85例患者療效評估為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定以及疾病進展的患者依次占比32.94%、48.24%、11.76%、7.06%，即有92.94%的患者從治療中獲益，再次證實了放療對于顱內(nèi)原發(fā)性NGGCTs具有較好的治療效果。張樂嘉等[7]指出顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤患者放療后1年內(nèi)無復(fù)發(fā)生存率為93%，國際兒童腫瘤協(xié)會[9]對接受放療后的顱內(nèi)原發(fā)性NGGCTs患者進行1～2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，其存活率為91.89%，均于本研究結(jié)果基本一致。

本研究Logistic 回歸分析顯示年齡、放療范圍、治療前腫瘤轉(zhuǎn)移播散、腫瘤病理學(xué)類型以及化療周期數(shù)是顱內(nèi)原發(fā)性NGGCTs患兒放療效果的獨立影響因素(P<0.05)。分析原因可能：(1)年齡方面，本研究發(fā)現(xiàn)6歲以上患兒占僅60%，可能與 6歲以上患兒配合度及耐受性較好有關(guān).；(2)放療范圍方面，全腦全脊髓+腫瘤局部放療效果更優(yōu)；(3)腫瘤病理學(xué)類型方面，相較于其他幾種類型，卵黃囊瘤和絨毛膜癌患兒預(yù)后較差。董曉書等[10]發(fā)現(xiàn)，腫瘤病理學(xué)類型與患兒總體生存期及無進展生存期相關(guān)。有研究[11-12]指出放化療聯(lián)合有利于降低放療劑量、所見放療照射體積在保證治療效果的同時降低對患者垂體內(nèi)分泌功能的影響。Fu等[12]也指出雖然放療、放化療聯(lián)合均可有效治療顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤，但放化療聯(lián)合患者具有更高的總生存率及3年無病生存率。本研究中全部患兒均采用放化療結(jié)合治療，且進一步比較發(fā)現(xiàn)，化療6周期的患兒預(yù)后優(yōu)于化療4周期者。本研究存在不足之處，由于樣本量原因長期隨訪相對困難，本研究僅進行為期2年的隨訪，放療用于治療顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的長期療效及預(yù)后相關(guān)影響因素仍需進一步探討。

綜上所述，放化療是治療原發(fā)性顱內(nèi)NGGCTs的有效方式，預(yù)后不良與年齡、放療范圍、治療前腫瘤轉(zhuǎn)移情況、腫瘤病理學(xué)類型及化療周期數(shù)相關(guān)。