李欣，張樂，張妮，王銳娜，王妍華

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，陜西 西安 710061)

特發(fā)性肺纖維化是一種呼吸系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)包括干咳、呼吸困難，部分患者伴咯血、胸痛等癥狀，患者病情惡性程度較高、治療難度大、死亡率高，嚴(yán)重威脅患者的健康乃至生命[1]。由于特發(fā)性肺纖維化發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，導(dǎo)致其治療方式有限，而患者在治療過程中往往需要承受較大的心理壓力，嚴(yán)重影響治療效果[2]。因此，此類患者在進(jìn)行常規(guī)治療的同時還應(yīng)結(jié)合科學(xué)有效的干預(yù)措施以改善患者心理狀態(tài)，提升治療效果。聚焦解決模式是一種新型的臨床干預(yù)模式，實(shí)施過程中分為問題描述、構(gòu)建目標(biāo)、認(rèn)知行為轉(zhuǎn)變、反饋及評價進(jìn)步5個部分，在充分尊重患者、相信其力量與潛能的基礎(chǔ)上，幫助患者挖掘自身力量解決問題[3]。近年來，該模式在糖尿病、慢性支氣管炎等慢性疾病的臨床干預(yù)中取得了較好的效果[4-5]，但在特異性肺纖維化患者中的應(yīng)用較少。本研究以特異性肺纖維化患者為研究對象探討聚焦解決模式的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年5月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的120例特發(fā)性肺纖維化患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡45～80歲，符合特發(fā)性肺纖維化診治指南[6]。(2)選擇CT評分為1～3分特發(fā)性肺纖維化患者[7]，肺部高分辨CT評估患者嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：只有間隔增厚而沒有蜂窩肺表現(xiàn)為1分，蜂窩肺累積全肺<25%為2分，25%～49%為3分，50%～75%為4分，>75%為5分；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并呼吸衰竭患者；(2)腎功能衰竭、肝硬化、乙型肝炎、心力衰竭、肺結(jié)核患者；(3)精神類疾病、語言障礙無法進(jìn)行問卷調(diào)查者；(4)合并惡性腫瘤患者。120例患者中，男性72例，女性48例；年齡45～80歲，平均年齡(63.35±17.80)歲；病程1～6年，平均病程(3.40±1.29)年；肺部高分辨CT評估1分患者61例，肺部高分辨CT評估2～3分患者59例，吸煙史患者70例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組(n=60)及觀察組(n=60)。對照組采取常規(guī)護(hù)理模式，觀察組采取聚焦解決護(hù)理模式。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施 兩組患者入院后均接受糖皮質(zhì)激素沖擊治療及抗感染、平喘、保護(hù)胃黏膜及氧療等常規(guī)治療，對于療效不佳的患者給與環(huán)磷酰胺治療。對照組采取常規(guī)護(hù)理模式，具體護(hù)理措施：認(rèn)知干預(yù)，由責(zé)任護(hù)士向患者介紹特發(fā)性肺纖維化相關(guān)知識，發(fā)放該病相關(guān)知識手冊；藥物護(hù)理，應(yīng)用激素類藥物期間叮囑患者增加含鈣、鉀較高食物的攝入，靜脈使用環(huán)磷酰胺注意防止藥液外滲；嚴(yán)密觀察生命體征，注意觀察患者的精神狀態(tài)、反應(yīng)情況、口唇、顏面及末梢循環(huán)的變化，定時監(jiān)測血糖等；針對患者的具體情況進(jìn)行個體化健康教育等。觀察組采取聚焦解決護(hù)理模式，實(shí)施方案如下：(1)構(gòu)建聚焦解決護(hù)理小組：組員包括1名護(hù)士長、8名責(zé)任護(hù)士，考核通過后方可上崗；(2)描述問題：采用自我感受負(fù)擔(dān)量表(self-perceived burden scale，SPBS)評估患者心理負(fù)擔(dān)，通過提問的方式尋找患者存在的問題，了解其思維方式；(3)制定目標(biāo)：針對患者存在的心理問題及其思維方式，通過提問的形式為患者制定目標(biāo)；(4)認(rèn)知行為轉(zhuǎn)變：為患者講解特發(fā)性肺纖維化疾病相關(guān)知識，包括疾病概念、癥狀、治療方案、正確睡眠體位、排痰方式及自我管理要點(diǎn)等，通過提問的方式幫助患者改變不良情緒對特發(fā)性肺纖維化的影響，激發(fā)患者的改變意識；(5)反饋：稱贊患者的自身優(yōu)勢、患者的所有努力并及時進(jìn)行反饋；(6)評價進(jìn)步：評價患者面對疾病的心理策略，并對其給與肯定，告知患者這些對康復(fù)的重要意義。干預(yù)時間為3個月，兩組中途均無退出或死亡情況。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)搜集并比較兩組患者年齡、性別、肺部高分辨CT 評分、吸煙史、體力工作者、家族史、胃食道反流史、肝炎病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒感染情況及粉塵接觸史等基線資料。(2)于干預(yù)前、干預(yù)3個月后，采用FGC-A+肺功能檢測儀(山東博科科學(xué)儀器有限公司)測定兩組患者肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、一氧化碳彌散量(diffusing capacity of carbon monoxide，DLCO)、肺總量(total lung capacity，TLC)。(3)于干預(yù)前、干預(yù)3個月后，采用JC512-STAT血?dú)夥治鰞x(北京百萬電子科技中心)測定兩組患者血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)，包括pH值、氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)。(4)于干預(yù)前、干預(yù)3個月后，采用改良健康促進(jìn)策略量表(strategies used by people to promote health，SUPPH)評價兩組患者自我管理能力，該量表包含減輕壓力、積極態(tài)度以及決策3個部分，共計(jì)28個條目，每個條目分為1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示自我管理能力越強(qiáng)。(5)于干預(yù)前、干預(yù)3個月后，測定兩組患者6 min步行試驗(yàn)(six minute walk test，6MWT)距離。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、性別、肺部高分辨CT 評分、吸煙史、體力工作者、家族史、粉塵接觸史、胃食道反流史、感染因素(肝炎病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒感染等)等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

干預(yù)后，兩組FVC、DLCO、TLC均高于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。干預(yù)前，兩組FVC、DLCO、TLC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組FVC、DLCO、TLC高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

干預(yù)前和干預(yù)后，兩組pH值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組PO2高于干預(yù)前，PCO2低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。干預(yù)前，兩組pH值、PO2、PCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者pH值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組PO2高于對照組，PCO2低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表1 兩組患者干預(yù)前基線資料比較

表2 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

表3 兩組患者干預(yù)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.4 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力比較

干預(yù)后，對照組各項(xiàng)SUPPH評分高于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。干預(yù)前，兩組間各項(xiàng)SUPPH評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組減輕壓力、積極態(tài)度、決策及SUPPH總分高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后SUPPH評分比較分)

2.5 兩組患者干預(yù)前后6MWT距離比較

干預(yù)后，對照組6MWT距離高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；干預(yù)后，觀察組6MWT距離高于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前，兩組間各項(xiàng)6MWT距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組6MWT距離高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后6MWT距離比較

3 討論

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化是一種慢性間質(zhì)性肺炎，其特點(diǎn)是纖維化組織在肺部不斷進(jìn)行性沉積，患者總體預(yù)后較差。近年來，研究[8]表明，隨著環(huán)境、生活習(xí)慣等因素的變化，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化發(fā)病率呈上升趨勢，特異性肺纖維化患者的常規(guī)干預(yù)模式主要集中在疾病本身，缺少對患者個體生理及心理的關(guān)注[9]。醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，仍有許多慢性病尚無有效的根治手段。特異性肺纖維化作為一種慢性肺病，治療難度大，在患者與疾病共存的情況下，如何改善患者負(fù)性情緒、提高患者對治療的信心、改善其生活質(zhì)量，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界面臨的一大難題。聚焦解決模式作為新型干預(yù)模式，其基礎(chǔ)為心理學(xué)理論，通過護(hù)理人員引導(dǎo)患者自己發(fā)現(xiàn)、提出問題及制定目標(biāo)，充分調(diào)動了患者的積極性、提升其自我效能感，從而共同尋求并實(shí)施具有針對性的解決方法，改善患者負(fù)性心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[10]。

自我管理能力是人類與生俱來能力，能夠通過后天培養(yǎng)來提升，自我管理能力的提升有利于充分調(diào)動患者對抗疾病的信心與積極性，提升治療效果[11]；此外，特異性肺纖維化患者由于其肺部功能在一定程度上影響患者活動能力，而活動力的下降直接影響到患者的生存質(zhì)量，Baddini-Martinez等[12]指出，6MWT可作為特發(fā)性肺纖維化患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。本研究對上述指標(biāo)進(jìn)行了觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組患者干預(yù)3個月后SUPPH評分及6MWT均優(yōu)于干預(yù)前及對照組，提示聚焦解決模式有利于提升患者自我管理能力及運(yùn)動功能。陳園等[13]認(rèn)為聚焦解決模式的實(shí)施可有效改善腦出血患者自我護(hù)理能力及日常生活能力；李穎等[14]對94例卵巢癌術(shù)后化療患者實(shí)施為期3個月的聚焦解決模式干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者自我效能感及心理彈性明顯提升；趙春麗[15]在慢性阻塞性肺疾病患者的治療過程中結(jié)合聚焦解決模式，發(fā)現(xiàn)干預(yù)6個月后患者相關(guān)臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，自我管理能力及生活質(zhì)量明顯提升，上述研究均與本研究基本一致。本研究中，觀察組患者干預(yù)3個月后FVC、DLCO及TLC均高于干預(yù)前及對照組，PO2及PCO2均優(yōu)于干預(yù)前及對照組，提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合聚焦解決模式能夠進(jìn)一步改善患者肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)。分析原因是由于聚焦解決護(hù)理模式的應(yīng)用通過描述問題階段，能幫助患者意識到負(fù)面情緒的危害性，提高患者對抗疾病的信心，充分調(diào)動患者服藥積極性，減輕自我感受負(fù)擔(dān)，改善其自我管理能力及運(yùn)動能力，提高治療效果。李寶春等[16]以70例癌性疼痛患者為研究對象，指出聚焦解決模式的應(yīng)用可有效提升患者疾病相關(guān)知識知曉率及提高治療效果，與本研究基本一致。本研究存在不足之處在于樣本為輕度、中度特異性肺纖維化患者，對于聚焦解決模式在重度特異性肺纖維化患者中的應(yīng)用效果仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，聚焦解決模式的應(yīng)用有利于改善特異性肺纖維化患者肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，提高患者自我管理能力及運(yùn)動能力，值得在臨床中推廣應(yīng)用。