程樂(lè)平，魯厚清

(銅陵市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 銅陵 244000)

顱腦損傷屬于急危重癥之一，通常伴隨一系列生理及病理改變，且病情變化迅速，能夠?qū)е氯矶嘞到y(tǒng)損害及功能紊亂，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)為測(cè)定腦電圖線性成分的指標(biāo)，其在患者麻醉深度監(jiān)測(cè)中廣泛應(yīng)用，是目前以腦電判斷鎮(zhèn)靜水平及監(jiān)測(cè)麻醉深度較為準(zhǔn)確的方法之一[2]。亞低溫療法是指以物理方法將患者的體溫降低至預(yù)期水平以實(shí)現(xiàn)疾病治療目的的一種治療方法，其主要的生理學(xué)基礎(chǔ)為低溫降低全身代謝，從而降低患者全身耗氧量[3]。近年來(lái)，有研究[4-5]指出，對(duì)BIS監(jiān)測(cè)下鎮(zhèn)靜以及亞低溫療法均有利于改善腦損傷患者預(yù)后。為此，本研究將BIS監(jiān)測(cè)技術(shù)與亞低溫療法相結(jié)合，旨在探討其在顱腦術(shù)后重癥患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年6月至2020年1月銅陵市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科40例顱腦手術(shù)的重癥患者為研究對(duì)象(包括自發(fā)性腦出血患者19例、重型顱腦損傷患者21例)，按治療方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各20例。觀察組中，男性12例，女性8例；年齡32～88歲，平均(71.82±5.63)歲；GCS評(píng)分3～8分，平均(4.30±1.23)分。對(duì)照組中，男性11例，女性9例；年齡33～86歲，平均(73.17±5.70)歲；GCS評(píng)分3～8分，平均(4.02±0.98)分。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者法定監(jiān)護(hù)人自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書，且兩組患者性別、年齡、GCS評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱CT或MRI確診為自發(fā)性腦出血或重型顱腦損傷；(2)發(fā)病12 h內(nèi)入院；(3)入院時(shí)格拉斯昏迷評(píng)分(glasgow coma scale，GCS)<8分；(4)無(wú)嚴(yán)重多發(fā)傷；(5)入院前6個(gè)月無(wú)腦外傷史；(6)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病及嚴(yán)重肝腎功能不全者；(2)患有免疫缺陷性疾??；(3)合并癌癥患者；(4)既往接受免疫抑制劑或激素類藥物治療。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 (1)對(duì)照組術(shù)后接受常規(guī)治療，主要包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、機(jī)械通氣、止血、預(yù)防性抗感染、預(yù)防性抗癲癇、脫水降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，其中鎮(zhèn)靜方式為靜脈泵入右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)，以負(fù)荷劑量1 μg/kg緩慢靜脈注射10 min，隨后以0.2～0.7 μg·kg-1·h-1的速度靜脈持續(xù)泵入；或咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)，起始劑量0.01～0.05 mg/kg。(2)觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施BIS監(jiān)測(cè)下鎮(zhèn)靜聯(lián)合亞低溫治療，具體治療方案如下：①亞低溫療法實(shí)施方案：選取有冰帽及冰毯低溫治療儀對(duì)患者全身物理降溫，患者置于冰毯上，將頭部置于冰帽中，于3 h內(nèi)將直腸溫度降至32 ℃～35 ℃，并維持于32℃～35 ℃；采用自然復(fù)溫法進(jìn)行復(fù)溫，每4 h復(fù)溫1 ℃，直至患者體溫恢復(fù)到36 ℃～37 ℃。②BIS監(jiān)測(cè)實(shí)施方案：使用右美托咪定或咪達(dá)唑侖；于負(fù)荷劑量推注結(jié)束后將BIS傳感器連接至心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)以檢測(cè)患者BIS值， BIS值維持在60～80，若BIS值>80，應(yīng)將右美托咪定或咪達(dá)唑侖泵入劑量上調(diào)；若BIS值<60，應(yīng)將右美托咪定或咪達(dá)唑侖泵入量下調(diào)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察組和對(duì)照組在治療前(T0)及治療后第1天(T1)、第3天(T2)、第5天(T3)觀察下列指標(biāo)：(1)心率(heart rate，HR)和平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)。(2)血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定，ELISA檢測(cè)試劑盒購(gòu)自美國(guó)西門子醫(yī)學(xué)診斷股份有限公司。(3)纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)BG)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)水平：采用日本sysmex血凝儀及相關(guān)配套試劑測(cè)定。(4)急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)，標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)參考文獻(xiàn)[6]。(5)格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale，GCS)，標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)參考文獻(xiàn)[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后HR和MAP水平比較

兩組患者在T0的HR和MAP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在T1、T2和T3逐漸降低，且T1、T2、T3均低于T0，但均維持在正常水平；觀察組HR和MAP水平在T1、T2和T3均低于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后HR、MAP水平比較

2.2 兩組患者治療前后CRP水平比較

兩組患者在T0的CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在T1、T2、T3依次降低，且觀察組在T1、T2、T3 均低于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較

兩組患者在T0的FBG和APTT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，F(xiàn)BG在T1、T2依次升高，在T3有所回落，且觀察組FBG水平在T1、T2、T3均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組患者APTT水平在T1、T2、T3 均低于T0，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后CRP水平比較

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較

2.4 兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分比較

兩組患者在T0的APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在T1、T2、T3依次升高，且觀察組患者在T1、T2、T3均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分比較分)

2.5 兩組患者治療前后GCS評(píng)分比較

兩組患者在T0的GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在T1、T2、T3依次升高，且觀察組患者在T1、T2、T3均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后GCS評(píng)分比較分)

3 討論

BIS能夠反映大腦皮質(zhì)的意識(shí)水平，是麻醉深度變化與鎮(zhèn)靜水平的客觀反映指標(biāo)之一[8]。BIS監(jiān)測(cè)下鎮(zhèn)靜能夠通過(guò)對(duì)鎮(zhèn)靜藥物劑量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，以實(shí)現(xiàn)控制鎮(zhèn)靜深度、維持臟器功能、減輕患者痛苦等效果。郎義等[9]指出，老年腹部手術(shù)患者應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)下鎮(zhèn)靜，有利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、縮短蘇醒時(shí)間，并在一定程度上降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生率；薛鑫等[4]報(bào)道，BIS監(jiān)測(cè)技術(shù)不僅可以用于患者術(shù)中麻醉深度及鎮(zhèn)靜水平的指導(dǎo)，還可用于改善顱腦損傷患者的腦缺血缺氧狀態(tài)及預(yù)后評(píng)估中。本研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組和對(duì)照組HR和MAP水平在T1、T2和T3逐漸降低，且均維持在正常水平，但觀察組HR和MAP優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.001)，提示常規(guī)治療或BIS監(jiān)測(cè)下鎮(zhèn)靜聯(lián)合亞低溫治療對(duì)顱腦手術(shù)的重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組各時(shí)刻CRP水平逐漸降低，且T1、T2、T3低于對(duì)照組(P<0.001)，提示觀察組患者炎癥因子水平較低，可能是由于亞低溫可對(duì)內(nèi)源性炎癥產(chǎn)物的釋放進(jìn)行持續(xù)抑制，從而保護(hù)血腦屏障即神經(jīng)元，在一定程度上緩解腦組織損傷。Wang等[10]報(bào)道，亞低溫可減少內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，改善嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷后神經(jīng)元的功能。袁爍[11]采用亞低溫對(duì)重度顱腦損傷術(shù)后患者進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，患者血清CRP、TNF-α 水平顯著降低，GCS評(píng)分顯著升高，提示該療法可緩解患者的術(shù)后炎癥反應(yīng)、改善患者預(yù)后。同時(shí)，亞低溫療法可改善高凝血狀態(tài)，能夠在不增加患者纖溶亢進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)有效降低顱內(nèi)壓、發(fā)揮腦保護(hù)效果[12]。FBG是纖維蛋白的前體，在凝血的最后階段，可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶性纖維蛋白，使血液凝固[13]；APTT是在體外模擬內(nèi)源性凝血的全部條件，測(cè)定乏血小板血漿凝固所需要的時(shí)間，是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活性的重要指標(biāo)[14]。測(cè)定FBG、APTT水平有助于了解凝血機(jī)能狀態(tài)。在本研究中，T1、T2時(shí)刻兩組患者FBG依次升高，T3時(shí)刻有所回落，在T1、T2、T3時(shí)刻觀察組均高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組T1、T2、T3時(shí)刻APTT水平均低于T0時(shí)刻，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，提示觀察組患者術(shù)后凝血功能較優(yōu)，分析原因可能是由于亞低溫可降低顱腦手術(shù)后腦組織代謝，在抑制凝血因子與凝血酶釋放的同時(shí)發(fā)揮阻止凝血酶原過(guò)度激活的效果[15]。袁陸濤等[16]指出，亞低溫用于重型顱腦損傷的輔助治療，可有效改善患者凝血功能，與本研究結(jié)論一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)，T1、T2、T3時(shí)刻兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分、GCS評(píng)分均依次升高，且T1、T2、T3時(shí)刻觀察組均高于對(duì)照組(P<0.05)。魏海明等[17]以重型顱腦外傷術(shù)后昏迷患者為研究對(duì)象也發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合亞低溫治療有利于提高患者APACHE Ⅱ和GCS評(píng)分，保護(hù)患者腦組織。另外，范梅笑等[18]指出，BIS監(jiān)測(cè)下鎮(zhèn)靜還可降低老年腹腔鏡術(shù)后患者妄的發(fā)生率，改善其術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，BIS監(jiān)測(cè)下鎮(zhèn)靜與亞低溫療法相結(jié)合治療顱腦術(shù)后重癥患者，可能通過(guò)降低對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響、緩解炎癥反應(yīng)、改善凝血功能等方面保護(hù)患者腦組織，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。