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        預見性護理在糖尿病患者防范低血糖事件中的應用研究

        2021-03-15 07:43:26文靜
        川北醫(yī)學院學報 2021年2期
        關鍵詞:血糖糖尿病護理

        文靜

        (合肥市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,安徽 合肥 230061)

        低血糖是糖尿病患者的常見并發(fā)癥,患者血糖水平降至3.9 mmol/L以下,可出現(xiàn)出汗、無力、心悸、站立不穩(wěn)、饑餓感、眩暈、視力障礙、意識障礙甚至昏迷等癥狀表現(xiàn),且低血糖的危險性隨年齡增長而逐漸加重,嚴重的低血糖昏迷患者若診治不及時或處理不當,易造成不可逆的腦損傷[1],甚至危及生命。因此,積極防范低血糖事件發(fā)生,不僅是糖尿病血糖管理的內(nèi)在要求,且對提高患者生活質(zhì)量、改善預后意義重大。目前,國內(nèi)尚無規(guī)范、統(tǒng)一的低血糖事件防范流程,加上糖尿病患者對低血糖的認知水平較差,護理配合度低,給臨床護理干預帶來諸多困難,低血糖事件的防范需引起高度重視[2]。近些年,本科室為防范低血糖事件發(fā)生,經(jīng)過嚴謹討論和設計防范方案,落實開展了低血糖預見性護理,取得滿意效果?,F(xiàn)報告如下。

        1 資料和方法

        1.1 一般資料

        選取2018年2月至2020年9月在合肥市第一人民醫(yī)院住院治療的118例糖尿病患者,將其分為研究組和對照組,每組各59例。入選標準:(1)滿足世界衛(wèi)生組織1999年制定的糖尿病診斷標準[3],均為2型糖尿病;(2)年齡≥18歲,精神意識清醒,溝通交流能力尚可或良好。排除標準:(1)患有糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病腦病等嚴重并發(fā)癥;(2)合并精神神經(jīng)性疾病、嚴重器質(zhì)性病變、免疫缺陷或正接受放化療者;(3)繼發(fā)性糖尿病。對照組中,男性35例,女性24例;年齡19~72歲,平均(59.37±8.09)歲;病程1~12年,平均(8.37±2.50)年;降糖方案:口服降糖藥26例,皮下注射胰島素18例,聯(lián)合降糖15例。研究組中,男性32例,女性27例;年齡21~73歲,平均(59.40±8.13)歲;病程1~13年,平均(8.34±2.48)年;降糖方案:口服降糖藥24例,皮下注射胰島素18例,聯(lián)合降糖17例。兩組患者年齡、性別、病程等基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 方法

        1.2.1 對照組 給予常規(guī)血糖護理管理。內(nèi)容包括:患者入院后建立血糖監(jiān)測記錄單,由??谱o士負責血糖監(jiān)測并記錄。通過口頭講解和發(fā)放低血糖知識卡片進行糖尿病知識教育,指導用藥治療和自我血糖監(jiān)測的方法,按醫(yī)囑積極配合治療,科室準備應急糖類物/藥品。為患者及家屬解答困惑并提供病情咨詢服務,給予必要心理輔導,減輕心理負擔。同時,制定飲食和運動計劃,飲食遵循少食多餐、規(guī)律適量的原則,多食用粗纖維食物,肥胖者需積極減重,循序漸進加強運動鍛煉。若患者發(fā)生低血糖,積極對癥處理,給予口服15 g糖類食品(葡萄糖為佳)或靜注葡萄糖液,并加強血糖監(jiān)測,做好護理病情記錄。

        1.2.2 研究組 在對照組的護理基礎上開展預見性護理,加強對低血糖的預防干預。內(nèi)容包括:(1)總結(jié)低血糖原因。通過科室成員內(nèi)部討論、咨詢內(nèi)分泌醫(yī)療、護理專家和查閱權威文獻等途徑,對低血糖發(fā)生原因進行歸納分類總結(jié),具體如下:①??谱o士對低血糖的預防缺乏重視,不能根據(jù)患者具體病情給予個性化護理,無法篩查評估患者的低血糖發(fā)生風險,不能引導患者及家屬對低血糖的科學認識和重視,對低血糖的處理欠缺規(guī)范。②患者及家屬對低血糖的認知水平較差,不了解其危害和自我預防,導致降糖方案藥物不合理使用、飲食運動不合理等風險行為較多,直接導致低血糖發(fā)生。(2)制定應對護理預防措施。針對上述低血糖發(fā)生原因的護患因素,制定如下應對預防措施:①制定低血糖相關工作流程培訓計劃,重點加強低血糖的風險評估。組織科室護士參加糖尿病住院管理的線上線下培訓,并制定技能考核計劃,不合格者重新參加培訓。低血糖風險篩查是重要內(nèi)容,對年齡>60歲、既往有低血糖史的低血糖高風險人群進行觀察,增加病房夜間巡視次數(shù)和血糖監(jiān)測頻率,若患者入睡前血糖<5.6 mmol/L,需進食少量糖類食物,交接班時做好詳細記錄。②開展豐富多樣的低血糖知識教育,包括集中授課、一對一講解、發(fā)放教育手冊,播放糖尿病教育科普視頻等,詳細講解低血糖的發(fā)生時間、發(fā)生原因、癥狀表現(xiàn)、危害和應對處理方法,護士每天巡視時通過口頭問答形式了解患者對低血糖的認知水平,對認知薄弱點進行講解和記錄,后續(xù)巡視時進行重點問答。③提高并落實降糖方案藥物使用和飲食運動的合理性,尤其是高風險人群。胰島素治療者需按時注射,按時就餐,若食欲減退、進食量減少,需依據(jù)進餐量相應減少用藥量。應用降糖藥物治療時進餐時間需嚴格準確,勿自行調(diào)整藥量或服用其他藥物。降糖藥物和胰島素用量需根據(jù)血糖變化及時調(diào)整。嚴格遵守飲食治療計劃,勿晨起空腹運動,餐后1 h運動為宜,運動量循序漸進,隨身攜帶含糖食物和個人信息卡片,出現(xiàn)異常及時報告。④患者發(fā)生低血糖時,給予雙十五原則進行規(guī)范化處理,即根據(jù)患者意識情況,意識清醒者可給予含15克單糖類的碳水化合物口服,意識障礙者立即靜脈注射50%葡萄糖20 mL,15 min后復測血糖;加強血糖監(jiān)測,15 min/次,待連續(xù)兩次測得血糖升至5.0 mmol/L以上后,囑咐患者臥床休息。同時??谱o士對低血糖案例進行討論,分析低血糖發(fā)生的原因及目前護理工作中存在的不足,并進行持續(xù)質(zhì)量改進。

        1.3 觀察指標

        (1)低血糖發(fā)生率:血糖≤3.9 mmol/L即可診斷低血糖,2.8~3.9 mmol/L為輕度低血糖,<2.8 mmol/L為重度低血糖。記錄兩組住院期間輕度、重度低血糖發(fā)生率,低血糖總發(fā)生率=(發(fā)生低血糖的患者例數(shù)/小組總例數(shù))×100%。(2)血糖波動情況:根據(jù)護理期間血糖監(jiān)測記錄情況,獲取平均血糖值(Gluave)、血糖值標準差(GluSD),并計算血糖變異系數(shù)(GluCV),GluCV=GluSD/Gluave×100%。(3)低血糖認知水平:兩組患者出院時采用吳遼芳等[4]編制設計的“低血糖防治教育材料”進行口頭提問調(diào)查,包括低血糖癥狀表現(xiàn)、低血糖發(fā)生原因、低血糖預防方法和低血糖處理方法,患者口頭回答完畢后,由兩名未參與本研究的糖尿病醫(yī)護工作人員根據(jù)患者口頭回答情況,判定是否合格。若判定結(jié)果不一致時,重新進行問答,討論得出一致判定結(jié)果。

        1.4 統(tǒng)計學分析

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者低血糖發(fā)生率比較

        研究組患者住院護理期間共出現(xiàn)6例低血糖,其中腎上腺素能癥狀5例,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1例;對照組出現(xiàn)15例低血糖,其中1例先后出現(xiàn)輕度、重度低血糖,本組腎上腺素能癥狀11例,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀4例。研究組低血糖總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

        表1 兩組患者低血糖發(fā)生率比較[n(%)]

        2.2 兩組患者血糖控制效果比較

        兩組患者Gluave比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);研究組的GluSD、GluCV均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組患者血糖控制情況比較

        2.3 兩組患者低血糖認知水平合格率比較

        護理干預后,研究組患者對低血糖發(fā)生原因、低血糖預防方法和低血糖處理方法的認知合格率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組對低血糖癥狀表現(xiàn)的認知合格率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

        表3 兩組干預后低血糖認知水平合格率比較[n(%)]

        3 討論

        患者發(fā)生低血糖時交感神經(jīng)興奮癥狀多見,嚴重者常表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺糖的癥狀,如意識模糊、昏睡、肢體癱瘓、失禁甚至昏迷等。老年人是糖尿病高發(fā)群體,低血糖事件發(fā)生率也高于非老年患者。有調(diào)查[5]發(fā)現(xiàn),低血糖發(fā)生風險隨年齡增加而逐漸增加,≥65歲2型糖尿病患者住院期間低血糖發(fā)生率高于45~64歲、<45歲患者,凌晨發(fā)作和反復發(fā)作的現(xiàn)象突出。低血糖對患者的身心危害較大,可引起認知功能障礙,典型表現(xiàn)為記憶力受損、理解反應遲鈍[6]。低血糖可誘發(fā)心血管事件,增加高血壓和冠心病患病風險,隨年齡增加、腦血管意外、心律失常和心肌梗死的發(fā)生率的增加逐漸增加[7]。低血糖反復發(fā)作,不僅引起患者低血糖恐懼感(FoH),增加心理負擔,降低治療的信心,且發(fā)作次數(shù)增加,低血糖癥狀可逐漸加重,增大了血糖波動幅度和血糖管理的難度,出現(xiàn)昏迷的風險提高。當?shù)脱前l(fā)作時間持續(xù)時間較長時,易引起患者腦細胞嚴重不可逆受損,嚴重者變成植物人,甚至死亡。基于上述低血糖事件的發(fā)生特點和危害性,及我國老齡化進程加快趨勢和龐大的糖尿病患病人群,加強糖尿病患者的低血糖事件的防范工作,臨床和社會意義深遠。

        目前,臨床尚無防范低血糖事件的標準化干預方案,干預措施欠缺系統(tǒng)化和規(guī)范化,使得部分患者血糖管理效果較差,血糖波動幅度大,低血糖事件風險增加[8-9]。楊敬隨等[10]利用全院血糖監(jiān)測系統(tǒng),構建低血糖住院標準化護理管理模式,低血糖發(fā)生率由18.30%降至7.51%。本科室依據(jù)臨床經(jīng)驗和循證資料,總結(jié)糖尿病患者住院期間低血糖事件的發(fā)生原因,包括:(1)??谱o士因素。對低血糖缺乏有效的干預措施,缺乏對患者低血糖風險的篩查評估,干預措施缺乏個性化和針對性,患者缺乏有效的低血糖健康教育和指導,影響血糖管理效果[11-12]。(2)患者因素。低血糖以老年人為主,不僅機體功能衰退,易出現(xiàn)糖代謝紊亂和胰島素分泌調(diào)節(jié)功能下降,而且對低血糖的知識掌握水平較差,降糖藥和胰島素使用、飲食運動的低血糖風險行為較多,如隨意更改長效磺脲類藥物的服藥時間和劑量,或私自服用中成藥降糖藥,或晨起空腹運動等,對低血糖的自我預防能力差,預防意識薄弱[13]。有報道[14]對1 512例2型糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn),患者糖尿病知識掌握普遍偏低,使用胰島素的患者認知水平更低,加強授權健康教育亟需完善落實。

        本研究針對上述低血糖發(fā)生因素,制定針對性措施方案,開展低血糖事件的預見性護理。對??谱o士開展低血糖防范工作培訓,加強低血糖的風險評估;對高風險人群加強觀察,增加夜間巡視次數(shù)和血糖監(jiān)測頻率。同時,開展豐富多樣的低血糖預防知識教育,提高患者對低血糖的疾病認知水平,了解低血糖的癥狀表現(xiàn)、發(fā)生原因、預防方法和處理方法,每天巡視病房時進行問答,對高風險人群需重點落實糖尿病知識教育,糾正不合理的用藥行為和飲食運動習慣。本研究顯示,與對照組比較,研究組低血糖總發(fā)生率明顯下降,與已有報道[15]相符。本研究血糖監(jiān)測顯示,研究組GluSD、GluCV低于對照組,表明研究組血糖穩(wěn)定性高,血糖波動幅度降低,是減少低血糖發(fā)生的有利因素。此外,GluCV和糖尿病患者預后緊密相關。已有報道[16-17]發(fā)現(xiàn),GluCV持續(xù)較高者不僅血糖管理難度大,且糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎臟病變等并發(fā)癥風險明顯增加。本研究還顯示,研究組患者干預后對“低血糖發(fā)生原因”、“低血糖預防方法”和“低血糖處理方法”的認知合格率高于對照組,原因與預見性護理措施針對低血糖防范的薄弱環(huán)節(jié),重視和落實患者的低血糖知識教育有關[18]。

        綜上,糖尿病患者的低血糖防范工作需引起高度重視,開展并落實預見性護理,對減少糖尿病患者低血糖發(fā)生、減少血糖波動幅度及提高患者低血糖認知水平有良好效果,值得臨床深入開展和研究。

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