王小濤，郭林涵， 陳海英，王超，鄒云春

(1.內(nèi)江市第一人民醫(yī)院眼科，四川 內(nèi)江 641000； 2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，川北醫(yī)學(xué)院眼視光系，四川 南充 637000)

間歇性外斜視多發(fā)生在出生后6個(gè)月～8歲的發(fā)病率為3.42%～3.9%[1]，患兒在早期可通過(guò)融合機(jī)制，間歇性保持眼位正常，但隨著融合功能的減退，代償能力逐漸喪失，最終轉(zhuǎn)化為恒定性外斜視[2]。小角度的間歇性外斜視難以引起患者注意，在眼科普通門(mén)診也容易被漏診，而且由于間歇性外斜視發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療的遠(yuǎn)期效果也欠佳。Lee等[3]在未做任何治療的情況下對(duì)86名小角度(10△-18△)間歇性外斜視患者進(jìn)行隨訪2年后，發(fā)現(xiàn)其外斜視角度均逐漸增加，最終在超過(guò)20△以后進(jìn)行了外斜視手術(shù)矯正。但是間歇性外斜視患者的手術(shù)效果并非全部理想[4-5]，部分患者可能會(huì)伴有術(shù)后連續(xù)性?xún)?nèi)斜視或視功能異常，需后續(xù)作進(jìn)一步治療。雖然未有足夠的證據(jù)表明非手術(shù)干預(yù)可以改善偏斜的角度[6]，但也有研究[7]顯示視功能訓(xùn)練可以一定程度上提高間歇性外斜視的恢復(fù)率。本研究對(duì)小角度(≤20△)的間歇性外斜視患者進(jìn)行三點(diǎn)卡訓(xùn)練，評(píng)估三點(diǎn)卡訓(xùn)練能否改善患者的遠(yuǎn)、近外斜視度及遠(yuǎn)立體視功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2018年2月于內(nèi)江市第一人民醫(yī)院眼科就診的間歇性外斜視患者作為研究對(duì)象(按目前中國(guó)現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4])。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)表現(xiàn)為視近和視遠(yuǎn)斜視度均≤20△，且視近大于視遠(yuǎn)外斜視度，調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)的比值(accommodation convergence/ accommodation，AC/A)<3；(2)年齡9～16歲；(3)雙眼最佳矯正視力≥0.8；(4)屈光參差≤1.50 D；(5)能夠配合各項(xiàng)檢查并愿意按要求復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)恒定性斜視；(2)顯性或隱性眼球震顫；(3)中度、重度弱視；(4)各種器質(zhì)性眼病。研究者事先向患者監(jiān)護(hù)人說(shuō)明三點(diǎn)卡訓(xùn)練和隨訪觀察的優(yōu)缺點(diǎn)，由患者及其監(jiān)護(hù)人自愿選擇治療方案，所有患者參加研究前均由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者治療前均接受視力檢查、主覺(jué)、客觀驗(yàn)光、斜視度(遮蓋法)、遠(yuǎn)立體視等檢查，有屈光不正者均戴鏡矯正。斜視度測(cè)量均由同一檢查者進(jìn)行，采用三棱鏡+遮蓋法分別測(cè)量視遠(yuǎn)(5 m)和視近(33 cm)斜視度，用三棱鏡度(△)記錄。遠(yuǎn)立體視檢查使用遠(yuǎn)距離隨機(jī)點(diǎn)立體圖，患者配戴偏振光眼鏡在自然光線(xiàn)下3 m距離接受檢查，用弧秒(″)記錄，大于100″為異常立體視，>800″者統(tǒng)一記錄為2 000″。

1.2.2 三點(diǎn)卡訓(xùn)練 方法伴有屈光不正的患者均戴鏡矯正?；純弘p眼同時(shí)注視卡片兩面的紅色和綠色圓點(diǎn)視標(biāo)，在3 sec內(nèi)將紅綠視標(biāo)重合并維持3-5 sec，然后不同視標(biāo)間交替注視各10次，每次連續(xù)做3組，每天3次，持續(xù)6個(gè)月。對(duì)照組戴鏡后無(wú)特殊處理。

1.3 療效評(píng)定

三點(diǎn)卡訓(xùn)練組由患者的監(jiān)護(hù)人記錄每天訓(xùn)練的時(shí)間，研究者每2周對(duì)患者進(jìn)行1次復(fù)查，以確認(rèn)患者是否按要求完成訓(xùn)練。兩組患者均在1、3、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行視遠(yuǎn)、視近斜視度和遠(yuǎn)立體視測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料及分組情況

共納入73例患者，其中三點(diǎn)卡訓(xùn)練組35例，對(duì)照組38例，治療前兩組患者的年齡、雙眼最佳矯正視力、等效球鏡度、遠(yuǎn)、近斜視度、遠(yuǎn)立體視比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且三點(diǎn)卡訓(xùn)練組患者的完成情況都符合相關(guān)規(guī)定。見(jiàn)表1。

表1 三點(diǎn)卡訓(xùn)練組和對(duì)照組患者訓(xùn)練前基線(xiàn)特征

2.2 三點(diǎn)卡訓(xùn)練對(duì)視近斜視度的影響

兩組各時(shí)間點(diǎn)測(cè)量值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F時(shí)間=39.68，P<0.001)。 采用兩兩比較的方法(LSD-t檢驗(yàn))對(duì)兩組不同時(shí)間與訓(xùn)練前的眼功能指標(biāo)進(jìn)行比較，對(duì)照組1個(gè)月視近斜視度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-1.634，P=0.102)，但其3個(gè)月、6個(gè)月斜視度顯著增加(t=-3.231，P=0.001；t=-3.259，P=0.002)；三點(diǎn)卡訓(xùn)練組1個(gè)月、3個(gè)月 、6個(gè)月與訓(xùn)練前比較均有顯著改善(t=2.416，P=0.017；t=6.393，P<0.01；t=7.451，P<0.01)。兩組不同檢查時(shí)間的組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)兩組各時(shí)間點(diǎn)的組間差異進(jìn)行比較，三點(diǎn)卡訓(xùn)練組1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月視近斜視度小于對(duì)照組(t=-1.18，P=0.03；t=2.61，P=0.01；t=3.19，P<0.001)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 三點(diǎn)卡訓(xùn)練對(duì)視遠(yuǎn)斜視度影響

兩組視遠(yuǎn)斜視度各時(shí)間點(diǎn)測(cè)量值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間= 5.60，P<0.001)，且對(duì)照組在3 m、6 m斜視度顯著增加(t=-3.430，P=0.001；t=-3.161，P=0.002)，三點(diǎn)卡訓(xùn)練組3 m、6 m與訓(xùn)練前比較均有顯著改善(t=2.435，P=0.015；t=6.293，P<0.01)。兩組不同檢查時(shí)間的組間差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組，訓(xùn)練1個(gè)月時(shí)，三點(diǎn)卡訓(xùn)練視遠(yuǎn)視度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.59，P>0.05)，3個(gè)月、6個(gè)月差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.39，P<0.01；t=3.97，P<0.01)。見(jiàn)表3。

2.4 三點(diǎn)卡訓(xùn)練對(duì)視遠(yuǎn)立體視的比較

兩組遠(yuǎn)立體視各時(shí)間點(diǎn)測(cè)量值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間= 73.61，P<0.001)，對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三點(diǎn)卡訓(xùn)練組在6個(gè)月時(shí)與治療前比較，遠(yuǎn)立體視有顯著改善(t=7.550，P<0.01)。治療1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，兩組遠(yuǎn)立體視的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在6個(gè)月時(shí)三點(diǎn)卡訓(xùn)練組的遠(yuǎn)立體視優(yōu)于對(duì)照組(t=8.79，P<0.001)。見(jiàn)表4。

表2 三點(diǎn)卡訓(xùn)練組和對(duì)照組視近斜視度比較

表3 三點(diǎn)卡訓(xùn)練組和對(duì)照組視遠(yuǎn)斜視度比較

表4 三點(diǎn)卡訓(xùn)練組和對(duì)照組視遠(yuǎn)立體視比較

3 討論

對(duì)于小角度的間歇性外斜視患者，往往更難以立即給出合理的臨床治療方案，因?yàn)檫@類(lèi)患者的病情有穩(wěn)定甚至好轉(zhuǎn)的可能[8]，但部分患者也會(huì)外斜加重，特別是對(duì)于年幼的患兒，不及時(shí)治療不僅影響視功能的發(fā)育，還會(huì)影響心理健康，易產(chǎn)生自卑、孤僻、焦慮等心理疾病[9]。間歇性外斜視是兒童最為常見(jiàn)的外斜視類(lèi)型，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但多與神經(jīng)支配不平衡、融合機(jī)制缺陷、屈光不正及眼外肌異常等因素有關(guān)[10-11]。目前，初步認(rèn)為間歇性外斜視與輻輳功能及融合能力降低相關(guān)[12-13]。融合性集合與調(diào)節(jié)性集合互相協(xié)調(diào)方可維持正常眼位，但間歇性外斜視患者的融合與調(diào)節(jié)性集合功能異常[14]，早期的融像性聚散訓(xùn)練或許可以抑制患者外斜程度的發(fā)展。Laria等[15]表明，視覺(jué)訓(xùn)練可恢復(fù)兒童和成人間歇性外斜視患者融合功能。

目前對(duì)于間歇性外斜視非手術(shù)療法主要適用于年齡較小、集合不足、小度數(shù)(<20△)、高AC/A的外斜視患者。治療手段包括：負(fù)鏡過(guò)矯療法、遮蓋治療、同視機(jī)訓(xùn)練、集合訓(xùn)練、三棱鏡矯正、A型肉毒桿菌毒素注射等。三點(diǎn)卡是融像性聚散訓(xùn)練的常用方法，三點(diǎn)卡尺寸為12 cm×6 cm，卡片的其中一面印有三個(gè)大小不同的紅點(diǎn)，而另一面的相同位置上則印有三個(gè)大小不同的綠點(diǎn)，適用于近距有外斜或外隱斜的患者。本研究中三點(diǎn)卡訓(xùn)練組35例患兒都按照集合不足訓(xùn)練方法完成了全階段的治療。隨著三點(diǎn)卡訓(xùn)練時(shí)間的延長(zhǎng)，小角度間歇性外斜視患者的視遠(yuǎn)、視近外斜視度逐漸減小，訓(xùn)練1個(gè)月時(shí)，三點(diǎn)卡訓(xùn)練組的視近斜視度小于對(duì)照組；訓(xùn)練3個(gè)月時(shí)，三點(diǎn)卡訓(xùn)練組的視遠(yuǎn)斜視度小于對(duì)照組，表明三點(diǎn)卡訓(xùn)練可以通過(guò)改善小角度外斜視融合控制能力，加強(qiáng)雙眼輻輳融合力，增強(qiáng)集合，從而降低外斜角度。

人類(lèi)的雙眼視覺(jué)分為三級(jí)功能：同時(shí)視、融合功能、立體視覺(jué)。眼位的偏斜最終會(huì)造成雙眼視覺(jué)的破壞。較恒定性斜視而言，間歇性外斜視患者集合和融合功能有一定的代償時(shí)期，其雙眼視覺(jué)失代償出現(xiàn)得較晚[16]，但隨著患者病情發(fā)展至恒定外斜視，視遠(yuǎn)、視近的立體視功能喪失[17]。因此，在兒童視覺(jué)發(fā)育期及時(shí)矯正眼位和恢復(fù)雙眼視功能尤為重要[18]。間歇性外斜視患者在發(fā)病早期近立體視功能基本正常，但遠(yuǎn)立體視功能會(huì)逐漸有不同程度的丟失[19]，所以遠(yuǎn)立體視常用來(lái)評(píng)估間歇性外斜視控制程度以及是否手術(shù)的客觀檢查指標(biāo)之一[20]。本研究顯示，三點(diǎn)卡訓(xùn)練治療6個(gè)月后遠(yuǎn)立體視功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，且隨著訓(xùn)練時(shí)間的延長(zhǎng)，遠(yuǎn)立體視功能有繼續(xù)提高的趨勢(shì)，說(shuō)明三點(diǎn)卡訓(xùn)練在增強(qiáng)患者融合控制能力改善眼位的同時(shí)也穩(wěn)定和改善了視遠(yuǎn)立體視。

綜上所述，三點(diǎn)卡訓(xùn)練能降低小角度間歇性外斜視患者外斜角度，改善融合控制，加強(qiáng)融合性集合幅度，穩(wěn)定和改善視遠(yuǎn)立體視。此外，與儀器相比，三點(diǎn)卡訓(xùn)練更接近于自然注視下的眼睛狀態(tài)，不僅簡(jiǎn)單易學(xué)，價(jià)格還相對(duì)較低，可減輕患者的負(fù)擔(dān)，并節(jié)約醫(yī)療保健支出。但由于本研究的樣本量不大，隨訪時(shí)間也不夠長(zhǎng)，尚需繼續(xù)大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，并結(jié)合Newcastle評(píng)分與其他訓(xùn)練方法對(duì)比，以進(jìn)一步驗(yàn)證三點(diǎn)卡可以作為小角度間歇性外斜視的常規(guī)訓(xùn)練方式。