黃飛娜,陸慧霞,張玉玲,張福金,潘杰慧
清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣東 清遠(yuǎn) 511800
急性腦梗死是一種缺血性卒中,傳統(tǒng)中醫(yī)也稱為中風(fēng)或卒中。目前隨著老年化的發(fā)展,腦梗死的發(fā)病率不斷升高,老年患者容易出現(xiàn)肌肉、血管彈性的下降,造成血栓形成,堵塞血管是誘發(fā)腦梗死的重要因素[1]。老年性腦梗死是循環(huán)系統(tǒng)障礙引起的疾病,主要發(fā)病人群為中老年人。目前,臨床上的救治方法不斷進(jìn)步,患者的病后生存質(zhì)量也大幅度提升,致殘率也有所回落[2]。除了藥物治療之外,臨床上觀察到護(hù)理干預(yù)對腦梗死后的預(yù)后具有較大的影響。腦梗死的發(fā)病若得不到及時(shí)的治療與護(hù)理則會造成患者生活質(zhì)量的下降,造成生活障礙,導(dǎo)致患者及患者家庭的沉重負(fù)擔(dān)[3-5]。本科室采用優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于老年性腦梗死早期康復(fù)取得良好的臨床效果,現(xiàn)系統(tǒng)性總結(jié)分析2018年10月—2019年12月收治的168例老年急性腦梗死患者采用優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理服務(wù)的情況,旨在探討優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于老年急性腦梗死患者后對患者病后康復(fù)的影響,報(bào)告如下。
2018年10月—2019年12月在清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的168例急性腦梗死老年患者(年齡>65歲),按數(shù)值隨機(jī)方法隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組,每組各84例。所有患者均符合第4次全國腦血管病標(biāo)準(zhǔn)。由疾病會議建立的腦梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)通過腦的MRI+DWI確認(rèn)。觀察組男53例,女31例,平均年齡(72.75±6.82)歲;教育程度:61例小學(xué),20例高中和中學(xué),3例大專及以上學(xué)歷。對照組男50例,女34例,平均年齡(70.84±5.24)歲;教育程度:57例小學(xué),21例高中和中學(xué),6例大專及以上學(xué)歷。兩組年齡,性別和文化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者同意接受試驗(yàn)并簽署知情同意書。
觀察組和對照組均給予臨床上常規(guī)的腦梗死治療藥物。按腦梗死護(hù)理常規(guī)給予入院告知、臥床休息、飲食指導(dǎo)、協(xié)助生活護(hù)理、安全指導(dǎo)、一般疾病健康教育及生命體征的監(jiān)測及用藥護(hù)理等。觀察組采用的服務(wù)模式是在神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)體征和生命體征穩(wěn)定后,常規(guī)護(hù)理服務(wù)的同時(shí)在24~48小時(shí)內(nèi)開始實(shí)施優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理服務(wù):(1)根據(jù)患者個(gè)體情況制定優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理計(jì)劃:根據(jù)患者的病情和活動能力合理安排床位和責(zé)任護(hù)士,責(zé)任護(hù)士和護(hù)理組長對其進(jìn)行首次護(hù)理評估,了解患者的生命體征、一般資料、溝通能力、認(rèn)知狀態(tài)、疼痛評估、吞咽功能、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估、基本生活活動能力評估、活動狀態(tài)、日常照顧情況、管道情況等評估及家庭支持情況評估,了解患者需要協(xié)助及康復(fù)重點(diǎn),制定優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。(2)優(yōu)質(zhì)康復(fù)心理護(hù)理:老年急性腦梗死患者由于疾病造成的自理能力下降,肢體活動障礙,往往造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān),出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。因此應(yīng)當(dāng)積極采取有效的措施,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。耐心傾聽患者的訴說,使用通俗易懂的交流方法與患者進(jìn)行真誠的交流,了解其心理動向,積極參與其心理康復(fù)中。給患者講解疾病相關(guān)知識、功能缺失后果、健康教育指導(dǎo)、早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性及預(yù)期效果、與其分享康復(fù)成功的案例,通過營造良好而愉快的治療及康復(fù)環(huán)境,消除擔(dān)憂和抵抗力,使患者積極配合疾病的治療和功能康復(fù)。(3)優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練:良肢位擺放:臥床患者體位擺放是早期康復(fù)治療中非常重要的一項(xiàng)措施。嚴(yán)格遵循康復(fù)訓(xùn)練要求,可以防止并減少上肢屈肌和下肢伸肌典型骨形態(tài)的出現(xiàn)[3];早期肢體運(yùn)動:早期協(xié)助患者在床上進(jìn)行肢體被動或主動功能鍛煉,先做上肢關(guān)節(jié)再到下肢關(guān)節(jié)活動,由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié),每側(cè)肢體每次活動10~20分鐘,每天2~3次,從被動運(yùn)動開始,逐漸減少輔助量;拱橋運(yùn)動:患者仰臥位,兩腿屈曲,雙足平放床上,雙上肢伸直,掌心向下,平放于床上,護(hù)理人員單腿固定患者患側(cè)下肢,防止其下滑,雙手放于患者臀部兩側(cè),幫助病人挺起臀部;軀干運(yùn)動:患者仰臥,雙膝屈曲并攏,雙足平放于床上,患者頭肩轉(zhuǎn)向一側(cè),護(hù)理人員輔助患者髖膝轉(zhuǎn)向另一側(cè),完成肩髖的反向活動;運(yùn)動平衡功能:翻身→坐起→座椅平衡→坐到站→站平衡→走路順序;吞咽功能訓(xùn)練:安排在飯前,每日3次,每次20分鐘。訓(xùn)練時(shí)先協(xié)助患者清潔口腔,訓(xùn)練內(nèi)容有口腔操、發(fā)音運(yùn)動、咽部冷刺激和空吞咽訓(xùn)練、口腔肌群的運(yùn)動訓(xùn)練等;語言訓(xùn)練:鼓勵家人與患者溝通,盡量談?wù)摶颊吒信d趣的話題,鼓勵患者多聽、多說、予發(fā)放讀書卡等;日?;顒佑?xùn)練:包括轉(zhuǎn)身、梳理、進(jìn)食、如廁、穿脫衣服、上下樓梯、洗澡等。患者下床訓(xùn)練活動和如廁時(shí),需要護(hù)士或經(jīng)過指導(dǎo)的家人在旁協(xié)助,以避免跌倒造成的二次傷害。(4)開展康復(fù)健康教育小講堂,邀請患者、家庭成員參與康復(fù)過程及出院轉(zhuǎn)介:科室每月召開腦梗死康復(fù)健康教育小講堂2次,提前邀請患者家屬成員參加,為患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理過程中爭取家庭成員支持。根據(jù)患者康復(fù)需求及活動能力,指導(dǎo)家屬協(xié)助方法及照顧技巧、指導(dǎo)居家條件改造,使照顧者能夠獲得與疾病相關(guān)的知識和康復(fù)技能。并介紹我院社區(qū)科康復(fù)護(hù)理的開展情況,在患者出院當(dāng)日即將其轉(zhuǎn)介給我院社區(qū)護(hù)理中心,由社區(qū)護(hù)士繼續(xù)跟進(jìn)患者的居家康復(fù)護(hù)理。
使用最有影響力的MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知評估[6],共有19項(xiàng)指標(biāo),前1~5項(xiàng)是對時(shí)間方向的評估,第6~10項(xiàng)是位置的方向,第11項(xiàng)是語言記憶評估,第12項(xiàng)是注意力和計(jì)算能力的評估,第13項(xiàng)是短期記憶的評估,第14項(xiàng)是對象命名的評估,第15項(xiàng)是語言的重復(fù)敘述評估,第16項(xiàng)是閱讀的評估理解力,第17項(xiàng)是語言理解;第18項(xiàng)是寫評價(jià);項(xiàng)目19是圖像描述。采用BADL評分[7],患者評分高表明生活能力強(qiáng),總分為100;生活質(zhì)量得分是指QOL(生活質(zhì)量評估表)[8]得分,主要包括物質(zhì)功能、心理功能、社會功能、日常生活。得分越高說明生活質(zhì)量越差。
采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
老年人急性腦梗死具有發(fā)病率高,死亡率高,復(fù)發(fā)率高,并發(fā)癥多的特點(diǎn)。本病發(fā)病后,患者出現(xiàn)不同程度的偏癱,導(dǎo)致自理能力下降,語言障礙和吞咽功能障礙。在日常生活中無法照顧自己會使患者產(chǎn)生無用感,內(nèi)疚感和其他情緒[9]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,老年患者中樞系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能可能發(fā)生嚴(yán)重變化,發(fā)生腦梗塞后其中一些是可逆性和可塑性,可逆性主要是積極治療后指患者的功能得到恢復(fù)[10]。腦梗死可塑性是指通過護(hù)理干預(yù)和康復(fù)治療來糾正腦梗死癥狀,對于嚴(yán)重病變的患者可促進(jìn)其功能學(xué)的逐漸恢復(fù)。
表1 兩組BADL評分比較(±s) 分
組別觀察組(n=84)對照組(n=84)tP入院時(shí)33.65±26.84 29.73±16.94 2.214>0.05出院時(shí)46.36±27.93 38.65±22.35 3.236<0.05
治療前,兩組認(rèn)知功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組治療后認(rèn)知功能評分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組認(rèn)知功能得分比較(±s) 分
表2 兩組認(rèn)知功能得分比較(±s) 分
組別觀察組(n=84)對照組(n=84)tP認(rèn)知功能治療前23.24±2.45 23.64±2.22 0.695>0.05治療后28.26±1.36 25.13±2.22 3.634<0.05
(6)那管營心腹相待,也不忍撇也。單是小奶奶喬張做致,有些不尷尬,好生看不得。(明·陳忱《水滸后傳》第4回)
表3 兩組生存質(zhì)量的比較
對照組與觀察組住院患者的日常生活得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但與入院相比,心理功能,社會功能和物質(zhì)功能評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);出院時(shí)觀察組QOL總分與入院時(shí)相比,在心理功能、日常生活、社會功能、物質(zhì)功能評分均升高,相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
在老年急性腦梗死主要損傷以中樞神經(jīng)為主,對周圍神經(jīng)也存在影響,對神經(jīng)細(xì)胞和病灶周圍的神經(jīng)組織均存在功能性代償改變,在臨床實(shí)踐中觀察到護(hù)理干預(yù)需要采取綜合護(hù)理干預(yù)的方式,多角度進(jìn)行護(hù)理才可取得較為理想的效果,誘發(fā)突觸激活,興奮腦神經(jīng),有助于促進(jìn)神經(jīng)元的恢復(fù)[11]。從而減少患者的病后不良反應(yīng),改善癥狀,降低后遺癥的發(fā)生。腦梗死的護(hù)理服務(wù)目前的干預(yù)效果還存在一定的爭議和分歧[12]。有學(xué)者認(rèn)為,康復(fù)護(hù)理服務(wù)治療對老年急性腦梗死患者的干預(yù),對機(jī)體功能的恢復(fù)具有重要的幫助[13]。也有報(bào)道不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理可能對急性腦梗死患者產(chǎn)生不良的影響[14]。本研究通過不斷摸索康復(fù)干預(yù)模式,采用優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理服務(wù)對促進(jìn)老年急性腦梗死患者的功能學(xué)康復(fù)取得了較為良好的臨床效果,對患者身體機(jī)能恢復(fù)具有重要意義。在采取優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理服務(wù)中我們重視優(yōu)質(zhì)康復(fù)心理護(hù)理,作為患者最重要的照顧者和社會支持來源,家庭成員在患者康復(fù)過程中發(fā)揮著重要作用。家庭干預(yù)使照顧者能夠獲得與疾病相關(guān)的知識和康復(fù)技能,而對家庭的心理干預(yù)可以使照顧著學(xué)會調(diào)整和放松。并且知道如何利用溝通技巧與患者溝通,為患者創(chuàng)造良好的家庭康復(fù)環(huán)境。良好的家庭支持系統(tǒng)可以為患者提供心理安慰,減輕心理負(fù)擔(dān),同時(shí)獲得家庭的生活關(guān)懷,情感支持和經(jīng)濟(jì)幫助,從而顯著提高患者的生活質(zhì)量。老年急性腦梗死患者的早期心理干預(yù)可以盡快消除患者的負(fù)面情緒,采用臨床治療與護(hù)理干預(yù)的良好配合才能更好的促進(jìn)腦梗死患者的康復(fù)。
同時(shí)還強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練,對患者肢體功能的恢復(fù)具有積極的作用。已有研究證實(shí),早期的康復(fù)運(yùn)動可有效促進(jìn)人體神經(jīng)軸突的再生,有助于肢體功能的恢復(fù),恢復(fù)患者早期的運(yùn)動能力,有助于促進(jìn)患者飲食、日常生活等方面的自理能力提高,促進(jìn)患者的全面康復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組的認(rèn)知功能評分優(yōu)于對照組。兩組BADL評分均較入院時(shí)有所改善,表明兩組均得到有效治療和護(hù)理干預(yù);BADL評分觀察組出院時(shí)高于對照組,表明早期干預(yù)優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理有顯著效果。對照組與觀察組的日常生活評分存在顯著差異。然而,與入院相比,心理功能,社會功能和物質(zhì)功能評分沒有顯著改善。與入院時(shí)相比,觀察組的心理功能、社會功能、物質(zhì)功能評分、QOL總分、日常生活評分均得到改善,且與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果提示老年急性腦梗死患者優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理的干預(yù)服務(wù)模式可以提高患者提高生活質(zhì)量,有助于改善認(rèn)知能力和日常生活能力。