黃飛娜，陸慧霞，張玉玲，張福金，潘杰慧

清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 清遠(yuǎn) 511800

急性腦梗死是一種缺血性卒中，傳統(tǒng)中醫(yī)也稱為中風(fēng)或卒中。目前隨著老年化的發(fā)展，腦梗死的發(fā)病率不斷升高，老年患者容易出現(xiàn)肌肉、血管彈性的下降，造成血栓形成，堵塞血管是誘發(fā)腦梗死的重要因素［1］。老年性腦梗死是循環(huán)系統(tǒng)障礙引起的疾病，主要發(fā)病人群為中老年人。目前，臨床上的救治方法不斷進(jìn)步，患者的病后生存質(zhì)量也大幅度提升，致殘率也有所回落［2］。除了藥物治療之外，臨床上觀察到護(hù)理干預(yù)對(duì)腦梗死后的預(yù)后具有較大的影響。腦梗死的發(fā)病若得不到及時(shí)的治療與護(hù)理則會(huì)造成患者生活質(zhì)量的下降，造成生活障礙，導(dǎo)致患者及患者家庭的沉重負(fù)擔(dān)［3-5］。本科室采用優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于老年性腦梗死早期康復(fù)取得良好的臨床效果，現(xiàn)系統(tǒng)性總結(jié)分析2018年10月—2019年12月收治的168例老年急性腦梗死患者采用優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理服務(wù)的情況，旨在探討優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于老年急性腦梗死患者后對(duì)患者病后康復(fù)的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年10月—2019年12月在清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的168例急性腦梗死老年患者（年齡＞65歲），按數(shù)值隨機(jī)方法隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各84例。所有患者均符合第4次全國腦血管病標(biāo)準(zhǔn)。由疾病會(huì)議建立的腦梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)通過腦的MRI+DWI確認(rèn)。觀察組男53例，女31例，平均年齡（72.75±6.82）歲；教育程度：61例小學(xué)，20例高中和中學(xué)，3例大專及以上學(xué)歷。對(duì)照組男50例，女34例，平均年齡（70.84±5.24）歲；教育程度：57例小學(xué)，21例高中和中學(xué)，6例大專及以上學(xué)歷。兩組年齡，性別和文化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者同意接受試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組和對(duì)照組均給予臨床上常規(guī)的腦梗死治療藥物。按腦梗死護(hù)理常規(guī)給予入院告知、臥床休息、飲食指導(dǎo)、協(xié)助生活護(hù)理、安全指導(dǎo)、一般疾病健康教育及生命體征的監(jiān)測及用藥護(hù)理等。觀察組采用的服務(wù)模式是在神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)體征和生命體征穩(wěn)定后，常規(guī)護(hù)理服務(wù)的同時(shí)在24～48小時(shí)內(nèi)開始實(shí)施優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理服務(wù)：（1）根據(jù)患者個(gè)體情況制定優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者的病情和活動(dòng)能力合理安排床位和責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士和護(hù)理組長對(duì)其進(jìn)行首次護(hù)理評(píng)估，了解患者的生命體征、一般資料、溝通能力、認(rèn)知狀態(tài)、疼痛評(píng)估、吞咽功能、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、基本生活活動(dòng)能力評(píng)估、活動(dòng)狀態(tài)、日常照顧情況、管道情況等評(píng)估及家庭支持情況評(píng)估，了解患者需要協(xié)助及康復(fù)重點(diǎn)，制定優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。（2）優(yōu)質(zhì)康復(fù)心理護(hù)理：老年急性腦梗死患者由于疾病造成的自理能力下降，肢體活動(dòng)障礙，往往造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。因此應(yīng)當(dāng)積極采取有效的措施，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。耐心傾聽患者的訴說，使用通俗易懂的交流方法與患者進(jìn)行真誠的交流，了解其心理動(dòng)向，積極參與其心理康復(fù)中。給患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、功能缺失后果、健康教育指導(dǎo)、早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性及預(yù)期效果、與其分享康復(fù)成功的案例，通過營造良好而愉快的治療及康復(fù)環(huán)境，消除擔(dān)憂和抵抗力，使患者積極配合疾病的治療和功能康復(fù)。（3）優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練：良肢位擺放：臥床患者體位擺放是早期康復(fù)治療中非常重要的一項(xiàng)措施。嚴(yán)格遵循康復(fù)訓(xùn)練要求，可以防止并減少上肢屈肌和下肢伸肌典型骨形態(tài)的出現(xiàn)［3］；早期肢體運(yùn)動(dòng)：早期協(xié)助患者在床上進(jìn)行肢體被動(dòng)或主動(dòng)功能鍛煉，先做上肢關(guān)節(jié)再到下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，每側(cè)肢體每次活動(dòng)10～20分鐘，每天2～3次，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始，逐漸減少輔助量；拱橋運(yùn)動(dòng)：患者仰臥位，兩腿屈曲，雙足平放床上，雙上肢伸直，掌心向下，平放于床上，護(hù)理人員單腿固定患者患側(cè)下肢，防止其下滑，雙手放于患者臀部兩側(cè)，幫助病人挺起臀部；軀干運(yùn)動(dòng)：患者仰臥，雙膝屈曲并攏，雙足平放于床上，患者頭肩轉(zhuǎn)向一側(cè)，護(hù)理人員輔助患者髖膝轉(zhuǎn)向另一側(cè)，完成肩髖的反向活動(dòng)；運(yùn)動(dòng)平衡功能：翻身→坐起→座椅平衡→坐到站→站平衡→走路順序；吞咽功能訓(xùn)練：安排在飯前，每日3次，每次20分鐘。訓(xùn)練時(shí)先協(xié)助患者清潔口腔，訓(xùn)練內(nèi)容有口腔操、發(fā)音運(yùn)動(dòng)、咽部冷刺激和空吞咽訓(xùn)練、口腔肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等；語言訓(xùn)練：鼓勵(lì)家人與患者溝通，盡量談?wù)摶颊吒信d趣的話題，鼓勵(lì)患者多聽、多說、予發(fā)放讀書卡等；日常活動(dòng)訓(xùn)練：包括轉(zhuǎn)身、梳理、進(jìn)食、如廁、穿脫衣服、上下樓梯、洗澡等?；颊呦麓灿?xùn)練活動(dòng)和如廁時(shí)，需要護(hù)士或經(jīng)過指導(dǎo)的家人在旁協(xié)助，以避免跌倒造成的二次傷害。（4）開展康復(fù)健康教育小講堂，邀請(qǐng)患者、家庭成員參與康復(fù)過程及出院轉(zhuǎn)介：科室每月召開腦梗死康復(fù)健康教育小講堂2次，提前邀請(qǐng)患者家屬成員參加，為患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理過程中爭取家庭成員支持。根據(jù)患者康復(fù)需求及活動(dòng)能力，指導(dǎo)家屬協(xié)助方法及照顧技巧、指導(dǎo)居家條件改造，使照顧者能夠獲得與疾病相關(guān)的知識(shí)和康復(fù)技能。并介紹我院社區(qū)科康復(fù)護(hù)理的開展情況，在患者出院當(dāng)日即將其轉(zhuǎn)介給我院社區(qū)護(hù)理中心，由社區(qū)護(hù)士繼續(xù)跟進(jìn)患者的居家康復(fù)護(hù)理。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

使用最有影響力的MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估［6］，共有19項(xiàng)指標(biāo)，前1～5項(xiàng)是對(duì)時(shí)間方向的評(píng)估，第6～10項(xiàng)是位置的方向，第11項(xiàng)是語言記憶評(píng)估，第12項(xiàng)是注意力和計(jì)算能力的評(píng)估，第13項(xiàng)是短期記憶的評(píng)估，第14項(xiàng)是對(duì)象命名的評(píng)估，第15項(xiàng)是語言的重復(fù)敘述評(píng)估，第16項(xiàng)是閱讀的評(píng)估理解力，第17項(xiàng)是語言理解；第18項(xiàng)是寫評(píng)價(jià)；項(xiàng)目19是圖像描述。采用BADL評(píng)分［7］，患者評(píng)分高表明生活能力強(qiáng)，總分為100；生活質(zhì)量得分是指QOL（生活質(zhì)量評(píng)估表）［8］得分，主要包括物質(zhì)功能、心理功能、社會(huì)功能、日常生活。得分越高說明生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BADL評(píng)分的比較

老年人急性腦梗死具有發(fā)病率高，死亡率高，復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多的特點(diǎn)。本病發(fā)病后，患者出現(xiàn)不同程度的偏癱，導(dǎo)致自理能力下降，語言障礙和吞咽功能障礙。在日常生活中無法照顧自己會(huì)使患者產(chǎn)生無用感，內(nèi)疚感和其他情緒［9］。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，老年患者中樞系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能可能發(fā)生嚴(yán)重變化，發(fā)生腦梗塞后其中一些是可逆性和可塑性，可逆性主要是積極治療后指患者的功能得到恢復(fù)［10］。腦梗死可塑性是指通過護(hù)理干預(yù)和康復(fù)治療來糾正腦梗死癥狀，對(duì)于嚴(yán)重病變的患者可促進(jìn)其功能學(xué)的逐漸恢復(fù)。

表1 兩組BADL評(píng)分比較（±s） 分

組別觀察組（n=84）對(duì)照組（n=84）tP入院時(shí)33.65±26.84 29.73±16.94 2.214＞0.05出院時(shí)46.36±27.93 38.65±22.35 3.236＜0.05

2.2 兩組認(rèn)知功能評(píng)估得分比較

治療前，兩組認(rèn)知功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組認(rèn)知功能得分比較（±s） 分

表2 兩組認(rèn)知功能得分比較（±s） 分

組別觀察組（n=84）對(duì)照組（n=84）tP認(rèn)知功能治療前23.24±2.45 23.64±2.22 0.695＞0.05治療后28.26±1.36 25.13±2.22 3.634＜0.05

2.3 兩組生存質(zhì)量的比較

（6）那管營心腹相待，也不忍撇也。單是小奶奶喬張做致，有些不尷尬，好生看不得。（明·陳忱《水滸后傳》第4回）

表3 兩組生存質(zhì)量的比較

3 討論

對(duì)照組與觀察組住院患者的日常生活得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但與入院相比，心理功能，社會(huì)功能和物質(zhì)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時(shí)觀察組QOL總分與入院時(shí)相比，在心理功能、日常生活、社會(huì)功能、物質(zhì)功能評(píng)分均升高，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

在老年急性腦梗死主要損傷以中樞神經(jīng)為主，對(duì)周圍神經(jīng)也存在影響，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞和病灶周圍的神經(jīng)組織均存在功能性代償改變，在臨床實(shí)踐中觀察到護(hù)理干預(yù)需要采取綜合護(hù)理干預(yù)的方式，多角度進(jìn)行護(hù)理才可取得較為理想的效果，誘發(fā)突觸激活，興奮腦神經(jīng)，有助于促進(jìn)神經(jīng)元的恢復(fù)［11］。從而減少患者的病后不良反應(yīng)，改善癥狀，降低后遺癥的發(fā)生。腦梗死的護(hù)理服務(wù)目前的干預(yù)效果還存在一定的爭議和分歧［12］。有學(xué)者認(rèn)為，康復(fù)護(hù)理服務(wù)治療對(duì)老年急性腦梗死患者的干預(yù)，對(duì)機(jī)體功能的恢復(fù)具有重要的幫助［13］。也有報(bào)道不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理可能對(duì)急性腦梗死患者產(chǎn)生不良的影響［14］。本研究通過不斷摸索康復(fù)干預(yù)模式，采用優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理服務(wù)對(duì)促進(jìn)老年急性腦梗死患者的功能學(xué)康復(fù)取得了較為良好的臨床效果，對(duì)患者身體機(jī)能恢復(fù)具有重要意義。在采取優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理服務(wù)中我們重視優(yōu)質(zhì)康復(fù)心理護(hù)理，作為患者最重要的照顧者和社會(huì)支持來源，家庭成員在患者康復(fù)過程中發(fā)揮著重要作用。家庭干預(yù)使照顧者能夠獲得與疾病相關(guān)的知識(shí)和康復(fù)技能，而對(duì)家庭的心理干預(yù)可以使照顧著學(xué)會(huì)調(diào)整和放松。并且知道如何利用溝通技巧與患者溝通，為患者創(chuàng)造良好的家庭康復(fù)環(huán)境。良好的家庭支持系統(tǒng)可以為患者提供心理安慰，減輕心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)獲得家庭的生活關(guān)懷，情感支持和經(jīng)濟(jì)幫助，從而顯著提高患者的生活質(zhì)量。老年急性腦梗死患者的早期心理干預(yù)可以盡快消除患者的負(fù)面情緒，采用臨床治療與護(hù)理干預(yù)的良好配合才能更好的促進(jìn)腦梗死患者的康復(fù)。

同時(shí)還強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，對(duì)患者肢體功能的恢復(fù)具有積極的作用。已有研究證實(shí)，早期的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可有效促進(jìn)人體神經(jīng)軸突的再生，有助于肢體功能的恢復(fù)，恢復(fù)患者早期的運(yùn)動(dòng)能力，有助于促進(jìn)患者飲食、日常生活等方面的自理能力提高，促進(jìn)患者的全面康復(fù)［15］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的認(rèn)知功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。兩組BADL評(píng)分均較入院時(shí)有所改善，表明兩組均得到有效治療和護(hù)理干預(yù)；BADL評(píng)分觀察組出院時(shí)高于對(duì)照組，表明早期干預(yù)優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理有顯著效果。對(duì)照組與觀察組的日常生活評(píng)分存在顯著差異。然而，與入院相比，心理功能，社會(huì)功能和物質(zhì)功能評(píng)分沒有顯著改善。與入院時(shí)相比，觀察組的心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)功能評(píng)分、QOL總分、日常生活評(píng)分均得到改善，且與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果提示老年急性腦梗死患者優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理的干預(yù)服務(wù)模式可以提高患者提高生活質(zhì)量，有助于改善認(rèn)知能力和日常生活能力。