李潤(rùn)霞， 張崢， 劉艷清， 張欣

(1.張家口市沙嶺子醫(yī)院 精神科， 河北 張家口 075131； 2.張家口市沙嶺子醫(yī)院 功能科， 河北 張家口 075131； 3.康?？h人民醫(yī)院 內(nèi)科， 河北 張家口 076650； 4.河北省第六人民醫(yī)院 老年科， 河北 保定 071000)

腦卒中為中老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，由于高致殘率、致死率居神經(jīng)系統(tǒng)疾病的首位，患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[1]。腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一是抑郁，常表現(xiàn)為患者睡眠質(zhì)量差、不與人交流、躁動(dòng)難安及溝通能力差等，患者在短期內(nèi)的心理變化比較難以辨別，2～3個(gè)月之后，容易出現(xiàn)恐懼、自責(zé)、擔(dān)心、焦慮，甚至自殺等行為[2]。草酸艾司西酞普蘭(又名百適可)是治療此類并發(fā)癥的常用藥，因其耐受性好，安全性高，被臨床廣泛應(yīng)用[3]。有效的心理治療能夠提高患者對(duì)藥物的依從性，降低致殘率和自殺率，防止復(fù)發(fā)，減輕腦卒中后抑郁帶來(lái)的痛苦，提高生活質(zhì)量[4]。有研究顯示，百適可或者心理治療單獨(dú)應(yīng)用治療腦卒中后抑郁均有其一定的效果，但是效果不夠理想[5]。因此，本研究選擇腦中風(fēng)患者作為研究對(duì)象，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上使用百適可治療，同時(shí)結(jié)合心理治療的護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，觀察患者的治理效果以及有效性、安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2018年1月—2020年1月診斷為腦卒中并抑郁患者為研究對(duì)象，經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI檢查確診，符合《各種腦血管疾病的診斷》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)和腦卒中后抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡60～79歲，無(wú)語(yǔ)言和表達(dá)障礙，意識(shí)清晰，漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)評(píng)分≥20分，本人及其家屬知情同意；同時(shí)排除有嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙，有惡性腫瘤、肢體障礙者，有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和語(yǔ)言障礙，無(wú)法表達(dá)和配合治療，嚴(yán)重抑郁病史，對(duì)百適可藥物過(guò)敏者及生命體征不穩(wěn)定者。共納入患者80例，隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，觀察組男23例、女17例，年齡60～78歲、平均(68.65±4.30)歲，腦梗死13例、腦出血27例，病程1.5～9.8個(gè)月、平均(4.2±1.9)個(gè)月；對(duì)照組男19例、女21例，年齡60～79歲、平均(69.02±4.25)歲，腦梗死23例、腦出血17例，病程1.4～9.3個(gè)月、平均(4.1±1.8)個(gè)月。2組患者性別、年齡、疾病類型及病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)方案，對(duì)癥治療處理，并予以百適可治療，即百適可(山東京衛(wèi)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080599)，口服、1 次/d，常用劑量為10 mg，根據(jù)患者的個(gè)體反應(yīng)，最大劑量可以增加至20 mg，治療持續(xù)3個(gè)月。觀察組患者在常規(guī)對(duì)癥處理和百適可治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理治療干預(yù)，即由經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)心理治療師進(jìn)行治療干預(yù)(包括支持性心理治療和行為性心理治療)，心理治療持續(xù)時(shí)間同為3個(gè)月。支持性心理治療是向觀察組患者提供心理支持和幫助，如耐心地傾聽(tīng)患者的各種癥狀、心理訴求，耐心地向患者和患者家屬講解腦卒中的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案等等，讓患者增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和康復(fù)的信心，并指導(dǎo)患者家屬多與患者進(jìn)行溝通、照顧，積極配合治療；行為性心理治療是對(duì)觀察組患者指定一些適中的合理的康復(fù)方案，對(duì)訓(xùn)練過(guò)程中取得的進(jìn)步給予肯定、鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心，如放松訓(xùn)練模式(比如看小說(shuō)、聽(tīng)音樂(lè)、下棋等方式)和系統(tǒng)脫敏療法幫助患者緩解和對(duì)抗抑郁情緒，同時(shí)鼓勵(lì)患者參與下棋、養(yǎng)花等活動(dòng)，出去參與小團(tuán)體性的社交活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1臨床療效評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)治療后2組腦卒中患者的臨床療效，判定標(biāo)準(zhǔn)如下[6]：顯效為腦卒中后抑郁明顯減輕、睡眠質(zhì)量明顯改善，有效為腦卒中后抑郁有所減輕、睡眠質(zhì)量有所改善及癥狀有所緩解，無(wú)效為腦卒中后抑郁并未減輕、睡眠質(zhì)量沒(méi)有改善、甚至比治療前加重，其中將顯效和有效合并為總有效。

1.3.2HAMD 采用HAMD評(píng)估治療前后2組腦卒中患者的抑郁狀態(tài)、程度，得分范圍為0～53分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越嚴(yán)重[7]。

1.3.3美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS) 采用NIHSS評(píng)估治療前和治療3個(gè)月時(shí)2組患者神經(jīng)功能缺損度，得分范圍為0～45分，得分越高，說(shuō)明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[8]。

1.3.4Barthel指數(shù)評(píng)定量表(barthel index rating scale，BI) 采用BI評(píng)估治療前后2組腦卒中患者日常生活能力的強(qiáng)弱進(jìn)行評(píng)分，得分范圍為0～100分，得分越高，說(shuō)明患者的日常生活能力越強(qiáng)[9]。

1.3.5簡(jiǎn)易智力狀況檢查法(mini-mental state examination，MMSE) 采用MMSE評(píng)估治療前后2組腦卒中患者認(rèn)知功能的級(jí)別，得分范圍為0～30分，得分越高，說(shuō)明患者的認(rèn)知功能越正常[10]。

1.3.6不良反應(yīng) 觀察2組患者治療期間頭暈、腹瀉、惡心、嗜睡等藥物不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組腦卒中患者總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.50，P=0.03)。見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組腦卒中患者臨床療效[n(%)]Tab.1 Comparison of clinical efficacy between observation and control groups[n(%)]

2.2 HAMD和NIHSS評(píng)分

治療前2組患者間HAMD和NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后HAMD和NIHSS評(píng)分均分別低于治療前，且治療后觀察組患者HAMD和NIHSS評(píng)分均低于同時(shí)段對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組患者治療前后HAMD和NIHSS評(píng)分Tab.2 Comparison of HAMD and NIHSS scores between observation and control groups before

2.3 BI和MMSE評(píng)分

治療前2組患者的BI評(píng)分、MMSE評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者的BI評(píng)分、MMSE評(píng)分均高于治療前，且觀察組治療后的BI評(píng)分、MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 觀察組和對(duì)照組患者治療前后BI和MSSE評(píng)分Tab.3 Comparison of BI and MSSE scores between observation and control groups before and after treatment

2.4 藥物不良反應(yīng)發(fā)生率

2組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.74，P=0.39)。見(jiàn)表4。

表4 觀察組和對(duì)照組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率[n(%)]Tab.4 The incidence of adverse drug reactions between observation and control groups[n(%)]

3 討論

腦卒中并抑郁是常見(jiàn)的腦卒中并發(fā)癥，不僅傷害患者的身心健康，也會(huì)影響患者的社會(huì)功能和家庭生活[11-12]。針對(duì)腦卒中患者多為老年人，治療原則上采用百適可治療，百適可作為卒后抗抑郁的首選藥，對(duì)患者的煩躁不安、失眠及抑郁等都有良好的治療效果，尤其是對(duì)重度抑郁效果顯著，見(jiàn)效快，但長(zhǎng)期服用會(huì)對(duì)藥物產(chǎn)生依賴性，從而對(duì)患者的肝臟和腎臟造成損傷[13-14]。鑒于腦卒中并抑郁的發(fā)生與心理因素密切相關(guān)，因此，對(duì)于腦卒中患者，有必要采用心理治療和藥物治療相結(jié)合的方式。另外，患者及其家屬缺乏正確的理解和認(rèn)識(shí)，同時(shí)患者因?yàn)橹w功能的殘疾使其對(duì)生活失去信心，部分患者缺少家庭及社會(huì)的支持而缺少安全感，所以心理治療不可缺少，已經(jīng)成為治療中非常重要的一部分[15-16]。研究發(fā)現(xiàn)，藥物治療的同時(shí)施以心理治療干預(yù)，有利于腦卒中患者重拾生活的信心，并積極地、主動(dòng)地配合治療[17-18]。

本研究中，采用百適可聯(lián)合心理治療干預(yù)的觀察組患者的抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，其臨床總有效率高于對(duì)照組，與既往研究的結(jié)論一致[19-20]，提示百適可聯(lián)合心理治療干預(yù)能提高患者治療效果，促進(jìn)抑郁癥狀改善。在康復(fù)治療過(guò)程中，心理治療師通過(guò)耐心地傾聽(tīng)患者的各種心理訴求和癥狀定制不同的心理干預(yù)方案，不僅可以建立與患者的良好關(guān)系、增加患者的信任，而且還快速和有效地緩解他們的緊張和焦慮，從而使患者保持心態(tài)平和，改善飲食和睡眠效果。通過(guò)心理干預(yù)，教會(huì)患者家屬與患者溝通技巧，讓患者家屬及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)和情緒波動(dòng)，并鼓勵(lì)在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中所取得的進(jìn)展，給予支持，給予表?yè)P(yáng)，讓患者重拾對(duì)生活的信心，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解負(fù)面情緒，從而有效改善患者抑郁、睡眠質(zhì)量差的癥狀[21-22]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的神經(jīng)功能改善情況、智力改善情況以及日常生活能力改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。這是因?yàn)橐钟舭Y狀也是影響腦卒中患者神經(jīng)功能康復(fù)的因素之一，二者能互相影響[23-24]。在心理治療中，通過(guò)支持性心理治療，能改善患者的抑郁癥狀，使患者保持心態(tài)樂(lè)觀積極，提升其治療的依從性和主觀能動(dòng)性，從而積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行康復(fù)治療，主動(dòng)進(jìn)行日常生活功能練習(xí)，提升日常生活能力；而通過(guò)耐心地向患者講解腦卒中的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床表現(xiàn)以及護(hù)理過(guò)程的注意事項(xiàng)，提升患者對(duì)腦卒中康復(fù)的正確了解、有效地完成康復(fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)神經(jīng)功能的改善[25]。

綜上所述，百適可聯(lián)合心理療法治療老年腦卒中并抑郁患者有效，促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)，有著明顯的療效，提高了患者的生存質(zhì)量，具有較高的臨床價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。