令狐昌蓮， 張靜萍

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院, 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科， 貴州 貴陽 550004)

機械通氣的基本目的是改善肺氣體交換和緩解呼吸窘迫，同時減少醫(yī)源性并發(fā)癥的風(fēng)險[1]。由于全球老齡化的加速，各種慢性疾病和慢性危重病的發(fā)病率的上升，每年約有兩千萬患者接受機械通氣治療[2]，全世界每年接受機械通氣治療的急性呼吸衰竭患者達100多萬[3]，而如何讓疾病部分恢復(fù)的患者從機械通氣中解脫出來是臨床重要決策之一。重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)護士的大部分時間都在患者的床旁工作，歐洲危重護理護士聯(lián)合協(xié)會指出ICU護士應(yīng)該承擔起對撤機的評估責(zé)任。有研究表明，護士引導(dǎo)的撤機程序可以安全有效地實施，并對機械通氣患者的預(yù)后產(chǎn)生重大影響[4-6]，且同時沒有增加撤機失敗率和機械通氣時間[7]，澳大利亞和新西蘭的護士經(jīng)常獨立負責(zé)操作根據(jù)生理參數(shù)滴定的呼吸機設(shè)置[8]。目前國內(nèi)關(guān)于ICU護士對機械通氣患者撤機指征相關(guān)的研究少見報道，本研究旨在了解ICU護士對機械通氣患者撤機指征的知信行現(xiàn)狀，分析其影響因素，以期為臨床護士評估或主導(dǎo)準確、安全的撤機方案提供借鑒，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2019年4—6月采用便利抽樣法抽取貴州省共11所醫(yī)院符合納入、排除標準的ICU護士345人作為調(diào)查對象。排除標準為因病假、事假、產(chǎn)假或外出進修學(xué)習(xí)者及護理管理者。樣本納入標準為在職的注冊護士、ICU獨立管床護士、工作中使用呼吸機觀察患者病情及ICU工作時間≥1年以及自愿參與本研究者。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具 本研究調(diào)查問卷由兩部分組成。(1)基本情況調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計、專家修改形成，包括醫(yī)院等級、性別、年齡、科室、學(xué)歷、職稱、婚姻狀況、是否為臨床帶教老師、是否有ICU?？瀑Y格證、從事護理工作年限、從事急危重癥護理工作年限、聘用形式以及工作壓力。(2)ICU護士對機械通氣患者撤機指征知信行問卷：該問卷的構(gòu)建是以知信行理論為基礎(chǔ)，通過德爾菲專家函詢初步構(gòu)建[9]，進而用于臨床，經(jīng)過信效度檢驗最終形成的ICU護士對機械通氣患者撤機指征知信行問卷。問卷知識維度按答對記1分，錯選漏選記0分；態(tài)度和行為維度按照Likert 5級評分法計分，5分為“非常同意”或“總是如此”，4分為“同意”或“經(jīng)常如此”，3分為“不確定”或“有時”，2分為“不同意”或“很少”，1分為“完全不同意”或“從不”。得分采用平均分、標準分及得分率表示，標準分=組成某項目的各條目實際得分/該項目最高可能得分×100[10]，得分率=平均分/總分×100%；標準分80分及以上為良好，≥60～<80分為中等，60分以下為較差[11]。通過預(yù)調(diào)查和信效度檢驗，量表總平均內(nèi)容效度指數(shù)為0.966，KMO值為0.864，Bartlett球形檢驗達到顯著水平(χ2=2 279.529，P<0.01)，累計解釋變異量59.099%，高于推薦值40%，可以認為較理想[12]；量表總的Cronbach’sα系數(shù)為0.894，重測信度為0.823，表明該量表具有較好的信效度，可用于此次研究。

1.2.2資料收集 本研究采用現(xiàn)場調(diào)查法(紙質(zhì)問卷)和問卷星填寫法(電子問卷)，所有問卷由研究者發(fā)放和收集，以臨床科室為單位，調(diào)查前向調(diào)查對象解釋本研究的目的和意義及統(tǒng)一問卷填寫方式等，取得知情同意，專人發(fā)放問卷(問卷星填寫者填寫之前會發(fā)送一份填寫說明)，統(tǒng)一指導(dǎo)語，采用匿名方式，被調(diào)查者本人獨立填寫，本問卷當場直接回收，并檢查問卷的質(zhì)量及完整性，漏項補充完整，無法補充者及規(guī)律性作答剔除。本次調(diào)查共發(fā)放問卷360份，有效回收問卷345份，有效回收率為95.83%。

1.2.3多重線性回歸分析 分別以ICU護士對機械通氣患者撤機指征的知識得分、態(tài)度得分、行為得分以及總分作為因變量，以α入=0.05，α出=0.10，將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多重線性逐步回歸分析。自變量賦值：醫(yī)院等級，三級為1分，二級為2分；科室，綜合ICU為1分，神經(jīng)ICU為2分，兒科ICU為3分，CCU為4分，急診ICU為5分；性別，女性為1分，男性為2分；年齡(歲)，20～30為1分，31～40為2分，41～50為3分；婚姻狀況，未婚為1分，已婚為2分，其他為3分；職稱，護士為1分，護師為2分，主管護師為3分，副主任護師為4分；學(xué)歷，中專為1分，大專為2分，本科為3分，碩士及以上為4分；臨床帶教老師，是為1分，否為0分；ICU綜合征專科護士資格，是為1分，否為0分；聘用形式，合同為1分，正式在編為2分；工作壓力，一般為1分，較大為2分，非常大為3分；工作年限(年)，1～3為1分，4～5為2分，6～10為3分，>10為4分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各維度得分及總分

ICU護士對機械通氣患者撤機指征的知識維度、態(tài)度維度、行為維度以及各維度總分的標準分見表1。

表1 ICU護士對機械通氣患者撤機指征的知識維度、態(tài)度維度、行為維度及總分(n=345)Tab.1 ICU nurses' knowledge-attitude-practice scores and total scores towards weaning indication of mechanically ventilated patients(n=345)

2.2 ICU護士對機械通氣患者撤機指征知信行總分影響因素的單因素分析

結(jié)果顯示，聘用形式、所在科室類型、年齡、從事護理工作年限、從事急危重癥護理工作年限以及工作壓力6個方面對知信行總分有影響(P<0.05)。見表2。

表2 ICU護士對機械通氣患者撤機指征知信行總分影響因素的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of the factors that affect total scores of ICU nurses' knowledge-attitude-practice towards weaning indication of mechanically ventilated

2.3 ICU護士對機械通氣患者撤機指征的知信行總分影響因素的多重線性回歸分析

結(jié)果顯示，工作壓力、年齡、科室和聘用形式是ICU護士對機械通氣患者撤機指征知信行的影響因素，決定系數(shù)為0.315，可以解釋31.5%的變異。見表3。

表3 ICU護士對機械通氣患者撤機指征知信行總分影響因素的多重線性逐步回歸分析Tab.3 Multiple linear stepwise regression analysis of the factors that affect total scores of ICU nurses' knowledge-attitude-practice towards weaning indication of mechanically ventilated patients

3 討論

許多ICU患者無法自行呼吸，需要借助機械通氣輔助呼吸。在呼吸機上停留太長時間可能會導(dǎo)致一些有害影響，包括創(chuàng)傷、肺部感染以及長期不動的并發(fā)癥，如腿或肺中的血塊等[13]。并且撤機失敗也會引起多種并發(fā)癥，導(dǎo)致患者的病死率增加和住院時間延長[14-15]。及時和準確地識別病人持續(xù)減少呼吸支持的能力有可能增加成功撤機的可能性[16]。有研究表明，能及時準確撤機在縮短機械通氣時間方面比撤機方法本身更重要[17]。這都明確及時準確撤機對患者來說非常關(guān)鍵，因此以ICU護士為突破點評估患者的撤機是有必要且可行的。本研究以ICU護士的視角分析可能影響其在撤機指征知信行方面的因素，為管理者進行相關(guān)培訓(xùn)提供參考，也為未來可能的相關(guān)研究提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，ICU護士知識維度標準分得分均<60分，這表明ICU護士對撤機方面的知識非常欠缺，這也許與傳統(tǒng)觀念的根深蒂固有關(guān)。傳統(tǒng)觀念認為護士僅僅只是醫(yī)生的助手，根據(jù)醫(yī)生指令工作[18]。在制定治療和護理計劃中，護士感知到的決策權(quán)利是比較少的[19]。盡管隨著近年來護理工作的科學(xué)化和?？苹诨颊咧委熯^程中，護士是迫切希望能發(fā)揮更多的獨立專業(yè)角色的[20]。

但是由于ICU護士的思維相對固定于日常的護理治療和急危重癥的救護等方面，從而弱化了積極拓展其他專科指征如機械通氣患者撤機等能力，并且本身也對撤機相關(guān)知識涉獵較少，因此得分不理想。作為護士必須充分認識到醫(yī)護雙方專業(yè)都具有重要性[21]。ICU護士對機械通氣患者撤機指征態(tài)度方面較為積極，但仍存在不足?？赡苁且驗獒t(yī)療管理規(guī)定中未明確把機械通氣患者的撤機方面的評估職責(zé)精確劃分所導(dǎo)致的。護士可能認為自己能力和專業(yè)建議并未得到醫(yī)生的積極反饋，因此感覺不到同行的認可和尊重，從而未表現(xiàn)出更多的合作意愿[19]。所有條目得分均不太理想，可能與護士認為僅憑自身對機械通氣撤機評估就能準確為患者提供撤機依據(jù)略顯單薄等有關(guān)。ICU護士對撤機中行為方面處于一般水平，亟待改善。ICU護士以往儲備的知識和工作經(jīng)驗不能適應(yīng)當前所需的對撤機指征方面行為的護理工作，進而導(dǎo)致對撤機的正向輸出行為不足。不僅知識儲備會影響行為，而且ICU護士的態(tài)度也會對其行為造成很大的影響。這也與Tingsvik等[22]的研究基本一致，認為ICU護士的專業(yè)態(tài)度和撤機興趣是影響他們作出撤機決策的重要因素。

目前，對危重病患者病情進行評分或評估是治療過程、治療質(zhì)量以及醫(yī)療安全的共同需求[23]。隨著護理學(xué)科發(fā)展，護士越來越重視專業(yè)素質(zhì)和臨床決策能力提高，希望能夠全面地收集或評估患者生理、心理以及社會等資料，并及時為醫(yī)生提供有效、準確的信息，共同為患者的診療出謀劃策。因此探究在這一過程中可能的影響因素是必不可少的。(1)研究結(jié)果表明，年齡、醫(yī)院等級、職稱以及工作壓力是ICU護士對機械通氣患者撤機指征知識掌握的影響因素。隨著年齡的增長經(jīng)驗也在不斷的增加，理解力逐漸增強，隨著知識增多，相互關(guān)聯(lián)和思想的廣度和深度的增加，加上思考方法的擴展，掌握知識的牢固性就得以保障。不同級別醫(yī)院的ICU護士在知識方面也有差異，可能是二者人數(shù)的不均所導(dǎo)致的。不同職稱的ICU護士對知識的掌握情況也不盡相同，職稱的高低在一定程度上反映了臨床上工作經(jīng)驗的積累，而工作經(jīng)驗的積累是其獲得機械通氣撤機相關(guān)知識的主要方式。護士是職業(yè)壓力較高的人群，ICU護士整日面臨著緊張繁重危機的臨床護理任務(wù)而導(dǎo)致更高的壓力負荷。壓力高者ICU護士在此壓力的驅(qū)動下更能積極主動地學(xué)習(xí)新的知識和一些前沿的研究成果。(2)工作壓力和年齡是ICU護士對機械通氣患者撤機指征態(tài)度的影響因素。壓力可能是另一種動力的存在形式，高壓下的ICU護士會有一個更好的態(tài)度面對新鮮事物。年齡也是影響態(tài)度的一個主要因素，可能年齡漸長對待新事物更加坦然，從而態(tài)度也越平和。(3)科室、是否為臨床帶教老師、從事急危重癥護理工作年限以及工作壓力是ICU護士對機械通氣患者撤機指征行為的影響因素。科室間得分不同可能與各個ICU之間有不同的文化背景和不同的制度有關(guān)。是否為臨床帶教老師的ICU護士在行為方面有不同得分，可能與兩者的人數(shù)不均有關(guān)，非帶教老師的人數(shù)高于帶教老師，且可能與選擇的樣本較小有關(guān)。影響行為的另一因素為ICU工作年限，ICU病房中工作年限長的護士大多已是責(zé)任組長，不僅具備豐富的危重癥臨床護理工作經(jīng)驗，還善于思考工作中現(xiàn)存的問題，有較強的分析解決實際問題的能力。而ICU工作年限較短的ICU護士，大多剛剛進入臨床一線工作，ICU 繁重的工作任務(wù)和高強度的工作模式等多方面原因造成了其對機械通氣撤機相關(guān)行為的不足。工作壓力較高的ICU護士知識和態(tài)度相對得分較高，自然對行為方面起到一定的指示帶動作用。(4)工作壓力、年齡、科室以及聘用形式是ICU護士對機械通氣患者撤機指征知信行的影響因素。工作壓力可能是因為ICU科室患者病情重, 護理人員的工作強度與風(fēng)險較大, 護士經(jīng)常處于緊張的狀態(tài)。適度的緊張對ICU護士可能有一個正向的推動作用。年齡在一度程度上就是經(jīng)驗的積累，所以年齡的增長可轉(zhuǎn)化為知識的豐滿進而影響護理人員對撤機知信行方面的得分情況。不同科室的ICU護士撤機知信行總得分不同，可能與科室之間不同的制度和操作流程有關(guān)，且不同科室間收治的病種也是不同的。調(diào)查發(fā)現(xiàn)聘用形式也是影響知信行總分主要的因素，可能與編內(nèi)人員在職稱評定 、工資福利 、養(yǎng)老保險、進修培訓(xùn)以及考核獎勵等方面比非編內(nèi)人員有一定優(yōu)勢，所以激發(fā)他們更多的積極性有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，ICU護士對機械通氣患者撤機指征知信行現(xiàn)狀不容樂觀。管理者應(yīng)引起重視，并采取針對性干預(yù)方案進行ICU護理人員撤機知識培訓(xùn)，端正其態(tài)度及規(guī)范其行為，提升護理質(zhì)量，輔助醫(yī)師盡早準確撤機以減少機械通氣患者的因長時間機械通氣導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生，并縮短其住院時間及ICU治療時間。本研究樣本較小，且只涉及貴州省內(nèi)的某些三級、二級醫(yī)院，有限的樣本量可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚，后期將采取更大樣本更大范圍做更進一步的實證研究。