趙迪，李強(qiáng)，李文華，王建

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江 齊齊哈爾 161000

隨著我國(guó)社會(huì)整體老齡化進(jìn)程的加劇，及人們生活飲食習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，心血管疾病發(fā)病率與患病率逐年遞增，直接導(dǎo)致我國(guó)各級(jí)醫(yī)院中心內(nèi)科門(mén)診及病房工作壓力的上升，也給心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員工作帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)[1-3]。傳統(tǒng)的心內(nèi)科帶教模式為學(xué)生進(jìn)入病區(qū)后參與臨床實(shí)踐，同時(shí)接受帶教老師的集中理論授課、技能培訓(xùn)、病歷討論等教學(xué)大綱要求規(guī)定的教學(xué)內(nèi)容，但傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教模式仍以帶教老師為主角，由于醫(yī)學(xué)生存在被動(dòng)接受知識(shí)、主動(dòng)性積極性差以及缺乏臨床思維訓(xùn)練與人文素質(zhì)培養(yǎng)等缺點(diǎn)， 往往導(dǎo)致心內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教效果不理想，學(xué)生在學(xué)習(xí)后喪失對(duì)心內(nèi)科理論與實(shí)踐的興趣[4-5]。 該研究為進(jìn)一步提高心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教水平，選取2021年3—6 月齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院2017 級(jí)本科50 名臨床專業(yè)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查研究，旨在探討基于心臟3D 打印模型的PBL 教學(xué)模式在心內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的50 名齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院臨床專業(yè)本科醫(yī)學(xué)生作為研究對(duì)象。所有學(xué)生均擬于齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行為期2 周的臨床實(shí)習(xí)，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組與對(duì)照組。對(duì)照組25 名學(xué)生中男11名，女14 名；年齡20～24 歲，平均（22.9±0.5）歲。 觀察組25 名學(xué)生中男10 名，女15 名；年齡20～25 歲，平均（22.4±0.8）歲。兩組學(xué)生一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組學(xué)生采取常規(guī)心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教。由科內(nèi)帶教老師按照教學(xué)大綱講解心內(nèi)科臨床知識(shí)要點(diǎn)，包括心內(nèi)科常規(guī)查體、用藥、常見(jiàn)疾病的診療措施與規(guī)章制度、注意事項(xiàng)，講解心內(nèi)科實(shí)習(xí)的具體內(nèi)容以及課程安排，學(xué)生在帶教老師的監(jiān)督指導(dǎo)下完成病史詢問(wèn)、書(shū)寫(xiě)病歷、查房、下醫(yī)囑等常規(guī)心內(nèi)科住院臨床基本操作，在完成上述內(nèi)容時(shí)帶教老師負(fù)責(zé)對(duì)具體步驟及相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)的詳細(xì)講解。

觀察組學(xué)生接受基于心臟3D 打印模型的PBL 教學(xué)模式。具體措施如下：①設(shè)計(jì)心臟3D 打印模型。以具體臨床病歷進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，如：實(shí)例一、男性患者，47歲，初步診斷慢性心律失常，以“陣發(fā)性心悸、胸悶3 年”主訴就診， 患者3 年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性心悸癥狀以及胸悶，時(shí)有黑朦，無(wú)暈厥，發(fā)作時(shí)口服硝酸甘油無(wú)效，經(jīng)不同醫(yī)院心動(dòng)超聲檢查診斷為心律失常， 以此設(shè)計(jì)心臟3D 打印模型。②課前準(zhǔn)備。在PBL 教學(xué)開(kāi)始前將臨床實(shí)例資料及相關(guān)問(wèn)題以電子文檔形式發(fā)送給學(xué)生，PBL 教學(xué)以小班帶教形式進(jìn)行，每次課堂約10 名學(xué)生，要求學(xué)生在PBL 課堂開(kāi)課前進(jìn)行資料整理、文獻(xiàn)搜集、病歷分析以及小組討論，歸納臨床實(shí)例的臨床診治要點(diǎn)并自我探尋帶教老師提出的問(wèn)題。③課堂討論。以小班授課的模式進(jìn)行PBL 教學(xué)，在帶教老師的引導(dǎo)下學(xué)生圍繞臨床實(shí)例及其中關(guān)鍵問(wèn)題、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)展開(kāi)討論，結(jié)合臨床實(shí)際情況進(jìn)行綜合分析，并對(duì)實(shí)例的臨床診療全過(guò)程進(jìn)行思考與反思，同時(shí)帶教老師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)課前問(wèn)題的回答情況，并予以修正、評(píng)價(jià)。 ④教師總結(jié)。 帶教老師將該實(shí)例患者的心臟3D 打印模型發(fā)放給學(xué)生，并通過(guò)心臟模型演示該病歷患者疾病的病理生理過(guò)程，結(jié)合心臟生物電轉(zhuǎn)導(dǎo)介紹該疾病的發(fā)生發(fā)展影響因素，通過(guò)講解臨床心內(nèi)科疾病的診治過(guò)程，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生提出疑惑與問(wèn)題，結(jié)合3D 打印模型為學(xué)生答疑解惑；隨后組織學(xué)生進(jìn)入相關(guān)真實(shí)病歷并學(xué)會(huì)與患者溝通交流，學(xué)生收集病例資料后自行組織語(yǔ)言，并以文字、圖片等形式通過(guò)小組討論分析完成病歷中的病史、查體、閱片等環(huán)節(jié)，隨后展開(kāi)自主學(xué)習(xí)并通過(guò)互相提出問(wèn)題、查找參考文獻(xiàn)等方式制訂診斷與治療方案，最后由帶教老師負(fù)責(zé)點(diǎn)評(píng)以及修正、講解，同時(shí)帶教老師針對(duì)學(xué)生在診療過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，制訂更深一層的問(wèn)題交由學(xué)生進(jìn)行課后復(fù)習(xí)處理。⑤課后學(xué)習(xí)。心臟3D 打印模型以小班為單位發(fā)放給學(xué)生進(jìn)行課后學(xué)習(xí)與討論，學(xué)生結(jié)合心臟模型以及教學(xué)內(nèi)容課后進(jìn)行知識(shí)復(fù)習(xí)與獨(dú)立思考，發(fā)掘?qū)W習(xí)過(guò)程中存在問(wèn)題與難點(diǎn)，總結(jié)在課程過(guò)程中存在的缺點(diǎn)與不足之處，并通過(guò)小組討論或教師講解進(jìn)行疑難解答。

所有學(xué)生在心內(nèi)科病區(qū)進(jìn)行為期2 周的輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

于學(xué)生入科時(shí)及出科時(shí)采用迷你臨床演練評(píng)估（Mini-CEX）以及操作技能直接觀察評(píng)估（DOPS）對(duì)心內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中Mini-CEX 評(píng)分量表包括病史詢問(wèn)、體格檢查、人文關(guān)懷、衛(wèi)教咨詢、臨床診斷、組織效能以及整體表現(xiàn)，每個(gè)維度分為優(yōu)秀（7～9 分）、一般（4～6 分）以及差（1～3 分）；DOPS 評(píng)分量表包括適應(yīng)證與禁忌證、知情同意、操作準(zhǔn)備、無(wú)菌觀念、步驟正確、手法準(zhǔn)確、適時(shí)尋求協(xié)助、操作后處理、溝通技巧、愛(ài)傷觀念、總體表現(xiàn)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)維度分為表現(xiàn)優(yōu)秀（4～6 分）、符合要求（4～6 分）、不符合要求（1～3 分），考核時(shí)間15 min，反饋時(shí)間10 min。教學(xué)完成后對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括歸納總結(jié)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、問(wèn)題分析能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)興趣以及理論理解能力，各維度均采用0～10分計(jì)分方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，表示方式為（±s），組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表示方式為[n（%）]，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入出科時(shí)Mini-CEX 評(píng)分比較

入科時(shí)，兩組Mini-CEX 評(píng)分中病史詢問(wèn)、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床診斷、組織效能、整體表現(xiàn)等各維度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出科時(shí)，觀察組各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組入出科時(shí)Mini-CEX 各維度評(píng)分比較[（±s），分]

表1 兩組入出科時(shí)Mini-CEX 各維度評(píng)分比較[（±s），分]

注：*表示與入科時(shí)比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組比較，P＜0.05

項(xiàng)目觀察組（n=25） 對(duì)照組（n=25）入科時(shí)出科時(shí)病史詢問(wèn)體格檢查人文關(guān)懷衛(wèi)教咨詢臨床診斷組織效能整體表現(xiàn)2.95±0.75 2.56±0.75 3.21±0.55 2.49±0.65 3.06±0.57 3.12±0.64 2.89±0.59（6.95±1.06）*#（7.68±1.32）*#（5.44±0.79）*#（6.85±1.25）*#（7.28±0.96）*#（7.15±0.98）*#（7.36±0.65）*#3.05±0.64 2.66±0.85 3.37±0.52 2.34±0.75 3.15±0.62 3.21±0.69 3.12±0.85入科時(shí) 出科時(shí)（5.18±0.85）*（5.71±0.94）*（4.38±0.95）*（5.18±1.36）*（5.79±1.52）*（6.03±0.78）*（5.79±0.75）*

2.2 兩組入出科時(shí)DOPS 評(píng)分比較

入科時(shí)，兩組DOPS 評(píng)分中適應(yīng)證與禁忌證、知情同意、操作準(zhǔn)備、無(wú)菌觀念、步驟正確、溝通技巧等各維度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出科時(shí)，觀察組各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組入出科時(shí)DOPS 各維度評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組入出科時(shí)DOPS 各維度評(píng)分比較[（±s），分]

項(xiàng)目觀察組（n=25） 對(duì)照組（n=25）入科時(shí)出科時(shí)適應(yīng)證與禁忌證知情同意操作準(zhǔn)備無(wú)菌觀念步驟正確手法準(zhǔn)確適時(shí)尋求協(xié)助操作后處理溝通技巧愛(ài)傷觀念總體表現(xiàn)2.81±0.83 2.74±0.85 2.85±0.87 3.08±0.74 2.48±0.68 2.98±0.57 3.05±0.69 2.85±0.51 3.03±0.62 2.49±0.62 2.98±0.63 6.28±0.97 7.39±1.25 6.56±0.95 6.98±0.95 7.25±0.92 7.28±0.95 6.88±1.06 7.62±1.32 6.58±0.76 6.85±1.76 7.16±1.25 2.91±0.68 2.62±0.87 2.66±0.79 3.15±0.62 2.60±0.87 2.70±0.85 2.85±0.76 2.95±0.85 3.02±0.62 2.60±0.85 2.70±0.52入科時(shí) 出科時(shí)5.12±0.83 6.06±1.32 5.17±1.25 5.39±1.59 6.03±1.14 6.04±1.33 5.79±0.85 6.03±0.95 5.18±1.33 5.36±1.22 6.06±1.41

2.3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果比較

觀察組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果比較[（±s），分]

表3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果比較[（±s），分]

項(xiàng)目觀察組（n=25）對(duì)照組（n=25）可提升歸納總結(jié)能力可提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力可培養(yǎng)問(wèn)題分析能力可提高語(yǔ)言表達(dá)能力可提高自主學(xué)習(xí)能力可提高學(xué)習(xí)效率可激發(fā)學(xué)習(xí)興趣可加強(qiáng)理論理解8.50±1.26 9.55±0.64 8.55±0.56 9.63±0.21 8.87±0.49 8.59±0.64 9.12±0.51 8.71±0.52 5.61±0.53 4.80±0.62 5.20±0.47 5.25±0.31 5.72±0.18 4.90±0.26 5.13±0.17 4.22±0.56 3.856 4.812 4.063 4.782 4.198 4.523 5.062 4.916 t 值 P 值0.039 0.008 0.028 0.012 0.019 0.015 0.005 0.007

3 討論

PBL 教學(xué)模式是近年來(lái)我國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校常用的理論與實(shí)踐授課模式，其以問(wèn)題為導(dǎo)向，將學(xué)生置于教學(xué)的核心位置，大量數(shù)據(jù)調(diào)查研究顯示PBL 教學(xué)模式能夠有效、充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性以及主觀能動(dòng)性，能夠使學(xué)生在PBL 課堂及課前課后不斷自主學(xué)習(xí)、完善自我，進(jìn)而達(dá)到提升學(xué)習(xí)質(zhì)量與學(xué)習(xí)效果的目的[6]。但PBL 教學(xué)模式也存在一定的局限性，如PBL 教學(xué)模式需要學(xué)生在課前根據(jù)帶教老師提供的臨床實(shí)例以及問(wèn)題收集、整理大量的文獻(xiàn)材料，若有學(xué)生在課前準(zhǔn)備不充分，則會(huì)直接影響整個(gè)學(xué)習(xí)小組的學(xué)習(xí)效果[7]。

3D 打印技術(shù)是根據(jù)客觀的影像數(shù)據(jù)資料打印出的精確立體模型，學(xué)生可通過(guò)3D 模型運(yùn)用掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)推理疾病的癥狀與體征，進(jìn)而提出相應(yīng)的治療措施，目前國(guó)內(nèi)外大量學(xué)者將3D 打印技術(shù)應(yīng)用于各類重要臟器疾病的臨床診斷、治療以及臨床教學(xué)中[8-9]。 將影像學(xué)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楣こ虣C(jī)械識(shí)別的數(shù)據(jù)達(dá)到真實(shí)比例的3D模型，其不僅可通過(guò)建立精確的器官3D 模型為臨床診斷與治療提供了客觀依據(jù)，同時(shí)在臨床教學(xué)中應(yīng)用3D打印模型能夠使醫(yī)學(xué)生從主觀想象轉(zhuǎn)變?yōu)榭陀^事物，對(duì)提升教學(xué)效果以及教學(xué)滿意度均具有重要意義[10]。 有研究顯示，將3D 打印模型應(yīng)用于骨科臨床教學(xué)中可顯著提升學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的熱情，能夠極大程度上調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與創(chuàng)造性[11]。 在心內(nèi)科臨床教學(xué)中應(yīng)用心臟3D 打印技術(shù)，醫(yī)學(xué)生可結(jié)合影像資料以及心臟3D 打印模型，在理解病情方面更為容易，能夠更為客觀地制訂相應(yīng)的治療方式[12-13]。 并且心內(nèi)科諸多疾病涉及心臟及周圍血管的病理改變，傳統(tǒng)教學(xué)模式一般無(wú)具體的標(biāo)本教學(xué)，僅通過(guò)圖片學(xué)習(xí)需要學(xué)生具有強(qiáng)大的空間想象能力，而大部分學(xué)生是無(wú)法理解三維空間變化的情況，這便導(dǎo)致其對(duì)疾病的理解與掌握較為困難[14-15]。

該研究結(jié)果中，觀察組學(xué)生對(duì)教學(xué)各維度滿意度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明心臟3D 打印技術(shù)結(jié)合案例教學(xué)法應(yīng)用于心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教中，其作為一種虛擬仿真技術(shù)與臨床實(shí)習(xí)帶教有機(jī)結(jié)合的教學(xué)方式，基于計(jì)算機(jī)工程技術(shù)能夠更為符合現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，能夠?yàn)閹Ы汤蠋熖峁└鼮槔硐氲慕虒W(xué)環(huán)境，通過(guò)3D 打印技術(shù)以及案例教學(xué)法可使學(xué)生在接觸臨床前實(shí)現(xiàn)病歷真實(shí)化、可視化以及具體化，將憑空想象的病理改變轉(zhuǎn)變?yōu)檎鎸?shí)存在的直觀實(shí)物，由抽象化到具體化，由虛擬化到體驗(yàn)化，顯著提升心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教效果與帶教質(zhì)量，而基于心臟3D 打印模型的PBL 教學(xué)模式能夠進(jìn)一步提升學(xué)生理論知識(shí)與實(shí)踐技能，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性與主觀能動(dòng)性，并對(duì)改善學(xué)生對(duì)帶教滿意度具有積極作用[16-18]。 而通過(guò)進(jìn)一步分析可知，基于3D 模型的PBL 教學(xué)法可彌補(bǔ)常規(guī)PBL 教學(xué)的局限性與缺點(diǎn)，學(xué)生可通過(guò)對(duì)心臟3D 模型的細(xì)致觀察將二維、 三維影像資料具體化，更利于學(xué)生理解、記憶心血管疾病的病理生理過(guò)程，同時(shí)心臟3D 模型作為一種新興教具，其更容易激發(fā)學(xué)生對(duì)心內(nèi)科理論知識(shí)與實(shí)踐技能的學(xué)習(xí)積極性，而該研究結(jié)果也間接表明，通過(guò)3D 打印模型將解剖學(xué)知識(shí)與影像資料相融合，將其匯入臨床帶教中，對(duì)學(xué)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)具有良好的作用。

綜上所述，在心內(nèi)科臨床帶教中引入基于心臟3D打印模型的PBL 教學(xué)模式可顯著提升醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)效果，能夠充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、提高心內(nèi)科教學(xué)效果，同時(shí)還有利于帶教老師教學(xué)水平的提升，具有應(yīng)用及推廣價(jià)值。