蘇梓涵，毛慧萍，張澤玥，王聯(lián)國(guó)，徐 煒，馬 欣

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院黨委·院長(zhǎng)辦公室，陜西西安 710061)

2020年新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)疫情期間，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱西安交大一附院)作為陜西省第二梯隊(duì)定點(diǎn)收治醫(yī)院，累計(jì)收治患者15人，危重癥患者4人，其中包含陜西省已確診病情最重患者和陜西省年齡最大的患者，收治疑似患者93人。西安交大一附院勇于擔(dān)當(dāng)，科學(xué)施策，在做好患者救治的同時(shí)，注重院內(nèi)控感，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員零感染(包括援武漢醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員158人)。

基于新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染的突發(fā)性，目前尚未有特異性治療手段，仍采取“預(yù)防為主”的防控原則。按照醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)管理的優(yōu)先次序，在強(qiáng)化個(gè)人合理防護(hù)措施的同時(shí)，做好具有更高職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)管理效力的工程控制、管理控制與行為控制,同時(shí)合理防護(hù),避免防護(hù)不足或過(guò)度防護(hù)[1]。就新冠病毒的防控而言,尤其應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防以及基于傳播途徑的飛沫隔離預(yù)防措施、接觸傳播隔離預(yù)防措施,以及進(jìn)行氣道內(nèi)可產(chǎn)生氣溶膠操作時(shí)實(shí)施的有限空氣傳播隔離預(yù)防措施[2]。

1 構(gòu)建“四個(gè)三”院感防控方案——風(fēng)險(xiǎn)控制之工程控制

1.1 污染區(qū)、過(guò)渡區(qū)、清潔區(qū)三區(qū)并行“三區(qū)”是按照不同區(qū)域的清潔要求將院內(nèi)診療區(qū)域劃分，各個(gè)區(qū)域之間相對(duì)獨(dú)立。選取滿足控感要求的獨(dú)棟建筑作為污染區(qū)，用于收治確診COVID-19患者；鑒于新冠病毒的反復(fù)性和檢測(cè)結(jié)果的不確定性，保留單獨(dú)區(qū)域作為過(guò)渡區(qū)，一方面用于入院前篩查，對(duì)于有疫區(qū)接觸史且肺部感染的COVID-19高度疑似患者收治留觀，另一方面用于治愈滿足出院要求但仍需繼續(xù)留院觀察以避免復(fù)陽(yáng)的患者；其余區(qū)域作為清潔區(qū)，供醫(yī)院其他醫(yī)療活動(dòng)工作正常進(jìn)行。

與“三區(qū)”劃分相配套，分別設(shè)置不同通道用于普通患者就診、COVID-19患者就診及醫(yī)師工作，堅(jiān)持不交叉、不逆行、不感染的分流原則，安全高效地完成診療活動(dòng)。

三區(qū)的設(shè)置主要通過(guò)設(shè)置物理屏障，提醒醫(yī)務(wù)人員及患者，在特定的醫(yī)療區(qū)域內(nèi)從事診療救治和被救治活動(dòng)，分區(qū)設(shè)置最大程度地節(jié)約了成本，避免人員交叉，是醫(yī)院其他工作的基礎(chǔ)和保障[3]。

1.2 綠碼、黃碼、紅碼三碼入院入院篩查是防止醫(yī)師職業(yè)暴露最便捷的方式，基于患者的隱瞞心理，流行病史詢問(wèn)是篩查工作的難點(diǎn)。

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，改變了傳統(tǒng)的僅口頭詢問(wèn)的調(diào)查方式。疫情防控期間，諸多城市紛紛借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，提供“個(gè)人電子識(shí)別碼”平臺(tái)，并以此為登記形式，鼓勵(lì)市民如實(shí)登記，方便出行?！皞€(gè)人識(shí)別碼”是政府統(tǒng)籌交通、民政、公安等多個(gè)行政管理部門共同搭建，二維碼顏色根據(jù)出行軌跡實(shí)時(shí)更新，可信度高，操作便捷。西安交大一附院在此基礎(chǔ)上，引入流行病學(xué)史，開發(fā)設(shè)計(jì)設(shè)置院內(nèi)二維碼作為入院憑證，將入院人員依據(jù)二維碼顏色劃分，既節(jié)省人力登記成本，又具備較強(qiáng)的實(shí)操性，是醫(yī)院進(jìn)行人員篩查的可靠方法(圖1)。

圖1 普通患者就診流程Fig.1 General patient treatment process

1.3 發(fā)熱門診、急診、平診三診分診國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)疫情期間醫(yī)療服務(wù)管理滿足群眾基本就醫(yī)需求的通知》，要求在做好疫情防控工作的同時(shí)，保障患者正常就醫(yī)需求。在不停診的同時(shí)做好疫情防控，這無(wú)疑增加了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，也對(duì)醫(yī)院管理提出了更高的要求[4]。

梳理門診就診流程，將患者合理分流。對(duì)體溫高于37.3 ℃的患者，引導(dǎo)其進(jìn)入發(fā)熱門診，避免COVID-19疑似患者進(jìn)入公共區(qū)域。對(duì)于急危重癥患者，經(jīng)預(yù)檢分診后迅速組織相關(guān)科室救治，從就診路徑和治療空間上設(shè)置物理屏障，科學(xué)防范醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露。

1.4 入院關(guān)口、門診入口、診室三關(guān)嚴(yán)查篩查體系的建立和完善在COVID-19防治中至關(guān)重要，三關(guān)嚴(yán)查是防范醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的重要措施。

第一關(guān)口為入院關(guān)口，所有患者須出示二維碼并測(cè)完體溫方可進(jìn)入醫(yī)院，根據(jù)二維碼顏色及體溫，引導(dǎo)患者進(jìn)入不同區(qū)域；第二關(guān)口設(shè)置在門診入口處，在要求所有患者佩戴口罩的同時(shí)，再次排查體溫，逐一確認(rèn)其是否來(lái)自疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，是否與確診患者有密切接觸等信息；第三關(guān)口設(shè)置在診室內(nèi)部，要求就診醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，執(zhí)行“一患者一診室”就診原則，避免人員聚集，如發(fā)現(xiàn)有疫情相關(guān)流行病學(xué)史的患者，積極引導(dǎo)其進(jìn)入發(fā)熱門診并上報(bào)至醫(yī)院感染管理部門。關(guān)口把控是后續(xù)工作的基礎(chǔ)，多次篩查，可以避免疑似患者進(jìn)入救治區(qū)域(圖2)。

圖2 疫情防控期間普通患者入院篩查流程圖Fig.2 Flow chart of general patient admission screening during epidemic prevention and control

2 搭建“智慧醫(yī)療+培訓(xùn)+督導(dǎo)+輪崗”管理模式——風(fēng)險(xiǎn)控制之管理控制和行為控制

2.1 完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院功能，鼓勵(lì)患者線上就醫(yī)智慧醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)、預(yù)約診療等改善醫(yī)療服務(wù)成果，在應(yīng)對(duì)疫情、滿足人民群眾就醫(yī)需求等方面發(fā)揮了積極作用。新冠疫情防控期間，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院健全完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院功能，為發(fā)熱患者開通了免費(fèi)線上咨詢通道，增加“新冠科普專題”；同時(shí)增加了各科室線上視頻問(wèn)診排班。醫(yī)院通過(guò)社會(huì)媒體增加“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”宣傳力度，科學(xué)引導(dǎo)患者線上就醫(yī)，避免人員在醫(yī)院內(nèi)部聚集，消除交叉感染的隱患。

借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)診療方式，不僅是診療模式、診療理念的革新，也是疫情期間對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防范。通過(guò)視頻問(wèn)診的方式，將COVID-19疑似患者與醫(yī)務(wù)人員物理隔離，降低醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)；網(wǎng)上開具處方，送藥上門，又滿足了患者的就醫(yī)需求。在為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，確保了醫(yī)療安全。

2.2 院級(jí)培訓(xùn)帶動(dòng)科室培訓(xùn)，線上培訓(xùn)聯(lián)動(dòng)線下培訓(xùn)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行分類分層培訓(xùn)，選擇高危科室人員及其他科室骨干人員進(jìn)行首批培訓(xùn)，錄制視頻，下發(fā)全院。要求各科室自行組織培訓(xùn)，通過(guò)院級(jí)培訓(xùn)帶動(dòng)科室培訓(xùn)，通過(guò)線下培訓(xùn)引導(dǎo)線上培訓(xùn)，要求醫(yī)院所有人員，無(wú)論是否到崗，必須全部熟知防護(hù)準(zhǔn)則，明晰患者收治流程，掌握各個(gè)區(qū)域防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，提高全院各類人員特別是重點(diǎn)崗位人員的自我防護(hù)意識(shí)，落實(shí)防控措施[5]。同時(shí)，制定院內(nèi)規(guī)范性文件，按照一把手負(fù)責(zé)制，要求每個(gè)科室設(shè)立培訓(xùn)小組，由科室主任或黨支部書記擔(dān)任組長(zhǎng)，制訂科室培訓(xùn)計(jì)劃，確保培訓(xùn)工作的常態(tài)化和時(shí)效性。將理論培訓(xùn)與實(shí)操培訓(xùn)相結(jié)合，全員覆蓋，強(qiáng)化考核，做到人人過(guò)關(guān)。

疫情防控中，醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)意識(shí)和防護(hù)能力對(duì)職業(yè)暴露影響較大，樹立防護(hù)意識(shí)、提升防護(hù)能力是預(yù)防醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的關(guān)鍵性舉措。

2.3 成立督導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)小組，建立長(zhǎng)效督導(dǎo)機(jī)制細(xì)化督導(dǎo)工作，由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，組織控感專業(yè)人員、醫(yī)務(wù)部管理人員，抽調(diào)經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士長(zhǎng)共同組成督導(dǎo)小組，對(duì)醫(yī)院整體醫(yī)療環(huán)境和診療規(guī)范不間斷巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，以通報(bào)的形式發(fā)放全院，擴(kuò)大督導(dǎo)輻射范圍，實(shí)現(xiàn)督導(dǎo)結(jié)果落實(shí)落地。

督導(dǎo)內(nèi)容包含醫(yī)務(wù)人員防護(hù)規(guī)范、各個(gè)科室的就診流程、病區(qū)管理、醫(yī)療區(qū)域內(nèi)消毒等多個(gè)方面。針對(duì)重點(diǎn)人員、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)加大督查力度，尤其是針對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的敏感環(huán)節(jié)及區(qū)域，如診療區(qū)域人員出入管理制度、檢驗(yàn)標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)、餐車及洗滌用物運(yùn)送路線等，應(yīng)實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，現(xiàn)場(chǎng)檢查。針對(duì)防控不到位的情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)防控關(guān)口有效前移。嚴(yán)格落實(shí)“一日一報(bào)”制度，對(duì)于當(dāng)天發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)上報(bào)醫(yī)院疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，立行立改。

2.4 科學(xué)合理排班，梯次上崗，堅(jiān)持勞逸結(jié)合工作方法醫(yī)務(wù)人員是抗擊疫情的中堅(jiān)力量，科學(xué)的排班方式、勞逸結(jié)合的工作方法，能夠維系科室內(nèi)和諧的醫(yī)護(hù)關(guān)系，最大效度地保證醫(yī)務(wù)人員心理健康，也能夠使其身體避免處于過(guò)度勞累的緊張狀態(tài)，保持自身免疫力，防止職業(yè)暴露[6]。

由科室主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，制訂科室排班表，堅(jiān)持“三班輪崗”的排班方法，一班在崗、一班待崗、一班休息。待崗人員需了解院內(nèi)所有患者情況，遇到突發(fā)情況隨時(shí)到崗，休息班次人員調(diào)整身體狀態(tài)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)梳理最新防疫知識(shí)。每班次內(nèi)，均有高級(jí)職稱的專業(yè)醫(yī)師護(hù)士帶隊(duì)，對(duì)危重癥患者及多學(xué)科交叉患者的病情進(jìn)行把控，檢查督導(dǎo)科室內(nèi)成員做好防護(hù)，保證醫(yī)療安全。

3 創(chuàng)建“多因素考量防護(hù)物資分配模式”——風(fēng)險(xiǎn)管理之個(gè)人防護(hù)

3.1 根據(jù)區(qū)域梯度差，確立差異化防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)適度防護(hù)、科學(xué)防護(hù)是預(yù)防醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的最后途徑。醫(yī)院根據(jù)清潔程度劃分為過(guò)渡區(qū)、污染區(qū)、清潔區(qū)，西安交大一附院參照國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎防控方案》《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎流行期間個(gè)人防護(hù)指南》(下簡(jiǎn)稱《個(gè)人防護(hù)指南》)，并根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定實(shí)時(shí)更新[7]。

《個(gè)人防護(hù)指南》將可能接觸病源受到感染的人群，按照工作內(nèi)容和工作區(qū)域分為17類，分別為預(yù)檢分診人員、陪檢人員、發(fā)熱門診人員、隔離/留觀病區(qū)人員、醫(yī)學(xué)觀察場(chǎng)所人員、影像科人員、兒科門診人員、急診科人員、檢驗(yàn)科人員、普通病房人員、工勤人員、保潔人員、確診(疑似)病例轉(zhuǎn)運(yùn)人員、新冠確診(疑似)標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)人員、尸體處理人員、其他科室從事呼吸道標(biāo)本采集、吸痰、氣管插管等可能產(chǎn)生氣溶膠操作的人員。按照接觸患者的頻次和時(shí)間，規(guī)定其在崗期間需要佩戴的防護(hù)用品，對(duì)于每類人員施行差異化物質(zhì)供給，做到物資的有效供給[8]。

3.2 根據(jù)物資存量，實(shí)時(shí)確認(rèn)發(fā)放數(shù)量疫情發(fā)生以來(lái)，在防疫物資方面，西安交大一附院開源節(jié)流，對(duì)外積極爭(zhēng)取政府及社會(huì)資源，依托西安交通大學(xué)平臺(tái)，動(dòng)員全校、海內(nèi)外校友等多方力量，以購(gòu)買或者捐贈(zèng)等途徑加強(qiáng)疫情防控物資、消殺物品和藥品的儲(chǔ)備；對(duì)內(nèi)嚴(yán)格管控，全力保障防疫一線重點(diǎn)部門。對(duì)于非一線科室，通過(guò)OA報(bào)送每日物資需求，做到全院統(tǒng)一管理調(diào)配。對(duì)于科室防護(hù)用品的發(fā)放數(shù)量，由醫(yī)院指定的科室負(fù)責(zé)防護(hù)用品的協(xié)調(diào)采購(gòu)、捐贈(zèng)受理和分發(fā)，依據(jù)醫(yī)院防護(hù)用品存量動(dòng)態(tài)調(diào)整發(fā)放數(shù)量，堅(jiān)持科室每天報(bào)送，每天審核，做到物盡其用。

3.3 根據(jù)工作內(nèi)容，及時(shí)更新發(fā)放種類醫(yī)院根據(jù)防控進(jìn)展，逐步開放其他診室，推進(jìn)開展日常診療工作?；颊叩脑黾訒?huì)加重入院篩查難度，從而使得醫(yī)師職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)劇增。

疫情初期，醫(yī)院僅開放發(fā)熱門診和急診，其他科室依據(jù)社會(huì)需求量和職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)有序開診。其中，部分科室職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)大，如口腔科患者難以佩戴口罩就診、內(nèi)鏡插管中會(huì)遇到體液噴濺等。針對(duì)不同的工作內(nèi)容，應(yīng)及時(shí)更新防護(hù)物品發(fā)放類別，按需供應(yīng)，對(duì)于可能遇到液體噴濺的操作人員，應(yīng)發(fā)放防護(hù)面屏、防護(hù)手套等用品。

4 小 結(jié)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感的核心是防范醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，包括細(xì)化醫(yī)院管理制度，梳理患者救治路徑，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。第一，通過(guò)調(diào)整空間布局和優(yōu)化流程，縮短醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露時(shí)間，控制污染區(qū)范圍，明確疑似患者就診路徑，避免醫(yī)務(wù)人員與疑似患者的交叉，通過(guò)物理屏障來(lái)保護(hù)醫(yī)務(wù)人員安全。第二，完善醫(yī)院管理制度，將搭建“培訓(xùn)+督導(dǎo)+輪崗”管理模式，做到崗前培訓(xùn)，提升自身防護(hù)技能，工作由專人負(fù)責(zé)督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立行立改，由點(diǎn)及面，以點(diǎn)帶面，提高全員防護(hù)水平，同時(shí)，勞逸結(jié)合，保證身體免疫力。第三，合理發(fā)放防護(hù)物資，綜合考慮操作空間污染程度，防護(hù)物資每日存量、醫(yī)院各科室的工作內(nèi)容，動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)調(diào)整發(fā)放數(shù)量。