司薇杭，朱春暉，李 昂，劉 瑾，雷 冰，谷冬華，李冬玲，孫俊毅

(1. 陜西省顱頜面精準醫(yī)學研究重點實驗室，陜西省牙頜疾病臨床醫(yī)學研究中心，西安交通大學口腔醫(yī)院牙周病科，陜西西安 710004；2. 西安交通大學醫(yī)學部基礎醫(yī)學院藥理學系，陜西西安 710061)

慢性牙周炎的首要治療目標是徹底清除菌斑、牙石等病原刺激物，進而消除牙齦的炎癥，使牙周袋變淺，改善牙周附著水平。通過齦上潔治術、齦下刮治術和根面平整術(subgingival scaling and root planning, SRP)可去除菌斑、牙石及感染牙骨質，這是目前控制牙周炎癥最主要的方法。由于刮治器械難以到達重度慢性牙周炎造成的深牙周袋、后牙根分叉區(qū)等部位，并且牙周袋內壁上皮及入侵的牙周致病菌通過刮治器械也難以被清除，因而臨床上通常使用藥物輔助治療，但藥物長期使用易產生副作用和耐藥性，而且一些特殊患者如孕婦、肝臟功能異常者等均不宜用藥。因此，需要一種能夠彌補傳統(tǒng)牙周治療不足，且提高療效的方法以控制牙周感染。

Nd:YAG激光作為一種新的輔助治療慢性牙周炎的方法，通過光導纖維傳輸激光，照射牙周袋內壁，殺滅牙周致病菌并凝固及氣化牙周袋上皮襯里及部分炎癥浸潤的病理性肉芽組織[1-3]，同時可以去除根面玷污層[4]，減輕牙周炎癥，促進牙周組織愈合，能夠彌補傳統(tǒng)牙周基礎治療中的不足。但是與傳統(tǒng)非手術牙周治療相比是否治療效果更好，目前并無明確定論。有學者認為，Nd:YAG激光輔助治療牙周炎并未顯示更明顯的優(yōu)勢[5-6]；也有一些學者認為，Nd:YAG激光輔助SRP的效果優(yōu)于單純SRP[7-9]。因此，本研究應用Nd:YAG激光輔助SRP治療重度慢性牙周炎，通過牙周臨床指標的改變情況來評估其臨床療效及使用時機。

1 材料與方法

1.1 研究對象收集2018年2月-12月間就診于西安交通大學口腔醫(yī)院牙周病科門診的來自陜西省各地區(qū)的重度慢性牙周炎患者45例，男性21例，女性24例，年齡20～65歲，平均年齡(44.07±11.56)歲。

患者納入標準：臨床診斷為重度慢性牙周炎(診斷依據(jù)參照《牙周病學》人民衛(wèi)生出版社第4版1999年牙周病新分類)；無全身系統(tǒng)性疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病、代謝性疾病等，且女性為非妊娠期、哺乳期；近6個月未使用過抗生素；就診前從未行牙周治療；無吸煙史；經口腔衛(wèi)生指導，菌斑控制良好?；颊咭缽男院谩１狙芯繛榕R床實驗，通過西安交通大學口腔醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批準號xjkq11[2017]No.011)。入組患者均知情同意。

患牙納入標準：分布在口內4個不同象限，每個象限至少1顆牙齒(不包括第三磨牙、多生牙或過小牙)；至少1個位點牙周探診深度(PD)5～8 mm，附著喪失(AL)≥5 mm，探診出血(BOP)(+)，X線片顯示牙槽骨吸收超過根長1/2；松動度小于Ⅱ度；牙齦無增生；無根面齲；無牙周-牙髓聯(lián)合病變；無錯位、扭轉。

1.2 牙周治療及實驗分組患者首先進行全口齦上潔治術，術后1周使用Florida電子探針進行牙周檢查，對符合納入標準的患牙牙周袋按照不同分組進行治療；對不符合納入標準，但PD>3 mm的牙周袋同期進行SRP。

將符合納入標準的患者按照接診順序1～3依序隨機分配到3組。SRP組行超聲波及手工齦下刮治術和根面平整術；SRP+L組先進行超聲波及手工齦下刮治術和根面平整術，再進行Nd:YAG激光牙周袋內消毒；L+SRP組先進行Nd:YAG激光牙周袋內消毒，再進行超聲波及手工齦下刮治術和根面平整術。

SRP治療流程：30 mL/L過氧化氫溶液含漱1 min，將磁伸縮式超聲波潔牙機(Dentsply公司，美國，GEN-130B)調至中低功率，使用細線形工作頭與牙根面平行，從冠方至根方水平向有重疊地迂回移動，進行超聲齦下刮治術；然后使用Gracey刮治器(Hu-Friedy公司,美國)進行齦下刮治術和根面平整術，30 mL/L過氧化氫溶液沖洗牙周袋，袋內置10 mL/L碘甘油。

Nd:YAG激光牙周袋內消毒治療流程：將激光治療儀(Fotona公司，德國，M021-5AF/1)參數(shù)設置為脈沖Nd:YAG激光，脈寬MSP，功率1.5 W，頻率15 Hz，使用直徑300 μm光纖，將工作頭伸至牙周袋底，朝向牙周袋軟組織壁，啟動激光，呈“Z”字型提拉方式由袋底向齦緣照射，然后朝向根面壁由齦緣向袋底照射，設置時間10 s，重復3次，每個位點照射時間30 s。根據(jù)分組，激光治療分別在SRP前或SRP后進行。

每位受試者均由同一位臨床操作經驗豐富的牙周專業(yè)醫(yī)師完成。每位患者的納入牙分布在口內4個不同象限，SRP組279顆牙，SRP+L組290顆牙，L+SRP組254顆牙，選擇PD 5～8 mm，AL≥5 mm，BOP陽性的位點共1 476個(每組492個位點)。

1.3 臨床評估入組病例治療前和治療后8周時，由同一名經驗豐富的牙周專業(yè)醫(yī)師使用Florida電子探針(Florida Probe公司，美國)進行牙周檢查，探查每顆牙的6個位點(頰側近中、中央、遠中及舌側近中、中央、遠中)，并記錄臨床牙周指標：BOP、PD、AL。AL根據(jù)PD和齦緣到釉牙骨質界的距離計算獲得。BOP記錄陽性或陰性；PD、AL記錄數(shù)值，單位為毫米(mm)。

2 結 果

2.1 患者資料情況所有患者均按計劃完成治療和臨床指標檢測。男性21例，女性24例。SRP組男性8例，女性7例；SRP+L組男性6例，女性9例，L+SRP組男性7例，女性8例，3組性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。SRP組平均年齡(45.80±11.85)歲，SRP+L組平均年齡(39.81±10.39)歲，L+SRP組平均年齡(46.47±11.68)歲,3組年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究3組共納入823顆患牙，1 476個位點，PD=5 mm的位點922個，PD=6 mm的位點375個，PD=7 mm的位點173個，PD=8 mm位點5個，每組492個位點，3組基線時PD、AL的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 臨床檢測結果治療后8周，3組患牙的牙齦紅腫均有減輕，出現(xiàn)不同程度的牙齦退縮，3組的BOP陽性率、PD均較基線時改善(P<0.05)。

3組BOP陽性率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且SRP+L組和L+SRP組較SRP組減少明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，SRP+L組和L+SRP組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組PD差值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，SRP+L組較SRP組和L+SRP組PD改善明顯(P<0.05，表1)。

表1 3組在基線及治療后8周BOP陽性率和PD的比較Tab.1 Comparison of BOP positive percentage and PD at baseline and 8 weeks after treatment in the three groups

基線時PD=5 mm、PD=6 mm、PD=7 mm和治療后8周的PD進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2～表4)。對于治療前PD=5 mm、PD=6 mm的位點，治療后8周，3組PD差值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對于治療前PD=7 mm的位點，治療后8周，3組PD差值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，SRP+L組較SRP組和L+SRP組明顯減少(P<0.05)。

表2 3組在基線PD=5 mm及治療后8周的PD比較Tab.2 Comparison of PD=5 mm indexes at baseline and 8 weeks after treatment in the three groups (mm)

表3 3組在基線PD=6 mm及治療后8周的PD比較Tab.3 Comparison of PD=6 mm indexes at baseline and 8 weeks after treatment in the three groups (mm)

表4 3組在基線PD=7 mm及治療后8周的PD比較Tab.4 Comparison of PD=7 mm indexes at baseline and 8 weeks after treatment in the three groups (mm)

治療后8周，3組AL值均較基線時改善(P<0.05)。AL差值組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，SRP組較SRP+L組和L+SRP組改善明顯(P<0.05，表5)。

表5 3組在基線及治療后8周AL的比較Tab.5 Comparison of AL indexes at baseline and 8 weeks after treatment in the three groups (mm)

3 討 論

本研究中，Nd:YAG激光輔助SRP治療重度慢性牙周炎的結果顯示，在治療后8周時，3組的BOP、PD、AL較基線變化明顯，牙齦出血減輕，牙周袋變淺，并改善了牙周附著，說明單純SRP及激光輔助SRP均可有效治療。SRP+L組和L+SRP組的BOP陽性率較SRP組明顯降低(P<0.05)，SRP+L組的PD差值較SRP組和L+SRP組明顯改善(P<0.05)，說明Nd:YAG激光輔助SRP能夠更有效改善牙周的炎癥狀況。有學者發(fā)現(xiàn)，Nd:YAG激光能清除牙周袋內及牙齦上皮附著的細菌，并且不會造成結締組織損傷和微血管破裂，對組織損傷更小[10]。也有學者通過組織學和掃描電子顯微鏡觀察Nd:YAG激光照射牙周袋，發(fā)現(xiàn)PD≥4 mm的標本中炎癥部位上皮完全被切除，無炎癥部位上皮保留[11]。因此，對于刮治器無法清除的炎性袋內壁上皮及附著的細菌，Nd:YAG激光可以安全有效地殺菌，最大程度去除炎性感染物，控制牙周炎癥。

國內外學者對Nd:YAG激光聯(lián)合SRP治療慢性牙周炎的效果進行了分析，結果顯示，Nd:YAG激光聯(lián)合SRP能更有效改善牙齦出血情況，使牙周袋變淺，但并不能更有助于形成新的牙周附著，改善AL[12-13]。本研究結果顯示，治療后8周，SRP組AL較SRP+L組和L+SRP組明顯改善，也提示Nd:YAG激光輔助SRP對改善附著喪失未顯示出優(yōu)勢。分析其原因，有體外研究顯示激光不能有效降解細菌內毒素[14]，而內毒素可抑制牙齦成纖維細胞對根面的附著。也有研究顯示，Nd:YAG激光設置高于照射時間為20 s、輸出功率為1.5 W可對牙周膜成纖維細胞造成損害[15]。有關Nd:YAG激光輔助治療慢性牙周炎的文獻，對激光的設置并無統(tǒng)一的參數(shù)。其中一些研究在進行Nd:YAG激光治療時照射時間和輸出功率超過了上述設置，結果顯示未獲得更好的療效[6，16]。本研究中Nd:YAG激光照射時間30 s，功率1.5 W，較長時間的照射可能損傷了牙周膜成纖維細胞，影響了牙周組織再生，提示在臨床操作時，可將照射時間縮短為20 s，以減少熱效應的損傷。

本研究中SRP+L組和L+SRP組在治療后8周臨床指標PD、AL均有改善，且SRP+L組較L+SRP組明顯改善(P<0.05)，顯示出更好的治療效果。但有關Nd:YAG激光干預在牙周基礎治療前或治療后的文獻報道并無定論。有臨床研究認為，Nd:YAG激光和SRP治療先后對臨床治療效果影響不大[15]；另有研究認為，先使用Nd:YAG激光，能量可被牙根面的菌斑、牙石吸收，減少對根面結構的損害，根面形態(tài)呈均勻的顆粒狀結構，可能有利于形成新附著[17]；也有研究認為，SRP后牙根表面存在較多玷污層，Nd:YAG激光照射后，可有效去除根面殘留的玷污層[18]，以利于形成新附著。由此可見，Nd:YAG激光和SRP治療的先后順序各有優(yōu)勢，仍需要更多相關的研究進一步驗證，為臨床治療提供依據(jù)。

本研究中治療前PD=5 mm、PD=6 mm的位點，治療后8周3組的PD減少差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療前PD=7 mm的位點，治療后8周SRP+L組PD的減少較SRP組和L+SRP組明顯(P<0.05)，說明較深的牙周袋SRP后Nd:YAG激光照射治療效果更好。國內外學者使用不同類型激光輔助SRP進行牙周治療，對于PD≥7 mm位點的牙周袋，治療效果也較傳統(tǒng)牙周治療更明顯[19-20]。在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，經過SRP后深牙周袋以及根分叉區(qū)的牙根面仍然可能殘留齦下牙石，使用Nd:YAG激光能夠起到殺菌消炎的作用但并不能進一步將其去除。一些學者聯(lián)合使用Nd:YAG激光和Er:YAG激光進行牙周炎的治療，因Er:YAG激光的水吸收特性，可以在沒有熱損傷的情況下去除根面細小牙石，治療后可使探診深度減少、臨床附著水平增加[21-23]，顯示出更好的臨床效果。因此，今后可將Nd:YAG激光和Er:YAG激光聯(lián)合使用輔助治療慢性牙周炎，進行相關臨床觀察和研究。

綜上所述，Nd:YAG激光輔助SRP治療重度慢性牙周炎對改善BOP和PD顯示出優(yōu)勢，尤其SRP后進行Nd:YAG激光治療對于深牙周袋PD的改善更明顯，但不能更好地改善AL。